甲状腺结节穿刺活检

甲状腺结节细针穿刺活检1、FNA的临床应用2、FNA的适应症、禁忌症3、US-FNA的穿刺流程及操作技巧4、US-FNA并发症的防范及处理目录FNA的临床应用

PART.0101.什么是FNAFNA：细针穿刺抽吸活检术是甲状腺结节在治疗前获取病理诊断的重要手段，穿刺取材的质量和数量直接影响病理诊断结果的敏感性和准确性。细针活检诊断甲状腺疾病诊断效能高，甲状腺粗针穿刺风险高，除用于区分甲状腺炎症与淋巴瘤或病变范围较大外，已较少使用。FNA分两种方式，文献报道诊断效能无差异。负压法：22-25G穿刺针，连接10ml注射器，穿刺过程中给予负压吸引，获取标本量更大，但易破坏组织。虹吸法：22-25G穿刺针，连接或不连接注射器，不使用负压，出血量少，涂片背景干扰少。甲状腺结节在人群中的检出率为20%-76%恶性肿瘤仅占8%-16%临床工作的重点是如何将甲状腺癌从高发的甲状腺结节中甄别出来FNA背景FNAB原理FNAB利用细针（22-25G）对甲状腺结节进行穿刺，从中获取细胞成分，通过细胞学诊断来实现对目标病灶性质的判断。FNA在甲状腺疾病中的应用超声是确定甲状腺结节恶性风险的最佳影像学手段评估结节数目、大小、形态学特征及血供状况结节与周围重要脏器的关系周围淋巴结有无转移FNA是评估具备穿刺适应症甲状腺结节的重要方法超声引导下FNA是评估甲状腺结节最准确、成本效益最佳的手段超声广泛应用导致的甲状腺乳头状癌（PTMC）过度诊断和过度治疗问题需引起关注

甲状腺结节C-TIRADS甲状腺结节C-TIRADS1.垂直位可在横切面或纵切面评估；2.点状强回声可分为微钙化、彗星尾伪像和意义不明确三种类型，当结节内同时出现上述三种类型点状强回声时，只记录微钙化，并加1分。彗星尾伪像只有在未出现微钙化的点状强回声时才予以记录，并减1分。甲状腺结节C-TIRADS甲状腺结节的处理建议TIRADS1类：无需处理结节相关问题TIRADS2类（恶性可能0%)：无需FNATIRADS3类（恶性可能<2%)：无需FNATIRADS4A类（恶性可能2-10%)：结节>15mm，建议超声引导下FNA；结节呈多灶性、被膜下生长、气管或喉返神经累积，结节>10mm时可考虑超声引导下FNA；≤10mm的单灶结节，如果不紧邻被膜、气管或喉返神经，可以选择随访。甲状腺结节C-TIRADS甲状腺结节的处理建议TIRADS4B类（恶性可能10-50%)：结节>10mm，建议超声引导下FNA；结节紧邻被膜、气管、喉返神经，或为多灶性结节，则>5mm时可考虑超声引导下FNA；≤5mm的紧邻被膜、气管或喉返神经的结节、多灶性4B类结节是否需要活检，需综合考量活检医生的手术技能和患者的焦虑程度；≤10mm的单灶结节，如果不紧邻被膜、气管或喉返神经，在充分知情同意的情况下，可以选择积极监控策略。甲状腺结节C-TIRADS甲状腺结节的处理建议TIRADS4C类（恶性可能50-90%)：处理同B类结节。TIRADS5类（恶性可能>90%)：处理同B类结节。

如果颈部出现典型甲状腺癌转移性淋巴结，在技术不存在困难的前提下，同侧甲状腺内任意大小的最可疑结节需行超声引导下FNA。TIRADS6类（FNA证实为Bethesda6类的结节；粗针活检证实为恶性的结节)：

外科手术、热消融治疗或积极监控FNA的适应症及禁忌症02.适应症1.临床诊治工作中根据国际上相关实践指南认为有必要快速、微创地获取甲状腺结节病理学诊断证据者，无论是在治疗前、治疗中或在治疗后的随访过程中。2.超声影像高度疑似甲状腺乳头状癌、髓样癌或未分化癌等恶性肿瘤，需在外科切除手术前或超声引导下经皮消融治疗前明确病理性质者。3.甲状腺结节检查初期无明显的超声和（或）临床恶性证据，但超声随访观察显示结节的实性区域动态增大、血流信号动态增多、出现砂砾样钙化或断续的环状钙化灶等征象者。4.超声影像诊断虽倾向于良性甲状腺结节，但患方要求获得病理诊断结论者。5.有必要经FNA行进一步甲状腺肿瘤基因检测者。6.超声影像高度疑诊甲状腺相关的颈部恶性淋巴结或者不能排除恶性可能者。禁忌症1.患者存在严重出血倾向，如合并未治愈的凝血功能障碍性疾病，或停止抗凝治疗未达到相关药品说明书规定时长者（即使检验报告显示凝血功能指标正常）。2.患者存在尚未纠正的高凝血倾向，有发生颈内静脉血栓潜在风险者。3.患者存在不稳定型颈动脉斑块，斑块有脱落风险者。需防范斑块脱落与FNA操作时机上存在巧合关联的潜在医疗风险。4.患者因意识障碍或颈部伸展障碍，或发生持续剧烈咳嗽，难以有效配合穿刺操作者。5.甲状腺结节的超声影像特征高度趋于滤泡性肿瘤，且经治医院病理科医师对滤泡性肿瘤细胞学标本缺乏诊断经验者。6.对最大径小于5mm的结节，穿刺操作者不能确信可准确命中目标者。7.超声影像不能清晰显示拟穿刺的结节。FNA的穿刺流程及操作技巧03.穿刺前准备询问相关病史及知情同意：重点关注患者是否有利多卡因过敏史、缺血性心脏病史、高凝血病史（下肢静脉血栓、脑梗死等）、出血性疾病史，是否长期使用阿司匹林、波利维、华法林、复方丹参滴丸等抗凝血或活血化瘀药物。纠正凝血功能障碍或停用抗凝药物至少7天以上方可实施穿刺。超声影像评估：线阵或凸阵探头（结节较大或位置较深），明确结节来源，拟穿刺结节数目、位置、血供、重要毗邻结构等。穿刺器具的评估：根据结节的超声影像特征，准备不同长短（针长5～10cm）和不同粗细（外径22G～25G）规格的穿刺活检针，以及负压抽吸辅助用品等。25G、23G、22G的穿刺针分别与国内5号注射针、6号注射针和7号注射针外径相近，针越粗、血液成分多、细胞多、涂片光镜下判读干扰越大，反之，针越细、血液成分少、细胞少、涂片光镜下判读干扰越小，术者可根据拟穿刺结节的血供状态及所具条件灵活配置选用穿刺针具。遇多个结节需要穿刺的情形，需一个结节对应使用一根穿刺针，不可用一根针穿刺多个结节，以免不同结节间标本混杂，影响细胞学诊断准确性。标本处置准备：根据病理医师的要求准备好载玻片（交由穿刺现场技术人员直接涂片）或液基细胞保存液（交由病理医师处置标本与涂片）。穿刺操作流程1、患者体位：常规取仰卧位，颈肩部用枕头垫高。2、颈部常规消毒，铺无菌洞巾。3、超声探头无菌处理：消毒探头或探头套无菌套。4、超声定位结节，设计穿刺路径。5、穿刺点进针，超声引导下穿刺针进入甲状腺结节，在结节内重复提插穿刺针数次完成取材（一般穿刺次数应不少于3次）。6、标本立即涂片，固定；观察标本是否满足细胞学诊断要求。7、穿刺完毕，贴辅料，穿刺点适度压迫止血20-30min。囊实性结节囊实性结节穿刺实性部分，避免过多吸入囊性液体弧形钙化结节从钙化间隙进入结节内部后再取材，选择相对粗一些的穿刺针可疑甲状旁腺来源抽吸无菌盐水稀释后测甲状旁腺激素，有助于诊断穿刺次数根据结节血流情况及穿刺过程中针感选择穿刺次数及是否使用负压；多点取材01020304操作技巧FNA并发症的防范及处理04.出血最常见的并发症，发生率约8.6%感染皮肤穿刺点或穿刺路径感染者较为常见针道种植发生率极低，文献报告其发生率约1.2∕106休克“晕针”反应FNA并发症FNA并发症1.出血出血是FNA术中最常见的并发症，发生率约8.6%。血肿可出现于甲状腺周围间隙、甲状腺实质内、或穿刺路径上的肌肉内，通常症状轻微，吸收较快。在患者无明显呼吸困难的情况下，局部压迫止血20min，可不做其他处理。若颈动脉管壁被刺伤，发生管壁内血肿时需局部压迫止血1～2h，以防出血沿动脉壁大范围扩散。极少情况下，当出现大血肿或假性动脉瘤时，需留院观察，作进一步处置。FNA损伤结节滋养动脉尚可导致甲状腺结节内假性动脉瘤，须要外科干预。2.感染FNA导致皮肤穿刺点或穿刺路径感染者较为罕见，轻微感染者无需处理或仅作口服抗生素处理，感染较明显甚至形成脓肿时需外科处理。FNA并发症3.针道种植FNA术后肿