风湿性疾病自身抗体的检测及临床解读

风湿性疾病自身抗体的检测及临床解读****汇报人：****PART01

自身抗体及自身免疫病自身抗体与自身免疫性疾病自身抗体指针对自身组织，器官、细胞及细胞成分的抗体天然自身抗体存在于健康人和动物血清中，多为IgM型，主要识别细胞内的抗原、细胞膜或分泌成分，具有一定的生理功能（清除体内的死亡细胞碎片等），与自身抗原亲和力低但具有广泛的交叉反应性。病理性自身抗体是受抗原刺激生成，多为IgG型，特异性强，与自身抗原的亲和力高，可引起自身组织的病理性损伤自身免疫性疾病由于某些原因造成免疫系统对自身成分的免疫耐受减低或破坏，致使自身抗体或／和致敏淋巴细胞损伤自身器官组织而引起的疾病，表现为相应组织器官的功能障碍自身抗体如何导致AID的发生？直接致病作用：自身抗体与表达于靶器官的功能性自身抗原结合(例如受体)，直接抑制或诱导其功能（直接致病作用）间接致病作用：自身抗体诱导的免疫复合物通过FcγR激活炎性介质（细胞因子）或补体系统，导致系统性或局部组织损伤患者体内存在这种抗体；Abs与靶抗原相互作用；抗体被动转移可以产生疾病相关表现；抗原免疫可以产生疾病模型；抗体水平降低可以改善病情自身抗体通过直接及间接作用致病:Drachman提出致病性自身抗体的5条标准：检测自身抗体的临床意义自身免疫的生物标记，预示自身免疫病有助于结缔组织病的诊断、临床分型和鉴别有助于确定疾病亚型，预测疾病的发生，判断预后主要风湿病自身抗体系统性自身免疫病相关自身抗体抗核抗体谱ANAs抗ENA抗体谱抗dsDNA抗体抗核小体抗体（AnuA）抗Clq抗体抗磷脂抗体谱抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA抗内皮细胞抗体（AECA）类风湿因子RF抗瓜氨酸化蛋白/肽抗体（ACPA）自身免疫性肝病相关自身抗体AIH和PBC相关ANA谱AIH-1型和AIH-2型相关的自身抗体抗线粒体抗体（AMA）中枢神经系统自身免疫病相关抗体抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体抗水通道蛋白4（AQP4）抗体其他中枢神经系统疾病相关的自身抗体抗神经节苷脂抗体神经肿瘤抗体抗乙酰胆碱受体抗体其他自身抗体甲状腺相关自身抗体胰腺相关自身抗体乳糜泻（CD）相关抗体生殖相关自身抗体英文缩写风湿热RF类风湿性关节炎RF系统性红斑狼疮SLE脊柱关节炎SpA干燥综合征SS血管炎大动脉炎TA巨细胞动脉炎GCA结节性多动脉炎PAN显微镜下多学管炎MPA嗜酸性肉芽肿性血管EGPA肉芽肿性多学管炎GPA特发性炎症性肌病IIM多发性肌炎PM皮肌炎DM包涵体肌炎IBM系统性硬化病SSc抗磷脂抗体综合征APS混合性结缔组织病MCTDPART02

自身抗体的分类类风湿关节炎相关自身抗体抗核抗体谱肌炎抗体谱血管炎自身抗体谱抗磷脂抗体谱自身免疫性肝病相关抗体谱类风湿关节炎相关自身抗体RF是抗人或动物变形IgG分子的FC片段抗体，其免疫球蛋白可分为IgG-RF、IgM-RFIgA-RF、IgD-RF等检测方法：乳胶凝集法（IgM-RF）ELISA法（IgG-RF、IgM-RFIgA-RF、IgE-RF）类风湿因子RF类风湿关节炎相关自身抗体90%RA患者RF呈阳性还可见于某些自身免疫性疾病（如SS、SSc、SLE、冷球蛋白血症等）血管炎、肝病、慢性感染患者血清中也可出现低滴度的RF亚型：RF-IgG：与RA患者血管炎和关节外症状相关RF-IgA：与骨质破坏有关，早期RF-IgA升高常提示病情严重，预后不良RF-IgM：最常见。与RA的活动性无密切关系RF的临床意义解读类风湿关节炎相关自身抗体状态RF频率（%）年龄（＞60）5-25感染细菌性心内膜炎25-50乙型或丙型肝炎20-75结核8梅毒13寄生虫病20-90麻风5-58病毒感染15-65肺病结节病3-33矽肺30-50石棉肺30恶性肿瘤5-25多次免疫接种后10-15RF的临床意义解读非风湿病中的RF类风湿关节炎相关自身抗体检测方法：ELISA法对早期类风湿关节炎的诊断敏感性为48%，特异性为90%以上抗CCP抗体与HLA-DR4相关抗CCP抗体RA病情重、骨破坏明显疾病早期出现，甚至在临床症状前出现抗CCP抗体类风湿关节炎相关自身抗体类风湿关节炎早期诊断和判断预后的指标之一对类风湿关节炎的诊断特异性可达95%-99%，但敏感性稍差，为40%-55%对RA早期诊断有一定价值与RA病情活动相关，阳性者在关节肿胀指数、关节压痛指数、休息痛、晨僵时间、关节损伤等方面较阴性者更严重。抗角蛋白抗体（AKA）类风湿关节炎相关自身抗体可在RA发病前出现，有早期诊断价值有较强的特异性（73%～99%）和敏感性49-87％在RF阴性的类风湿性关节炎中，AFP的辅助诊断价值更大，AFP阳性、RF阴性患者预后较差与疾病活动性相关，与活动期炎性指标呈正相关抗核周因子抗体(APF)ANA的概念传统定义（狭义）：指针对细胞核成分的自身抗体总称现代定义（广义）:目前NA靶抗原分布由传统的细胞核扩展到现在的整个细胞，包括细胞核、细胞质、细胞骨架、细胞分裂周期蛋白等。现代定义（广义）针对细胞内所有抗原成分的自身抗体总称ANA的分类按细胞内各分子理化特性和分布部位分类抗DNA抗体：抗双链DNA抗体、抗单链DNA抗体抗组蛋白抗体：抗组蛋白亚单位H1、H2A、H2B、H3、H4及其复合物抗体抗DNA－组蛋白复合物抗体：狼疮细胞、抗DNP抗体和抗核小体抗体抗非组蛋白：抗核仁抗体：抗RNA多聚酶I/II/III、原纤维蛋白、NOR-90和Th/To等抗体抗其他细胞成分抗体：抗核孔复合物、板层素、线粒体、高尔基体、溶酶体、肌

动

蛋白、波形纤维蛋白、原肌球蛋白、细胞角蛋白、中心体、纺锤体、中间体等抗ENA抗体：可分为抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA/Ro抗体、 SSB/La抗体、抗Mi-2抗体、抗Ku抗体等抗体抗染色体DNA蛋白抗体：抗着丝点抗体（ACA）ANA的检测核均质型

核颗粒型胞浆型核仁型核膜型着丝点型抗原人特异性抗体FITC标记的抗人抗体FITCFITC载片常用的方法：间接免疫荧光法生物薄片技术生物薄片马赛克TM技术滴定平板TM技术ANA的常见荧光核型均质型：此型与抗dsDNA和抗组蛋白抗体有关。主要见于SLE，低滴度见于RA、慢性肝脏

性疾病、传单、药物诱导的狼疮等斑点型（颗粒型）：与多种自身抗体有关，如：抗u1RNP、抗Sm、抗Scl-70、抗SSB/La、

抗SSA/Ro等。见于SLE、MTCD、SSc、PSS等周边型（核膜型）：与抗dsDNA抗体有关。高滴度主要见于SLE核仁型：与核糖体、u3RNP、RNA聚合酶等抗原的抗体有关。见于SLE、SSc着丝点型：仅见于SScANA的临床意义解读风湿性疾病SLE多发性肌炎干燥综合征硬皮病血管炎RA正常健康人药物诱导慢性感染肝脏疾病肺部疾病血液系统异常恶性肿瘤内分泌系统疾病ANA的临床意义解读SLE（未治）95%MTCD95%-100%PM/DM

30%干燥综合征60%-70%硬皮病80%-90%RA20%-30%自身免疫性肝病10%-15%风湿性疾病ANA的临床意义解读SLE患者使用IF法测定ANA呈(-)的一些解释技术方面前带现象（prozonephenomenon）底物中抗原不足临床方面未生成ANA经皮质激素或免疫抑制剂治疗终末期肾病隐蔽的ANA：与循环免疫复合物结合，沉积于组织由于大量蛋白尿而从肾脏排出ANA的临床意义解读其他临床情况药物诱导

肯定的药物肼苯哒嗪普鲁卡因酰胺异烟肼可能的药物（近80种）米诺环素SASP感染疟疾血吸虫结核麻风沙门氏菌克雷伯菌EB病毒HIV乙肝、丙肝病毒ANA的临床意义解读其他临床情况可能出现ANA的血液病特发性血小板减少性紫癜自身免疫性溶血性贫血可能出现ANA的内分泌病1型糖尿病自身免疫性甲状腺疾病可能出现ANA的肿瘤淋巴瘤、白血病黑色素瘤实体瘤（卵巢癌、乳腺癌、肺癌、肾癌）ANA的临床意义解读正常的健康人低滴度女性＞男性，低滴度出现率随年龄而增加风湿性疾病患者亲属孕妇抗dsDNA抗体检测方法放射免疫法、间接免疫荧光法（短膜虫、马疫锥虫）、斑点印迹、ELISA、血凝法临床意义对SLE有较高的特异性（95%），是SLE分类标准之一SLE患者中与病情活动程度相关可作为治疗监测和预后评价的指标与SLE患者的肾损害相关抗组蛋白抗体检测方法斑点印记、ELISA临床意义组蛋白含H1、H2A、H2B、H3、H4等亚型药物性狼疮阳性率达95%，SLE阳性率50%SLE患者为IgG型抗H2B、H2A-2B、和抗H1抗体肼苯哒嗪为抗H3和抗H4抗体普鲁卡因酰胺主要为抗H2A-H2B复合物抗体异烟肼抗H1、H2B、H3、H4滴度一致抗可提取性核抗原抗体（ENA）检测方法：对流免疫电泳法、免疫双扩散法、免疫印迹法、斑点印迹、ELISA、蛋白芯片ENA：可提取性核抗原，可以用盐水从细胞核中被提取而得名，是核物质中一类蛋白的总

称，这类核蛋白不含有DNA、组蛋白功能：参与细胞内DNA的复制、转录以及蛋白质的翻译合成来源：从哺乳动物的组织中获得，无种属差异，有明显的组织不均一性意义：抗ENA抗体是ANAs中范围最广、最为重要的一类抗体ENA的临床意义解读抗Sm抗体为SLE所特有，特异性达99%，敏感性25%对早期、不典型、或治疗缓解的SLE有诊断和回顾性诊断价值与SLE疾病活动性无关。SLE患者中常与抗U1RNP共存抗U1RNP单独且高滴度抗U1-RNP抗体对MCTD有诊断意义25-30%的SLE患者存在该抗体，常与抗Sm抗体一同出现也可见于干燥综合征、RA、硬皮病和多发性肌炎的患者中ENA的临床意义解读抗SSA/Ro抗体见于SS(敏感性88%~96%)、RF(3%~10%)、SLE(24%~60%)、PM、PSS与SLE光过敏、亚急性皮肤性红斑狼疮、抗核抗体阴性狼疮、新生儿狼疮（IgG类抗SSA抗体可通过胎盘引起新生儿儿狼疮综合症）等相关抗SSB/La抗体抗SSB阳性几乎总伴有抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体较抗SSA抗体诊断SS更特异，是SS血清特异性抗体。pSS阳性率达40％左右。SLE患者中，SSB出现率15%若出现在其他结缔组织中，常伴继发SSENA的临床意义解读抗核糖体P蛋白(ribosome-P)抗体（抗rRNP）是诊断SLE的特异性抗体，常在SLE活动期中存在，阳性率在10%～20%左右。抗rRNP抗体阳性患者中枢神经系统病变发生率高。抗rRNP抗体与抗dsDNA抗体的消长平行，但与抗dsDNA抗体不同的是不会随病情好转立即消失，可持续1～2年后才转阴抗核小体(nucleosome)抗体SLE的早期标记性抗体，特异性较高。阳性率为50%，特异性>95%。比抗dsDNA抗体、抗组蛋白抗体更早出现ENA的临床意义解读抗Jo-1抗体25%的PM/DM的患者有此抗体，是PM/DM的标记性抗体，但阳性检出率低（PM及其继发性间质性肺纤维化有高度特异性抗Scl-70抗体为系统性硬化症(SSc)的标记性抗体，检出率为20%左右，提示预后不良，易出现早期严重器官损害与现在患有癌症或将来发生癌症显著相关是孤立性原发性高血压的“保护”因素ENA的临床意义解读抗PM-Scl抗体（抗PM-1抗体）要见于多发性肌炎/硬皮病重叠综合征(24%)抗着丝点(Centromere)抗体（ACA）为系统性硬化症(SSc)的标记性抗体，检出率为20%左右，主要见于CREST综合征，即钙化症、雷诺现象、食管运动障碍、硬指症及毛细血管扩张，检出率为38%~80%。也见于弥漫型硬皮病（检出率约为20%）以及原发性胆汁性肝硬化(PBC)。PBC患者中ACA阳性常伴PBC其他相关自身抗体，PBC患者中约20%AMA阳性同时伴ACA阳性。ACA伴抗核点抗体(SP100,PML等)、抗核包膜蛋白抗体(gp210,p62)也可见到。多种PBC相关自身抗体同时出现，可增加对PBC诊断的特异性。ENA的临床意义解读抗增殖蛋白1抗体(PCNA)为SLE的特异性抗体，阳性率约3-5%，与狼疮患者发生弥散性增殖性肾小球肾炎相关,其他结缔组织病人中常为阴性抗Ku抗体见于PM-SSc重叠综合征；也可见于SLE等其他CTD疾病。PM-SSc重叠综合征:5-50%；SLE:10%。肌炎抗体谱特发性炎性肌病(IIM)是一组具有临床异质性的自身免疫性疾病，主要表现为近端肌无力、血清肌酸激酶(CK)水平升高和肌电图呈现活动性肌病改变，尤以间质性肺病为代表的多系统损害、关节病变和肿瘤风险增加常见IIM患者外周血清中存在多种自身抗体,这些抗体大致分为肌炎特异性抗体（MSA）和肌炎相关性抗体（MAA）两类肌炎特异性抗体(MSA)：仅见于IIM

抗Jo-1抗体此五种抗体为抗合成酶抗体临床表现为肌炎、ILD、发热、关节炎、雷诺症、技工手等抗PL-7抗体抗PL-12抗体抗EJ抗体抗OJ抗体抗SRP抗体病理：坏死性肌炎。肌纤维坏死比较明显，少有炎性细胞浸润；

临床：具有糖皮质激素抵抗性，需联用依木兰或甲氨蝶呤；使用丙种球蛋白有更好的效果抗Mi-2抗体与DM皮疹密切相关；该抗体阳性的患者对免疫治疗的应答率在70%以上，缓解率优于抗合成酶抗体综合征和抗SRP抗体阳性肌炎抗TIF1γ抗体临床：常提示DM合并肿瘤，尤其是老年患者；可作为DM合并肿瘤的筛查指标抗MDA5抗体只出现在DM,尤其是ADM。抗体滴度与肺间质病变、皮肤血管炎发生及严重程度呈正相关；常提示临床急进型肺间质病变高风险，死亡率高；可出现反复不愈合皮肤溃疡抗NXP2抗体在儿童与皮下钙化相关；中青年与皮疹相关；老年人需警惕肿瘤；与ILD关联不明显抗SAE抗体几乎只出现在DM；需警惕肿瘤肌炎相关性抗体(MAA)除见于IIM

患者还可见于其它自身免疫性疾病中抗Ku抗体见于PM-SSc重叠综合征；也可见于SLE等其他CTD疾病PM-SSc重叠综合征:5-50%；SLE:10%抗PM-Scl

100抗体见于DM/PM-SSc重叠综合征；也可见于SSc。DM/PM-SSc重叠综合征：50-70%；

SSc:7%。抗PM-Scl

75抗体见于DM/PM-SSc重叠综合征；也可见于SSc。DM/PM-SSc重叠综合征：24-50%；SSc:10%；PM:3%。抗Ro-52抗体抗SSA抗体的一个亚型，可见于多种结缔组织病（干燥综合征、自免肝），其中IIM占25%血管炎自身抗体谱抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）靶抗原有十余种，与临床最相关的是蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO），两者与ANCA相关血管炎，即GPA、EGPA、MPA以及这些疾病的肾脏表现密切相关分为胞浆型(cANCA)、核周型(pANCA)和不典型(xANCA)cANCA主要见于韦格纳肉芽肿，出现呼吸系统、肾脏损害时灵敏度达90%以上。非活动性WG仍有40%cANCA阳性pANCA阳性主要见于显微镜下多血管炎、Churg-Strauss综合征xANCA阳性主要见于溃疡性结肠炎、克罗恩病和PBC等患者抗磷脂抗体谱抗磷脂抗体谱主要包括狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂（CL）抗体、抗β2糖蛋白I（β2GPI）抗体、抗凝血酶原（PT）抗体和抗磷脂酰丝氨酸（PS）抗体，是SLE预后不良的重要标志检测LA或抗CL-IgG/lgM或抗β2GPI-IgG/lgM是诊断APS的血清学标准抗心磷脂抗体(ACA)L见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征，反复自然流产、抗磷脂综合征(包括血栓形成、自发性流产、血小板减少和CNS病变)患者。IgM型ACA可作为自发性流产的前瞻性指标抗β2糖蛋白抗体（抗β2GP-1）：诊断APS敏感性同ACA，但特异性高于ACA自身免疫性肝病相关抗体谱AMA是PBC的标志性抗体，阳性率90%~95%根据靶抗原不同分为9个亚类，即M1-M9，与PBC紧密相关的是M2、M4、M8和M9AMA-M2是PBC特异性和敏感性最强的诊断指标，当M2效价>1:80时对PBC的特异性达97%，敏感性达98%，可作为原发性胆汁性肝硬化和肝外胆道阻塞性肝硬化症的鉴别诊断M4常与M2并存，而M9阳性常提示患者处于PBC的早期。在其它慢性肝脏疾病(30％)和系统性硬化症(7-25％)中也可检出抗M2抗体，但滴度较低。药物引起的自身免疫病患者AMA通常为M3和M6抗线粒体抗体（AMA）自身免疫性肝病相关抗体谱AMA-M2的3个靶抗原的抗原表位片段基因的串联表达蛋白（BPO），用于PBC的早期发现和临床诊断。临床意义同AMA-M2抗3E(BPO)抗体抗SP100(一种核蛋白抗原)抗体靶抗原为分子量100kD的可溶性酸性磷酸化核蛋白(Sp100)抗Sp100抗体对PBC具有较高的敏感性和特异性，常出现于肝损伤之前，在PBC中的阳性率10%-30%，其他肝病患者均为阴性抗Sp100抗体在AMA阴性PBC中的阳性率(60%)显著高于AMA阳性者(20%)，对AMA阴性的PBC患者的诊断具有重要意义抗Sp100抗体亦可见于其他风湿免疫病患者，如SSc、pSS、SLE、MCTD等，但阳性率低自身免疫性肝病相关抗体谱靶抗原为异常表达于前髓(早幼粒)白血病细胞(PML)的蛋白抗PML抗体亦多见于PBC中，可同时检测到抗PML抗体和抗SP100抗体，两者具有相同的敏感性和特异性抗PML(一种核蛋白抗原)抗体抗p62(一种跨核膜蛋白抗原)抗体又称抗核孔蛋白(nuclearporeprotein)p62抗体，其靶抗原为位于核孔复合物上的62kD跨膜蛋白抗p62抗体为PBC另一高特异性自身抗体，在其他肝病或自身免疫性疾病中未检出，其敏感性为23%-32%抗gp210抗体和抗p62抗体倾向于相互独立，一般不同时出现阳性自身免疫性肝病相关抗体谱靶抗原为位于核孔复合物上的210kD跨膜糖蛋白gp210，为PBC的高度特异性抗体(99%)，敏感性为10%一41%。约1/4(10%-40%)的PBC患者中，抗gp210抗体可与

AMA同时出现，也存在于20%一47%AMA阴性的PBC患者中极少出现于AIH、RF、PM、SS及非自身免疫性肝病患者中对于临床、生化和组织学表现疑诊PBC而AMA阴性者，或AMA阳性而临床症状不典型、存在重叠综合征(如与SS重叠)者，抗gp210抗体检测有重要价值。PBC肝外临床表现具有一定相关性，阳性较阴性者发生关节炎的几率增高抗体及抗体滴度一般不随诊断时间及临床过程而变化，阳性与阴性的预后有显著性差异，阳性提示患者预后不良，阳性者死于肝衰竭者明显多于阴性者可作为PBC患者的预后指标抗gp210(一种跨核膜蛋白抗原)抗体自身免疫性肝病相关抗体谱用于AIH诊断和鉴别诊断，为少数公认的AIH高度特异性自身抗体，在AIH所有相关自身抗体中最具有诊断价值。在AIH中的阳性率为10%-30%，多出现在ANA,SMA和抗LKM-1抗体阴性的AIH患者中为AIH-III型的血清学标志抗体，阳性者多为年轻女性，多伴有高免疫球蛋白血症SLA/LP（抗可溶性肝抗原抗体/抗肝胰抗体）SMA（抗平滑肌抗体）SMA无疾病诊断特异性，可见于多种肝脏疾病及非肝脏疾病；SMA对AIH-I型的诊断有重要意义，高滴度的SMA(>1:160)对AIH诊断敏感性相当高(至少90%)，高滴度的SMA还可见于AIH与PBC重叠综合征患者。低滴度SMA可非特异性出现于某些感染性疾病、系统性自身免疫性疾病及炎症性肠病等多种疾病中自身免疫性肝病相关抗体谱用于AIH诊断和鉴别诊断，AIH10％阳性。抗LKM-1抗体为AIH-II型血清特异性抗体，敏感性为90%。慢性丙型肝炎患者中约2%-10%也可检测到抗LKM-1抗体AIH中抗LKM-1抗体阳性者，较多具有典型的自身免疫现象，大多为青年女性，自身抗体滴度较高，血清免疫球蛋白显著增高，病情比较严重，对激素治疗反应好，欧美地区多见HCV感染伴有抗LKM-1抗体阳性者，大多年龄较大，女性并不多见，自身抗体滴度较低，血清免疫球蛋白不高，病情为慢性肝炎表现，对干扰素治疗有反应，地中海地区多见抗LKM-2抗体仅见于应用药物替尼酸(该药物已停用)治疗后诱发的肝炎患者抗LKM-3抗体见10%-15%慢性丁型肝炎，大约有10%的AIH-II型患者既有抗LKM-1抗体，也有抗LKM-3抗体。抗LKM-3抗体在AIH-II型中滴度较高，而在丁型肝炎患者中滴度较低LKM-1(抗肝肾微粒体1型抗体)自身免疫性肝病相关抗体谱用于AIH诊断和鉴别诊断，AIH10％阳性。抗LC1抗体为AIH-II型的血清特异性抗体，阳性率为56%-72%抗LC1抗体多见于年龄＜20岁的年轻AIH患者，而少见于年龄＞40岁的AIH患者抗LCl抗体常与抗LKM-1抗体同时存在HCV感染与LCl不相关，抗HCV与抗LCl抗体没有交叉反应，抗LCl抗体对AIH的特异性要优于抗LKM-1抗体抗LCl抗体与AIH-II型的疾病活动性具有相关性，为AIH的疾病活动标志及预后指标LC-1（抗肝细胞胞质1型抗体）中枢神经系统自身免疫病相关抗体