肺栓塞的诊断和治疗(2020.08.29)

急性肺栓塞的诊断和治疗肺栓塞发病率高肺栓塞误诊率高肺栓塞病死率高肺栓塞的误诊率和漏诊率极高，尸检资料表明，肺栓塞的临床漏诊率为67%，假阳性率为63%，诊断的正确率仅为9%。肺栓塞相关名词肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征肺动脉血栓形成:指肺动脉病变基础上（如肺血管炎等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别深静脉血栓形成（DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等在深静脉管腔内形成凝血块静脉血栓栓塞症（VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE肺梗死（PI)：是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死易患因素85％肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤绝大多数的肺栓塞都可能存在静脉血栓形成的易患因素DVT的常见位置股静脉股深静脉腘静脉小腿肌肉内静脉左髂静脉胫后静脉DVT的继发危险因素创伤/骨折

髋部骨折（50%-75%）；脊髓损伤（50%-100%）

外科手术后

疝修补术（5%）、腹部大手术（15%-30%）、冠脉搭桥术（3%-9%）、脑卒中（30%-60%）中心静脉置管吸烟妊娠/产褥期血液粘滞度增高

DVT形成继发性危险因素充血性心力衰竭因各种原因的制动长期卧床急性心肌梗死恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗长途航空或乘车旅行口服避孕药植入人工假体高龄肥胖肺栓塞流行病学肺栓塞的准确发病率仍然不清。是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于冠心病和高血压。未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30％,但经过充分治疗后,病死率可降至2％－8％。VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半

约80%DVT病例无临床表现DVT致死性PE非致死性PE肺血管阻力肺动脉高压

右心室后负荷右心室扩张右心室收缩功能不全右室壁张力心室间隔左移左心室顺应性左心室前负荷右心室缺血每搏量冠状血流心排血量低血压/低灌注

肺栓塞引起血流动力学紊乱(心功能)的病理生理学肺栓塞对呼吸功能的影响

通气/灌注（V/Q）失调分流严重的肺动脉高压可使肺内动、静脉吻合支开放，导致肺内右向左分流右房压剧增致卵圆孔未闭混合静脉血氧饱和度降低肺泡死腔量增加气管痉挛-气道阻力增加肺水肿-降低肺顺应性代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气病理生理学临床表现肺栓塞临床表现多样，无特异性。临床症状轻重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺功能的基础状态，轻者2～3个肺段，可无症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死

典型的肺梗死三联征(胸痛、咯血、呼吸困难)者仅占肺栓塞的28%。其最常见的症状和体征分别为不明原因的呼吸困难和呼吸急促临床表现化验少部分患者可出现心肌酶学（肌钙蛋白，CK、CK-MB)升高，属重症患者，提示预后不良心电图118导联心电图动态观察心电图无特异性改变，多在发病后数小时出现，常于数周内消失心电图2窦速T波倒置和ST段下降S1QⅢTⅢ型ＴＶ1-4倒置电轴右偏完全性或不完全性右束支传导阻滞右室肥厚急性肺栓塞常见的心电图改变01：肺性P波肺性P波较少见，约2～30%，可能提示大块栓塞02.SIQIIITIII改变最典型的急性肺栓塞的ECG表现。约有15～30%的患者可出现此种典型ECG改变，发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。03.完全或不完全RBBB多见于大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞04.aVR导联R波增高05.Sv5加深、rv1增宽、ST段改变06.胸前导联T波倒置07窦性心动过速01.急性下壁心肌梗死鉴别急性PE时，II导联上不会出现异常Q波，而下壁AMI时则往往出现aVR为rS波时，支持下壁AMI；aVR上为qR或QR波，多为急性PE02.左后分支阻滞鉴别PE与左后分支阻滞均可出现SIQIIITIII。但①前者多有临床症状及心动过速，而后者多无临床症状，心率在正常范围；②前者右胸导联多有明显改变，后者多无明显改变；③前者电轴右偏位于+90˚～+100˚，而后者电轴可在100˚以右。急性肺栓塞心电图的鉴别溶栓后例1溶栓前发病前发病时患者男42岁，突发晕厥，冠造正常例2例2溶栓后2小时积分≥10分，提示重度肺动脉高压；积分≥3分提示右心室功能不全心电图积分法动脉血气分析肺血管床堵塞15%～20%即可出现低氧血症（PaO2＜80mmHg）大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡-动脉氧差（P(A-a)O2）增大但部分患者PaO2和PaCO2正常PaO2正常不能除外肺栓塞急性肺栓塞患者76%有低氧血症，93%有低碳酸血症，86%～95%P(A-a)O2增大，后二者正常可能是诊断肺栓塞的反指征D-二聚体敏感性高，D-二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90%以上特异性差，老年、术后、心肌梗死、脓毒病或几乎所有的其他全身疾病D-二聚体也增加小于0.5mg/l强烈提示无肺栓塞，有排除诊断的价值胸部X线检查区域性肺纹理的稀疏、纤细，肺透光度增加未受累部分可呈现纹理相应增多肺门动脉增宽，外围纤细，呈截断现象如果发生肺梗死，可有三角形阴影，基底接近胸膜，尖端朝向肺门的特征性影像。陈旧梗死可呈现纤维条索影胸膜改变，积液、粘连及膈肌升高累及范围较大可出现肺动脉高压征象－肺动脉段膨突，右下肺动脉增宽>1.5cm。右心房室增大特异性低，正常的X线胸片不能除外肺栓塞的可能左上叶纹理稀疏超声心动图间接征象：右室扩张，右肺动脉内径增加，左室径变小，室间隔左移及矛盾运动以及肺动脉压增高等直接征象：肺动脉主干及其分支内发现栓子。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，出现相应的超声征象，如肺动脉和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣压差增加及右心房室增大等增强CT增强CT可直接显示肺段血管以上分支栓塞直接征象：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等间接征象：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等主肺动脉右房右房右房右室右室左室左房左室肺动脉造影肺动脉造影目前仍是诊断肺栓塞最可靠的方法肺栓塞临床分型－按时间分急性肺栓塞——1个月以内亚急性肺栓塞——

3个月以内慢性肺栓塞——

3个月以上诊断与鉴别诊断1

首要的是提高肺栓塞的诊断意识，我国肺栓塞并不少见，在临床诊断与鉴别诊断中应给予足够的重视

诊断与鉴别诊断2肺栓塞的临床表现不一，需与其他疾病鉴别以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病以肺动脉高压和心脏病为主者，则易误诊为其他心脏疾病临床最易误诊的重要疾病是心肌梗死、冠心病、肺炎、心衰（左心）、心肌病、原发性肺高压、胸膜炎，哮喘、夹层动脉瘤等诊断和鉴别诊断3PE可以出现类似冠心病特别是类似心肌梗死的症状和ECG表现，易误诊为冠心病或心肌梗死PE常见类似NSTEMI的心电图，如V1-4T波倒置等。甚至出现ST段抬高的类似STEMI的ECG表现诊断和鉴别诊断4以下线索可提示肺栓塞既往存在DVT病史或DVT的易患因素症状多以突发性气短、胸闷或晕厥为主，部分患者有胸痛，随呼吸加重低氧、低碳酸血症。出现某些用冠心病不好解释的情况：年轻患者特别女性，无冠心病易患因素规范抗心肌缺血症状改善不明显晕厥患者出现窦速ECG类似前壁心梗，但未出现室壁运动异常，左心功能无异常诊断和鉴别诊断5急性肺栓塞多为劳力性呼吸困难，冠心病多为劳力性胸痛要仔细识别ECG，并动态比较细微变化常可发现急性肺栓塞特征性改变如：Ⅰ导联出现S波，III导联出现Q波、T波改变，呈SQⅢTIII

、不完右、窦速、电轴右偏等超声心动图提示右心扩大、肺动脉高压治疗方法一般治疗溶栓抗凝介入治疗外科手术一般治疗1安静，绝对卧床至华发林抗凝使INR达标（2-3）吸氧，必要时可给予吗啡镇痛为预防肺内感染可预防应用抗生素一般治疗2

合并休克者给予多巴胺5～10μg/kg/min维持平均动脉血压>80mmHg，尿量>50ml/h去甲肾上腺素8-12ug/kg/min如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时机械通气治疗溶栓治疗适应证高危患者（大面积肺栓塞）中危患者（次大面积肺栓塞）（溶栓或抗凝意见不一致）。有以下情况还应积极溶栓：增强CT发现主肺及左右动脉近端大量新鲜血栓既往存在栓塞性肺动脉高压，再发急性肺栓塞发病时间短，右心负荷明显增加者溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周以内，开始越早，疗效越好。少部分患者发病3－4周，病情重，如考虑血栓新鲜也可溶栓。但应认真权衡风险和获益。溶栓药物溶栓药物剂量方案尿激酶负荷量4400IU/Kg/10min内，继2200IU/Kg/h，持续滴注12小时。也可2小时溶栓方案:尿激酶2万单位/kg，2小时持续静脉滴注Rt-PA0.6mg/Kg>15min(最大剂量50mg)，100mg>2h，持续外周静脉滴注溶栓治疗的禁忌证溶栓治疗并发证溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为5%～7%，致死性出血约为1%。溶栓药其他副作用还可能有低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。溶栓方案实施－－溶栓前准备高度怀疑PE即可开始低分子量肝素抗凝治疗。溶栓前一定要确诊PE，除非情况紧急而无条件确诊，但又高度怀疑，为挽救生命并征得家属同意后可谨慎溶栓。外周静脉溶栓和肺动脉内溶栓效果相似。确诊PE利用增强CT和/或肺灌注检查。既要避免漏诊PE，又要避免过度诊断。加强鉴别诊断溶栓方案实施－－溶栓前准备进行常规化验：心肌酶、TnT、肝肾功能、电解质、血常规、血型、凝血功能（APTT）、动脉血气备血家属谈话观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等溶栓前18导联心电图仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等溶栓药物选择溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺溶栓方案实施－溶栓过程中着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命体征变化。溶栓前后动态观察心电图的变化。溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫，防止出血。溶栓方案实施－溶栓后注意出血情况。溶栓结束后4－6小时测定APTT，如APTT在基础值1.5－2倍以内，即给予低分子量肝素判断溶栓即刻和远期效果溶栓方案实施－溶栓后判断溶栓即刻和远期效果。判断溶栓即刻效果：患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼吸频率减慢。心电图右室负荷减轻，S1变浅，右束支阻滞消失，右胸导联T波深倒。动脉血氧分压改善。远期效果可以通过增强CT、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。溶栓方案实施－溶栓后急性肺栓塞患者要求绝对卧床，直到INR达到目标值（2-3）后才可逐步活动。保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢