脑出血的临床表现及治疗

脑出血的临床表现及治疗病史患者，82岁女性主诉：头痛、头晕、肢体无力2天，加重9小时现病史：入院前2天无明显诱因出现头痛、头晕，伴肢体无力，未引起重视，亦未行任何诊治。入院前9小时上症加重，头晕明显，站立不稳跌倒至肩部着地，伴右侧肢体偏瘫、言语不清、小便失禁，为进一步诊治遂来我院，急诊查CT提示：1.左侧基底节区脑出血（量约11ml）破入脑室2.双侧基底节区多发小动脉闭塞性梗塞灶3.双侧侧脑室旁及半卵窝中心脑白质脱髓鞘4.脑动脉硬化性改变5.右侧肱骨大结节裂纹骨折可能。以“脑室出血”收住。入院查体：T36.3℃

P100次/分

R24次/分

BP160/92mmHg；神清，精神差，口唇发绀。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，双侧巴宾斯基征阳性。辅助检查心电图示：窦性心律97次/分，心电轴左偏，可疑心电图：PtfV-1增大。颈部血管彩超：双侧颈总动脉内中膜增厚伴双侧斑块形成心脏彩超：室间隔略增厚，心包少量积液，左室收缩功能正常，左室舒张功能减低（EF56%、FS28%），肺动脉压正常，三尖瓣返流（轻度）腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常血常规：WBC11.53*10^9/L，NEUT84.5%，LYMP9.6%。CRP20.8mg/L，SSA93.4mg/L生化：AST41.5U/L，TBIL32.9μmol/L，IBIL24.3μmol/L，尿素8.73mmol/L，胱抑素C1.39mg/L，随机血糖6.8mmol/L，HBDH205U/L，CK1188U/L。心梗三联：肌钙蛋白I0.17ng/ml，肌红蛋白469ng/ml，肌酸激酶同工酶7ng/ml凝血功能：FIB4.44g/L，D-Dimer2.02mg/LNT-proBNP386pg/ml诊断治疗入院诊断：1、脑室出血2、基底节脑梗死3、颈总动脉斑块4、心包积液5、心肌酶谱异常6、肱骨骨折治疗：给予“氨甲环酸注射液”静滴止血，“地塞米松、呋塞米”静推、“甘露醇注射液”静滴减轻脑水肿、降低颅压，“奥美拉唑钠”静滴预防应急性溃疡等治疗；头颅CT4月3日4月7日经内科保守治疗，复查头颅CT示基底节区出血较前吸收，再无新发出血病灶脑出血表现是指原发性非外伤性脑实质内出血

好发于50－70岁的中老年人高血压合并小动脉粥样硬化：最常见(约60%)，颅内动脉瘤或脑动静脉畸形破裂（约30%）约80%发生于大脑半球，以基底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑高致死率和高致残率死亡的主要原因：脑水肿

颅内压增高

脑疝形成高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤发病机制脑出血部位A:皮层出血B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位C:基底动脉环出血D:脑干出血，常来不及抢救，死亡率高E:小脑出血，需及时手术，否则危及生命脑血液循环脑部的血液供应极为丰富，主要来自两侧的颈动脉和椎-基底动脉系统颈动脉系统主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5部分的血液椎-基底动脉系统主要通过两侧的椎动脉、基底动脉、小脑上动脉、小脑前下及后下动脉和大脑后动脉供应大脑半球后2/5部分、脑干和小脑的血液两侧大脑前动脉由前交通动脉互相沟通，大脑中动脉和大脑后动脉由后交通动脉互相沟通，在脑底形成脑底动脉环(willis环)脑底动脉环对两侧大脑半球血流供应的调节和平衡及病态时对侧支循环的形成极为重要脑底动脉环临床表现高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征临床表现(一)全脑症状1.意识障碍：轻者躁动不安、意识模糊不清，严重者多在半小时内进入昏迷状态，眼球固定于正中位，面色潮红或苍白，鼾声大作，大汗、尿失禁等。2.头痛与呕吐：神志清或轻度意识障碍者可述头痛，以病灶侧为重；朦胧或浅昏迷者可见病人用健侧手触摸病灶侧头部，病灶侧颞部有明显叩击痛，亦可见向病灶侧强迫性头位。呕吐多见，多为喷射性，呕吐物为胃内容物，多数为咖啡色，恶心也相当多见。3.去大脑性强直与抽搐：如出血量大，破入脑室和影响脑干上部功能时，可出现阵发性去皮质性强直发作(两上肢屈曲，两下肢伸直性，持续几秒钟或几分钟不等)或去脑强直性发作(四肢伸直性强直)。少数病人可出现全身性或部分性痉挛性癫痫发作。临床表现4.呼吸与血压：病人一般呼吸较快，病情重者呼吸深而慢，病情恶化时转为快而不规则，或呈潮式呼吸，叹息样呼吸，双吸气等。出血早期血压多突然升高，可达200/120mmHg以上。血压高低不稳和逐渐下降是循环中枢功能衰竭征象。5.体温：出血后即刻出现高热，乃系丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象；若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛张型者，多系合并感染之故(以肺部为主)。始终低热者为出血后的吸收热。桥脑出血和脑室出血均可引起高热。6.瞳孔：早期双侧瞳孔可时大时小，若病灶侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，是小脑幕切迹疝形成的征象；若双侧瞳孔均逐渐散大，对光反应消失，是双侧小脑幕切迹全疝或深昏迷的征象；若两侧瞳孔缩小或呈针尖样，提示桥脑出血。7.脑膜刺激征：见于脑出血已破入脑室或脑蛛网膜下腔时。颈项僵直或强迫头位而Kernig征不明显时，应考虑颅内高压引起枕骨大孔疝可能。临床表现(二)局限性神经症状

与出血的部位、出血量和出血灶的多少有关1.大脑基底节区出血：病灶对侧出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲（三偏征），病理反射阳性。双眼球常偏向病灶侧。主侧大脑半球出血者尚可有失语、失用等症状。2.脑叶性出血：大脑半球皮质下白质内出血。多为病灶对侧单瘫或轻偏瘫，或为局部肢体抽搐和感觉障碍。3.脑室出血：多数昏迷较深，常伴强直性抽搐，可分为继发性和原发性两类。脑室出血本身无局限性神经症状，仅三脑室出血影响丘脑时，可见双眼球向下方凝视，临床诊断较为困难，多依靠头颅CT检查确诊。4.桥脑出血：视出血部位和波及范围而出现相应症状。常见出血侧周围性面瘫和对侧肢体瘫痪。若出血波及两侧时出现双侧周围性面瘫和四肢瘫，少数可呈去大脑性强直。两侧瞳孔可呈针尖样，两眼球向病灶对侧偏视。体温升高。5.小脑出血：一侧或两侧后部疼痛，眩晕，视物不清，恶心呕吐，行走不稳，如无昏迷者可检出眼球震颤共济失调，周围性面瘫，锥体束征以及颈项强直等。如脑干受压可伴有去大脑强直发作。按出血部位分型

壳核出血1、基底节出血

丘脑出血

尾状核出血2、脑叶出血

桥脑出血3、脑干出血

延髓出血

中脑出血4、小脑出血

5、脑室出血不同出血部位CT表现壳核出血（内囊外侧）丘脑出血（内囊内侧型出血）脑干出血中脑出血小脑出血脑室出血鉴别诊断脑梗死：老年人多见，多有动脉粥样硬化的危险因素，可有短暂性脑缺血发作的病史，头痛、恶心、呕吐少见，颅脑CT、MRI有助于鉴别。蛛网膜下腔出血：各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，颅脑CT、MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。外伤性颅内血肿：外伤性颅内血肿，特别是硬膜下血肿：以颅内压增高的症状为主，但多有头部外伤史。与其他昏迷患者鉴别：对于发病突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者，应与引起昏迷的全身性疾病（如中毒）和某些系统性疾病（低血糖、酮症酸中毒）鉴别。应仔细询问病史和认真查体，并进行相关的实验室检查。颅脑CT检查可除外脑出血。并发症1.消化道出血：轻症或早期可出现呃逆，随后呕吐胃内容物；重者可大量呕吐咖啡样液体及柏油样便。多为丘脑下部神经中枢受损，引起胃部血管舒缩机能紊乱，血管扩张，血液缓慢及淤滞而导致消化道粘膜糜烂坏死所致。2.脑-心综合征：发生急性心肌梗死或心肌缺血、冠状动脉供血不足、心律失常等。多与额叶眶面、丘脑下部、中脑网状结构损害，交感神经机能增高及血中儿茶酚胺增多有关。3.呼吸道不畅与肺炎：病人因昏迷、口腔及呼吸道分泌物不能排出，易发生呼吸道通气不畅、缺氧、甚至窒息，也易并发坠积性肺炎等。少数病人可发生神经性肺水肿。辅助检查1.脑脊液检查：颅内压力多数增高，并呈血性，但约25%的局限性脑出血脑脊液外观也可正常。腰穿易导致脑疝形成或使病情加重，故须慎重考虑2.头颅CT检查：可显示出血部位、血肿大小和形状、脑室有无移位受压和积血，以及出血性周围脑组织水肿等3.脑血管造影：可见大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉和侧裂点向外移位，豆纹动脉向下移位4.脑部B超检查：大脑半球出血多量者有中线结构向对侧移位，可用以床边监护血肿发展情况5.脑电图：颅内压增高者可出现弥散性慢波，如为大脑半脑出血，出血侧还可有局灶性慢波灶等变化治疗基本治疗原则包括：脱水降颅压，减轻脑水肿调整血压防止继续出血保护血肿周围脑组织促进神经功能恢复防治并发症治疗(一)急性期1.内科治疗(1)一般治疗：①安静卧床，床头抬高，吸氧，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。②对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。③头部降温，用冰帽或冰袋以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。(2)调整血压：不宜在短时间内把血压降得过快、过多，以免影响脑血循环。160/90mmHg可作为参考的降压目标值：当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压治疗(3)降低颅内压：脑出血后有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，使脑静脉回流受阻，脑动脉阻力增加，脑血流量减少，使脑组织缺血、缺氧继续恶化而导致脑疝形成或脑干功能严重受损。积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。①首选20%甘露醇②也可考虑甘油果糖、呋噻米、白蛋白、高渗盐水(4)注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡：动态检查电解质及血气分析(5)防治并发症：保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎或窒息，必要予以吸痰，注意定时翻身，拍背，如呼吸道分泌物过多影响呼吸时应行气管切开。如有呼吸道感染时，及时使用抗菌药物。防止褥疮和尿路感染。尿潴留者可留置导尿。

脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征（脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等）基底节、脑叶出血，中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）小脑出血，易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并脑积水

血肿破入第四脑室与脑池受压消失脑干受压与急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水(1)手术适应证治疗

外科治疗开颅血肿清除术:中线结构移位与初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术立体定向血肿引流术脑室引流术(脑室出血)(2)常用手术方法治疗治疗(二)恢复期主要目的：