爱婴医院工作制度汇编

爱婴医院工作制度文件名：新生儿安全管理制度文件编号：BJGL-ZD-146-02共2页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科、孕产保健部、儿童保健部**县妇幼保健院《新生儿安全管理制度》依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《国际母乳喂养规定》、《世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修定本制度。一、妇幼保健院产房分娩时，保证至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品。二、产科医护人员应当接受定期培训，具备新生儿疾病早期症状的识别能力。三、新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求，无陪护病房实行全天巡视。四、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。五、严格执行母乳喂养有关规定。六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时补办，并认真核对，确认无误。七、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。八、规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。九、新生儿病房（室）应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。十、新生儿病房（室）应当制定消防应急预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。十一、对于无监护人的新生儿，要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置，并记录安置结果。十二、对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其它监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其它监护人等同意后，产妇或其它监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其它监护人等自行处理。违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。文件名：母乳喂养管理制度文件编号：BJGL-ZD-147-02共2页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科、孕产保健部、儿童保健部母乳喂养管理制度依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和母婴保健法》、《国际母乳喂养规定》、《世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准》、《爱婴医院监督管理指南》《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修定本制度。一、成立爱婴医院领导小组，并建立院、科两级爱婴医院技术指导小组。二、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。三、对孕产妇及家属进行母乳喂养知识的健康教育。并进行孕期和哺乳期营养的导。告知HIV、梅毒等感染母亲对婴儿喂养做出知情选择。四、正常新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮，时间不少于30分钟。五、凡无医学指征的母婴都实行24小时母婴同室，因护理或治疗母婴分离时间1天不超过1小时。鼓励按需哺乳，不受时间和次数的限制（夜间也要哺乳）。指导母亲正确的哺乳体位和婴儿的含接姿势，教会母亲挤奶的手法，及时解决喂养中出现的问题，坚持6个月内婴儿纯母乳喂养。当母婴分离时，指导母亲如何保持泌乳。六、在母婴同室区内，不给母乳喂养的新生儿使用奶瓶、人工奶嘴或安慰奶嘴；除母乳外，不得以任何借口喂任何食物或饮料，除非有医学指征。七、设立配奶间，专人管理，确保婴儿食品卫生与安全。八、严格执行《国际母乳代用品销售守则》和中国《母乳代用品销售管理办法》，禁止医院职工为奶粉公司做广告及出售奶粉，禁止接受任何公司馈赠的代乳品。九、医护人员都承担母乳喂养的健康教育及技术指导工作，并将出院产妇信息转给户口（或暂住地）所属的社区支持组织，继续指导纯母乳喂养至6个月，6个月后开始逐渐增加辅食并继续母乳喂养至2岁或2岁以上。十、设立24小时母乳喂养咨询热线：6246692、6255165/6295117文件名：促进母乳喂养十条规定文件编号：BJGL-ZD-148-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科、孕产保健部、儿童保健部促进母乳喂养十条规定依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《国际母乳喂养规定》、《世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修定本制度。一、本院促进母乳喂养的十条规定，每个职工一份，确保母乳喂养的推行。二、全院职工进行有计划的母乳喂养技术及国际双十条的培训考核，时间不少于18小时，专职人员经考核持考核合格证上岗。三、产前门诊做好乳房护理，宣传母乳喂养的好处及坚持6个月纯母乳喂养的重要性，发宣传材料并看录像使产妇及家属树立母乳喂养的信心。四、医护人员帮助母亲（剖宫产后有应答时）在产后30分钟内哺乳，母乳皮肤接触30分钟。五、医护人员在产后6小时内进一步指导母亲喂奶（体位、含接），示范挤奶及发放挤奶技术的书面材料，告诉母亲需与婴儿分开时要经常挤奶，保持泌乳。六、不允许新生儿吃母乳以外的食物及饮料，除非有医学指征。七、母婴24小时同室，在有医疗操作时，母婴分开不能超过1小八、鼓励母亲按需哺乳，喂奶的时间、次数不受限制，如果婴儿睡眠超过3小时或母亲乳房过胀时，必须唤醒婴儿喂奶。九、不允许给母乳喂养的婴儿吸吮橡皮奶头或使用奶头作安慰物，不允许产妇把人工奶头及奶瓶带入医院。十、把出院的产妇通过书面转给母乳喂养支持组织，医院设立时24小时母乳喂养热线电话（62466926255165)，通过以上形式来解决出院后坚持6个月的纯母乳喂养问题。文件名：母乳代用品销售管理办法文件编号：BJGL-ZD-149-02共2页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科、孕产保健部、儿童保健部母乳代用品销售管理办法依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《国际母乳喂养规定》、《世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准》、《爱婴医院监督管理指南》《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修定本制度。第一条根据卫生部《母乳代用品销售管理办法》的相关规定，结合医院实际，特制定本办法。第二条在本院从事临床工作的医护人员，后勤工作人员等均应遵守本办法。第三条本办法所称母乳代用品，系指以婴儿为对象的婴儿配方食品，以及在市场上以婴儿为对象销售的或以其它形式提供的经改制或不经改制适宜于部分或全部代替母乳的其它乳及乳制品、食品和饮料，包括瓶饲辅助食品、奶瓶和奶嘴。第四条医护工作人员向产妇及其家属负责提供关于婴幼儿喂养方面的资料或宣传材料。资料或宣传材料应包括以下内容（一）母乳喂养的优越性（二）母亲营养及如何准备和坚持母乳喂养（三）添加辅助食品的适宜时间和方法（四）需要时，说明母乳代用品的正确使用方法第五条医护人员应积极宣传母乳喂养的优越性，为孕妇、婴儿母亲和婴儿家庭提供母乳喂养的必要帮助与指导。第六条医护人员及其他医院工作人员不得接受生产者、销售者为推销产品而给予的馈赠和赞助。第七条本院工作人员应抵制母乳代用品生产者和销售者在本部门、本单位所做的各种形式的推销宣传。不得在院内张贴母乳代用品产品的广告或发放有关资料；不得展示、推销和代售产品。第八条本院任何工作人员不得向孕妇和婴儿家庭宣传母乳代用品，不得将产品提供给孕妇和婴儿母亲。对无法进行母乳喂养的婴儿，应由医生指导其喂养方式。第九条本院职工违反本办法第六条、第七条、第八条规定的，可给予警告及处分，没收非法所得，并处以罚款。第十条本办法用语定义如下辅助食品：指当母乳或婴儿配方食品不能满足营养需要时，适合作为这两者补充的任何食品，包括工厂制造的和家庭配置婴儿配方食品：指按照适用的食品标准法典的标准，经工业配置的能够满足四到六个月以内婴儿正常营养需要并适合其生理特点的母乳代用品。婴儿配方食品也可家庭自制，称之为“家制”婴儿配方食品。销售：指产品的推销、分发、出售、广告宣传、产品的社会联系和情报服务。文件名：母乳代用品配置和使用管理制度文件编号：BJGL-ZD-150-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科、孕产保健部、儿童保健部母乳代用品配置和使用管理制度依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《国际母乳喂养规定》、《世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准》、《爱婴医院监督管理指南》《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修定本制度。一、我院严格遵守《母乳代用品销售管理办法》及相关规定。二、爱婴医院工作领导小组负责我院爱婴医院与母乳喂养，相关工作的管理，由领导小组办公室暨预防保健科负责各项工作管理职能的落实，包括母乳喂养专项工作。三、我院为“爱婴医院”，积极倡导、促进母乳喂养，实行“早接触、早开奶、早吸吮”，实行24小时母婴同室（除有医学指征外），确保具备母乳喂养条件的孩子第一口吃到母乳。四、有医学指征的新生儿及婴幼儿使用母乳代用品由医院统一提供。五、我院不得接受任何形式的推销、宣传和赞助，不得张贴广告或发放有关资料，不得推销母乳代用品；不得向孕妇和婴幼儿家庭推销宣传母乳代用品，不得将母乳代用品提供给孕妇及其家属。六、我院实行管采分离的母乳代用品采购流程：即临床科室提出申请，由指定部门采购，由临床科室领用。七、采购的母乳代用品必须符合相关国家食品、卫生等法律、法规和规章的规定和许可，且应在大型超市购买，并具有购物的发票及小票。八、临床科室应留存购买凭证（或复印件）九、对于违反上述规定的科室及个人，按照相应管理规定等从严处罚。文件名：爱婴医院产科质量自我评估管理制度文件编号：BJGL-ZD-151-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科、孕产保健部、儿童保健部爱婴医院产科质量自我评估管理制度依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《国际母乳喂养规定》、《世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准》、《爱婴医院监督管理指南》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修定本制度。一、严格执行《爱婴医院母乳喂养工作规范》，认真实施促进母乳喂养成功十条措施。二、严格遵守《国际母乳代用品销售守则》。三、按照卫生部《爱婴医院监督管理指南》和《爱婴医院复查评估标准》进行自我监督评估，确保爱婴医院质量，作为每年产科质量评估指标。文件名：爱婴医院工作人员培训制度文件编号：BJGL-ZD-152-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科、孕产保健部、儿童保健部爱婴医院工作人员培训制度依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《国际母乳喂养规定》、《世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准》、《爱婴医院监督管理指南》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修定本制度。一、母乳喂养培训是爱婴医院工作的重要组成部分，凡从事妇幼医疗保健工作的专业人员必须进行母乳喂养理论知识及临床技巧的培训及复训。应将其作为职工教育的重要内容之一。二、以WHO/UICEF共同制定的18学时母乳喂养培训教材和40学时母乳喂养咨询技巧培训课程为基本内容，对妇儿专业人员进行培训。三、对所有新来院从事妇幼医疗保健工作的专业人员，在6个月内完成岗前母乳喂养的系列培训，对医学院校的实习学生进行实习前的母乳喂养知识教育。四、培训方法灵活、多样，包括讲课、小组讨论、看录像、知识竞赛等，并应进行床旁示教、实习。五、对产儿科病房的护士进行新生儿、产褥母亲护理的培训。六、每年定期对妇幼保健工作人员进行母乳喂养新知识的复训。培训及复训后进行考核，合格者方可上岗。文件名：爱婴医院健康教育制度文件编号：BJGL-ZD-153-02共2页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科、孕产保健部、儿童保健部爱婴医院健康教育制度依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《国际母乳喂养规定》、《世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准》、《爱婴医院监督管理指南》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修定本制度。一、健康教育人员要接受母乳喂养知识及咨询技巧的培训，具有较高的业务水平和表达能力，服务热情周到，能让群众了解宣传内容，并能正确解答孕妇提出的有关母乳喂养问题。二、凡经过产前检查的孕妇在产前至少接受2-3次有关母乳喂养的健康教育，家属同时参加。高危妊娠者产前住院期间，亦应对其实行母乳喂养强化教育。三、母乳喂养健康教育的基本内容：1.母乳喂养的好处及意义。2.出生至4-6个月纯母乳喂养的重要性。在正确加辅食的情况下，母乳喂养应喂至生后第二年。3.母乳喂养的技巧包括：正确的喂养体位、含接姿势、挤奶方法等。4.早吸吮、按需哺乳的重要性。5.母婴同室的好处、方法。6.如何产生足够的母乳。7.婴儿患病时坚持母乳喂养的重要性。健康教育形式应多样化，使群众容易接受，如：讲课、录音、录像、宣传画、小册子、示教、角色扮演、咨询、个别指导等。在产前、产后及随访时，均应进行有关母乳喂养的健康教育，让孕、产妇及家属了解有关母乳喂养的重要性、知识及技巧。与母、婴接触的所有工作人员均有进行母乳喂养健康教育的义务。将医院母乳喂养规定（包括促使母乳喂养成功十点措施和我国母乳代用品销售管理办法）以及有关母乳喂养的好处、知识技巧以生动活泼的宣传材料布置于产、儿科、孕妇学校及医院主要场所操作、造成爱婴气氛。文件名：母乳喂养工作制度文件编号：BJGL-ZD-154-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科、孕产保健部、儿童保健部母乳喂养工作制度依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《国际母乳喂养规定》、《世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准》、《爱婴医院监督管理指南》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修定本制度。一、有书面的母乳喂养政策，并传达至所有保健人员。二、对所有保健人员进行必要的技术培训，使其能实施这政策。三、要把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。四、帮助母亲在产后半小时内开始用母乳喂养。五、指导母亲如何喂奶和在与婴儿分开的情况下如何保持泌乳。六、除母乳外，禁止给新生儿任何食物或饮料，除非有医学指征。七、实行母婴同室，让母亲与婴儿一天24小时在一起。八、鼓励按需母乳。九、不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头，或使用橡皮奶头作安慰物。十、促进母乳喂养支持组织的建立。并将出院的母亲转给这些组织。文件名：母婴病房消毒隔离制度文件编号：BJGL-ZD-155-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科、孕产保健部、儿童保健部母婴病房消毒隔离制度依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《孕产期保健工作规范》、《病房消毒隔离制度》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度进行修订。一、在《病房消毒隔离制度》的基础上应做到以下几个方面：严格实施标准预防及无菌技术操作规程、手卫生制度，加强个人防护。二、保持室内空气新鲜，环境清洁。三、患有感染性疾病的母婴应实施单间隔离或专人护理，出院后对其用物、房间进行终末消毒。四、病房物体表面保持清洁，地面必须采用湿式清洁，当受到病原体污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁和消毒。五、拖布应固定使用，标记明确。用后清水冲洗，在含有效氯500mg/L的消毒剂中浸泡30min消毒，冲净消毒液，干燥备用。六、被血液、体液、分泌物污染的工作服、被服等织物，应立即更换，装入黄色双层医疗废物包装袋内并有明显标识。七、医疗废物的分类及管理，参照《医疗废物管理条例》执行。文件名：配奶室管理制度文件编号：BJGL-ZD-156-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科、孕产保健部、儿童保健部配奶室管理制度依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《国际母乳喂养规定》、《世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准》、《病房消毒隔离制度》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度制定本制度。一、配奶区为清洁区，物品按区域分类进行摆放。二、工作人员配奶前应洗手、戴口罩。三、配奶室内每日紫外线照射并登记，配奶区物体表面每日用250mg/L含氯消毒剂擦拭，并保证清洁。四、配奶室温度在22-24℃，湿度50%-60%。五、每季度做一次物体表面（消毒后的喂奶杯、搅拌勺等）消毒效果监测并做记录。六、严格执行物品消毒规定，消毒喂哺工具：喂杯，小勺。做到一婴一杯一勺，一用一清洗一消毒，不得混用。七、所用物品由消毒供应中心单独包装，高压灭菌。文件名：产科病房母乳喂养培训制度文件编号：BJGL-ZD-157-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科、孕产保健部、儿童保健部产科病房母乳喂养培训制度依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《国际母乳喂养规定》、《世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准》、《爱婴医院监督管理指南》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修定本制度。一、新毕业及新轮转的医护人员，在进入产科病房前接受母乳喂养知识及技能培训，考试合格后方能上岗。二、每天利用晨会强化培训母乳喂养知识及技能。三、利用继续教育时间每月进行一次母乳喂养知识培训。四、每半年进行一次母乳喂养理论知识考核。五、培训时间不少于18学时。六、把母乳喂养效果纳入医护质控，并在科主任、护士长考核中体现。文件名：产科病区新生儿安全管理制度文件编号：BJGL-ZD-158-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科、孕产保健部、儿童保健部产科病区新生儿安全管理制度依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《国际母乳喂养规定》、《世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准》、《爱婴医院监督管理指南》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修定本制度。一、产科病区为24小时母婴同室，严格按照护理级别落实巡视要求。二、新生儿出生时立即在新生儿病历上盖上新生儿脚印及母亲拇指印，并存档。新生儿佩戴腕带。产房助产士与病房护士做好新生儿交接，病房护士与产妇及家属认真交接并告知新生儿入室注意事项，签订新生儿入室告知书。三、医护人员严格落实新生儿身份核查和转交接制度，规范新生儿入科、出院的交接流程。四、做好母乳喂养宣教，认真做好早接触、早吸吮、早开奶。严格执行母乳喂养有关规定。五、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，当及时补办，并认真核对，确认无误。六、加强病区环境的安全管理。多渠道健康教育，增强产妇的安全意识。新生儿游泳、外出检查家属要跟随，不要让宝宝脱离家属的视线，每天的母婴分离时间不超过1小时。七、严格执行母婴同室消毒隔离制度，降低医院感染发生风险。八、产科病区加强消防应急预案演练，定期开展安全隐患排查。九、防坠床、防窒息、防烫伤，母婴要分床休息，沐浴前、使用暖水袋保暖前要测试水温，保证新生儿安全。十、对于无监护人的新生儿，按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置，并记录安置结果。文件名：新生儿科新生儿安全管理制度文件编号：BJGL-ZD-159-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-09修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科、孕产保健部、儿童保健部新生儿科新生