慢性肾脏病的诊治

慢性肾脏病01.CONTENTSCKD定义和发病机制03.第二章CKD临床表现和诊断02.第一章CKD的治疗04.第三章单击此处添加文本具体内容目录05.第四章单击此处添加文本具体内容06.肾脏基本知识单击此处添加文本具体内容2肾脏基本知识肾脏位于

脊柱两侧,腹膜后间隙内肾脏实质分为

皮质和髓质两部分间质区是指肾脏血管和肾小管间的区域，为疏松的结缔组织构成肾脏内部肾小球通过三层滤过膜发挥滤过作用系膜系膜基质系膜细胞远曲小管和集合管重吸收20%的Na+

、Cl-，K+15%的水重吸收约12%的Na+Cl-

不同量的水各种重吸收和排泌示意图近曲小管重吸收约67%Na+

，Cl-，K+

和水85%HCO3-100%葡萄糖、氨基酸和维生素髓袢肾小管具有重吸收和排泌作用分泌：H+分泌：K+、H+和NH3肾脏有排泄、调节和内分泌三大功能内分泌调节排泄排泄机体代谢废物，维持内环境稳定。通过尿生成代谢终产物，机体多余物质随尿排出来完成。肾脏有内分泌功能：激素类活性物质如肾素、缓激肽前列腺素、促红细胞生成素、活性维生素D3肾脏有调节水、电解质、酸碱平衡作用。肾脏对水调节，依赖于抗利尿激素作用。尿液生成和排出与肾脏功能密切相关小结肾小囊膜由毛细血管内皮细胞、基膜、肾小囊脏层上皮细胞组成肾脏有排泄、调节和内分泌三大功能肾单位由肾小管和肾小体组成肾小管有重吸收和排泌作用12343CKD定义和流行病学特征白蛋白尿（AER≥30mg/24小时;ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol])尿沉渣异常肾小管功能紊乱导致的电解质及其它异常组织学检测异常影像学检查结构异常肾移植病史肾脏损伤标志（一个或多个）：GFR＜60ml/min/1.73m2GFR降低：2012KDIGO指南重新修订CKD定义和分期

CKD诊断标准（以上任一表现持续＞3个月）2012KDIGO指南重新修订CKD定义和分期糖尿病高血压肾小球疾病移植未知其它CauseGFR分类(ml/min/1.73m2)蛋白尿分类(ACR,mg/g)修正后的分期（CGA）G1≥90G260-89G3a45-59G3b30-44G415-29G5<15A1<30A230-299A3≥300美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国，挪威的CKD患病率%Lancet2010;375:1296–309慢性肾病，一个全球性的挑战我国肾脏疾病具有高患病率，低就诊率的特点2002年CKD全球患病率11%2009年美国人群CKD患病率11.5%2009年日本20岁以上人群CKD患病率13%中国CKD患病率为10%~13%，病人总数多达1亿多人，而对肾脏病患病的知晓率不过10％，50%患者错过治疗最佳时机。截止2010年12月31日中国登记血透患者221628人。01030504022002年美国肾脏病基金会（NKF）《慢性肾脏疾病进展的检测和防治指南——肾脏病病人生存质量指导（K/DOQI）；中华医学会王海燕教授组织的北京地区慢性肾病流行病学研究结果；2011年南京肾病年会·陈香美我国肾脏疾病具有高患病率，低就诊率的特点我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%;而慢性肾脏病的知晓率仅为12.5%。经济快速发展的农村地区居民成为慢性肾脏病的高发人群，推测与高血压、糖尿病等代谢性疾病的激增及医疗保健欠完善有关。北部和西南地区CKD患病率更高。中国慢性肾脏病患病率的横断面调查PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina：across-sectionalsurvey原发性肾小球肾炎仍是我国CKD主要病因52.3%11.9%6.0%22.6%其他2431例糖尿病肾病1275例原发性肾小球肾炎5609例狼疮性肾炎641例4.8%高血压肾损害513例2.4%囊肿性肾炎513例目前我国CKD病因构成资料主要来自透析登记和肾活检.2011年南京肾病年会·陈香美4CKD的发病机制一、“三高学说”残余肾单位负荷增加高灌注高跨膜压力足突融合、系膜细胞、基质增生毛细血管压力增加、管壁增厚内皮损伤、血小板聚集、血栓形成高滤过肾单位损坏、肾小球硬化二、尿蛋白是肾脏损伤的独立危险因子435肾小管上皮细胞溶酶体破裂补体成分增加，活化补体肾小管上皮细胞

引起炎性浸润

释放炎性因子与T-H蛋白相互反应，阻塞肾小管产生致纤维化因子12蛋白尿和CKD：三、RAAS系统的活化肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是人体内重要的体液调节系统。肾脏富含RAAS成分，AⅡ含量比血液循环中高1000倍。AⅡ可上调多种细胞和生长因子的表达，促进氧化应激，细胞增殖，ECM积聚和组织纤维化。四、肾小管间质损伤肾间质炎症、缺血及大量蛋白尿均可以损伤肾小管间质，可以引起：肾小管高代谢耗氧量增加Na+-H+↑和细胞内Ca2+流量↑肾小管、肾间质损伤

氧自由基↑五、高血压导致CKD恶化及各种并发症血压升高可增加肾小球内毛细血管压力

促进肾小球硬化长期高血压引起的肾血管病变，导致的肾缺血性损伤也可加快肾组织的纤维化进程六、脂质代谢紊乱系膜细胞增殖基质增多系膜细胞单核巨噬细胞

泡沫细胞细胞因子炎症介质氧化脂蛋白肾小球硬化七、饮食中蛋白质负荷在肾功能完全正常的情况下，蛋白质负荷可使肾小球滤过率增加20％—30％。饮食中蛋白质负荷可：①加重肾小球高滤过状态，

促进肾小球硬化；②增加尿蛋白排泄而加重损伤作用慢性肾脏病的进展机制正常

肾脏固有细胞

肾脏间质免疫炎症细胞增殖RAS异常活化凝血纤溶异常活化氧化应激及代谢紊乱肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化血管病变ECM

积聚细胞因子化学因子生长因子粘附分子硬化因子遗传+环境致病因素进展因素终末期肾病早期干预可以使病情逆转后期干预效果很差尿毒清功用与药理研究近似对照通腑降浊降低肌酐、尿素氮水平，改善肾功能降低尿蛋白、微量白蛋白，缓解肾脏病理进展健脾利湿提高血钙、降低血磷，纠正钙磷代谢失常具有突出抗氧应激作用，清除氧自由基可缓解或预防肾病的进一步恶化减轻肾脏病理变化健脾利湿通腑降浊

降低高糖诱发系膜细胞内山梨醇增加，干预早期肾脏增生性病变降低血糖基化产物，清除血液中的AGES，防治糖尿病肾病肾损害活血化瘀红细胞数明显增加，改善肾性贫血改善脂代谢紊乱，延缓肾小球损伤、预防肾小球与间质硬化益肾化湿功用与药理研究近似对照升阳补脾抑制肾小球直径和细胞数的增加，减轻肾脏病变程度益肾化湿能降低尿蛋白降低肌酐、尿素氮利水消肿增加氯化汞致肾功能衰竭大鼠24小时的尿量抑制小鼠耳肿胀，抑制大鼠足跖肿胀程度尿毒清颗粒益肾化湿颗粒010203活血化瘀通腑降浊益肾化湿产品功效降低肌酐、尿素氮水平，改善肾功能改善脂代谢紊乱，延缓肾小球损伤

预防肾小球与间质硬化降低尿蛋白小结CKD的发病特征：

白蛋白尿、

GFR＜60ml/min/1.73m2尿毒清现代药理作用（至少三种）CKD是一种多系统、多机制的发病过程CKD的发病机制的回顾（至少三种）12345CKD临床表现和诊断神经系统：记忆力下降、头痛、四肢发麻、情绪低落消化系统：厌食、恶心、呕吐血液系统：贫血、出血心血管系统：高血压、心功能不全心包炎呼吸系统：过度换气、胸膜炎其它：脂质代谢紊乱、肾性骨病、皮肤病临床表现：各系统的并发症实验室检查血常规血红蛋白＜80g/L,呈正细胞、正色素性贫血白细胞数改变较少，酸中毒和感染时白细胞数可增高血小板偏低或正常，但功能减退血生化检查血浆蛋白降低，白蛋白降低明显血钙偏低，血磷高实验室检查尿液检查尿渗透压和尿比重降低；尿量减少或无尿；尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同；尿沉渣检查可有红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型。实验室检查尿蛋白正常人每天尿中排出的蛋白质一般为40-80毫克，

上限为150毫克，称为生理性蛋白尿。由于量少，常规化验检测为阴性，超过150毫克/日，

即属于异常蛋白尿。蛋白定性蛋白量(g/L)—<0.1±0.1~0.2+0.2~1.0++1.0~2.0+++2.0~4.0++++>4.0蛋白定量蛋白量(g/24h)微量0.15~0.5轻度蛋白尿0.5~1中度蛋白尿1~4重度蛋白尿4粗略供参考的相关性：±~+=0.2~1.0g/24h；+~++=1~2g/24h；+++~++++常大于3g/24h实验室检查肾小球功能检测一、肾小球滤过率（GFR）二、肾小球滤过功能试验内生肌酐清除率（Ccr)血尿素(Urea)、血肌酐(Cr)血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C测定(CystatinC)血尿酸(Uricacid，UA)实验室检查血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）血清肌酐(Scr)主要通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，当肾小球滤过功能下降时，Scr上升。血尿素氮（BUN)为蛋白质代谢终产物，全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收。在肾功能减退早期，肌酐清除率下降而Scr却正常。当GFR下降到正常的50%以上时，Scr才开始迅速上升，因此当Scr明显高于正常时，常表示肾功能已严重损害参考区间Scr：正常男性血肌酐为53～106umol/L，女性为44.2～97.2umol/L。

BUN：BUN3.56－14.28mmol/L实验室检查肾小球滤过率（GFR）单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量，是评价滤过功能最重要的参数。血生化检查单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除(Cx)（ml/min或L/24h）实验室检查影像学检查双侧肾脏对称性缩小肾脏活体组织病理检查目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的“金指标”1.系膜增生性肾炎（包括IgA肾病及非IgA肾病）2.系膜毛细血管性肾炎。3.膜型肾病。4.局灶性节段性肾小球硬化。5.增生硬化性肾小球肾炎。小结CKD主要实验室检查指标有：

尿常规、血生化、肾小球滤过率、肾穿、影像CKD有消化、神经、内分泌、血液

骨髓等多系统合并病症发生126CKD的治疗控制原发病避免或纠正可逆因素延缓CKD进展防治并发征透析准备和适时透析CKD治疗重点

严格控制血压（ACEI/ARB）

控制血糖

降低蛋白尿

保护残存肾功能

饮食及其他（中药，吸附剂等）可控性进展因素高血压蛋白尿低蛋白血症高凝血症糖尿病血脂异常肥胖妊娠高蛋白饮食吸烟不良的生活习惯尿毒症毒素细胞增殖炎细胞浸润其他因素HsuSI,etal.KidneyInt.2000;57:1818–35.DonadioJV,etal.NephrolDialTransplant.2002;17:1197–203.RautaV,etal.ClinNephrol.2002;58:85–94.BonnetF,etal.AmJKidneyDis2001;37:720–27.CKD的发展模式及管理并发症正常增加危险损伤GFR↓肾衰竭EOL

死亡筛查CKD危险因素控制CKD危险因素

筛查CKD诊断与治疗

治疗合并症

延缓进展估计进展

治疗并发症

准备替代治疗透析或移植

替代治疗延缓CKD进展的主要措施01020304尽早发现和治疗

肾脏疾病肾脏疾病

（各种原发性、继发性肾病）的早期诊断与治疗避免或去除加重肾功能损伤的各种危险因素

避免应用肾毒性药物低蛋白饮食

给予必需氨基酸或酮酸05改变生活方式

戒烟、酒，适当体育活动一般治疗延缓CKD进展的主要措施对症治疗CKD透析前合并症的防治并发症治疗

心血管并发症的防治

保持良好营养状况，防治营养不良

给予促红细胞生成素纠正贫血高磷血症、合理应用活性维生素D3，抑制继发性甲状旁腺功能亢进，防治肾性骨病

中医中药治疗多途径延缓CKD进展的主要措施对症治疗延缓早期肾衰竭的进展（激素、免疫抑制剂)免疫炎症

细胞增殖ACEI/ARB延缓肾脏损害进展，减少蛋白尿RAS异常活化控制高血压、减少蛋白尿抗凝与改善微循环凝血纤溶异常活化吸附剂治疗（如氧化淀粉）毒素肠道清除治疗（如灌肠、

结肠透析）减轻或控制尿毒症症状（如利尿剂）代谢紊乱纠正代谢性酸中毒维持水、电解质平衡纠正高脂血症，改善脂质代谢异常替代治疗透析治疗腹膜透析血液透析肾移植心血管病并发症的治疗降压药物选择原则对肾脏毒副作用小对左心室肥大有恢复或抑制作用对肾功能恶化有延缓作用靶目标130/80-85mmHg（尿蛋白<1g/d)125/75mmHg(尿蛋白>1g/d)药物限制钠水摄入利尿剂ACEI/ARB钙通道阻滞剂高血压的治疗蛋白尿的治疗肾小球肾小球囊入球小动脉