民生实事工作制度汇编

民生实事工作制度文件名：民生实事项目工作例会制度文件编号：BJGL-ZD-125-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科民生实事项目工作例会制度依据《医疗机构管理条例》、《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《中华人民共和国母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、民生实事项目办建立辖区内技术服务机构工作例会制度。二、参会人员为辖区内各技术服务机构的负责人、联络员、相关专家等，必要时邀请同级卫生健康行政部门相关人员参加。三、会议内容主要包括：传达上级有关文件或会议精神，通报相关情况；各机构总结通报工作进展情况，总结存在的困难和问题，提出工作建议；研究解决工作中存在的共性问题；安排下一步重点工作；研究其它需要由工作例会决定的事宜。四、例会原则上每月召开一次，具体时间由各地确定，并通知到辖区内各相关机构。五、例会时间确定后，原则上不得变动，若有特殊情况无法召开，可在1周内补开。参加工作例会的同志，一般不得缺席。有特殊情况不能参会，需提交书面情况说明。六、参会人员要做好会议相关内容的保密工作。七、每次例会要形成会议纪要，与参会人员签到表一并，作为档案留存备查，同时报同级卫生健康行政部门。文件名：民生实事信息管理制度文件编号：BJGL-ZD-126-02共2页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科民生实事信息管理制度依据《医疗机构管理条例》、《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《中华人民共和国母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版），等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、免费筛查相关科室使用全省统一的免费筛查民生实事信息系统，进行信息录入、管理、上报等工作，要确保免费筛查民生实事信息系统畅通。二、设置免费筛查民生实事信息系统的负责人（主任）、信息管理员、信息录入员等岗位。主任负责免费筛查民生实事信息系统的全面工作，包括信息系统相关协调及信息审核修改、数据的质量控制、数据保密与信息安全、组织信息培训、组织召开相关科室信息录入人员例会等；信息管理员负责免费筛查民生实事数据库日常管理，包括信息录入及修改的初步审核、院内数据的汇总与分析、服务信息的修改与删除、信息安全保障、信息系统运行管理、信息录入人员的沟通与答疑等；信息录入人员负责把服务对象个人信息和筛查信息录入信息系统，并保证数据的准确与及时。三、按照上级要求，执行信息月报告制度，按时审核、报送相关信息。四、各科室要在服务结束后48小时内完成相应信息的录入与上传，信息录入后要认真核对，确保数据真实可靠。五、信息上传后原则上不得更改和删除。若确需修改或删除，需要服务操作人员和信息录入人员联合提出书面申请，由单位信息管理员初步审核，报信息负责人（主任）审核同意后实施。书面申请及初审、审核意见作为档案资料，与免费筛查服务资料一并存档备查。信息的修改与删除原则上要在信息上传后72小时内进行。六、使用河南省免费筛查民生实事信息系统必须严格遵守国家关于安全保密的相关法律、法规及各项规定。账号密码设置要大于8位且数字、大小写字母、特殊符号混合使用，定期更换密码，不得泄露给无关人员。免费筛查的相关信息和数据必须经单位主要领导同意和保密审查后方可对外发布。文件名：民生实事工作督导质控制度文件编号：BJGL-ZD-127-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科民生实事工作督导质控制度依据《医疗机构管理条例》、《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《中华人民共和国母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、免费筛查民生实事项目办公室建立专项工作督查质控，制定本院督导质控方案，对本院免费筛查相关科室开展定期或不定期的督导质控。二、督导检查内容包括工作组织开展情况、信息和档案管理情况、目标任务完成情况、工作中存在的主要问题、问题整改及工作建议等。文件名：民生实事档案管理制度文件编号：BJGL-ZD-128-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科民生实事档案管理制度依据《医疗机构管理条例》、《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《中华人民共和国母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、项目办建立专项工作档案管理制度，加强对免费筛查民生实事工作的档案管理。二、免费筛查相关科室对服务对象的知情同意书、服务申请单等原始资料进行保留及管理；项目办对本院所有参与免费筛查服务对象的档案资料、随访资料、报销单据等资料按照相应的保管期限进行归档管理。三、项目办明确免费筛查民生实事的档案管理人员。档案管理人员要熟悉档案管理的业务，掌握档案管理的分类、保管、期限要求等。四、项目办严格执行档案收集、整理、保管、提供利用与销毁等有关制度和规定，切实做好防盗、防火、防水、防潮、防尘、防虫、防霉工作，确保其完整、系统和安全，不得窃取、出卖和涂改档案。五、本院免费筛查相关工作人员，必须遵守档案管理保密制度，查阅、借阅档案必须严格按照规定办理手续并履行登记手续。任何人不得私自泄露、传播服务对象的个人信息。文件名：免费产前超声筛查质控制度文件编号：BJGL-ZD-129-02共2页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科免费产前超声筛查质控制度依据《医疗机构管理条例》、《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《中华人民共和国母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。医院设置专人负责本院内超声筛查质量管理，协调做好免费产前超声筛查的预约、登记、超声检查、图像存储及上传、报告发放、会诊、随访等工作，有计划地进行产前超声筛查质量控制。一、医院制定质控制度，并设专人负责机构的产前超声筛查质量控制，每月5日前完成上月质量控制，并提交机构负责人进行分析、评价。每次质控要填写质控记录和质控小结，记录要完整，小结要明确问题，提出质量改进措施，并确保改进效果。参加质控人员和质控对象都要签字确认。机构认真做好筛查资料和质控资料的存档工作，保证孕妇临床资料和质控信息的完整性、准确性。二、免费产前超声筛查医师必须按照省卫生计生委要求，经省级统一培训，并通过考核后，持证上岗。产前超声筛查医师必须严格按照技术规范对每位孕妇进行筛查，严禁非法胎儿性别鉴定。在做出明确诊断前，不得随意为孕妇做终止妊娠的建议或处理。产前超声筛查医师以机构为单位接受质量控制管理。其中，每胎次检查需在工作站中留取至少9张以下图像：NT及CRL测量切面、胎心率测量切面（M型）、双顶径切面、脐带入口切面、脊柱切面、上下肢切面、胎盘及宫颈内口切面，并向民生实事信息系统至少上传NT和CRL各1张图片。三、对筛查中发现有NT≥3mm、无脑儿、脑膜脑膨出、脊柱裂、前腹壁缺损等可疑胎儿结构异常等胎儿生长发育异常的高风险孕妇，需由具备资质的遗传咨询和产前超声筛查医师对结果进行解释，给予医学建议，发放转诊单，督促和协助高风险孕妇转诊到片区产前诊断机构进行进一步产前诊断，高风险孕妇转诊率达到80%以上。四、超声筛查医师要对所有接受筛查的孕妇按照《河南省免费产前超声筛查孕妇随访登记表》要求进行随访。其中孕中期（孕20～24周）、孕晚期（孕28～34周）和产后半年内各1次。主要随访孕产妇及胎儿健康情况和妊娠结局。对高风险孕妇，重点随访产前诊断结果和妊娠结局。五、超声筛查科室每月5日前将上月超声质控结果报市级技术服务管理机构。六、超声筛查质量管理人员每月抽查超声筛查医师技术规范执行情况，连续两次不合格者暂停筛查，重新培训进修考核合格后并方可上岗。文件名：免费产前筛查血清学标本采集制度文件编号：BJGL-ZD-130-02共2页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科免费产前筛查血清学标本采集制度依据《医疗机构管理条例》、《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《中华人民共和国母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、免费产前筛查血清学标本采集机构要在当地技术服务管理机构的指导下，负责孕妇血液标本的采集和保存、基础信息资料登记、孕妇信息录入及数据上报等工作。二、从事免费产前筛查血清学标本采集的人员必须经过省级组织的相关知识培训，通过考核，并获得从事产前筛查技术的《母婴保健技术考核合格证书》或取得《河南省免费产前筛查和新生儿疾病筛查技术培训合格证书》。三、认真填写采血登记卡和登记表，做到字迹清楚、信息完整。四、严格执行无菌操作规范。做到一人一针一管一巾一带。五、态度和蔼，注意和孕妇沟通，避免孕妇紧张情绪。六、采血前要认真核对孕妇姓名与编号，再次确定孕妇出生日期、末次月经时间（阳历）及采血时间，按照技术规范要求的采集时间（妊娠15～20+6周）采血，并检查产前筛查申请单各项信息填写是否完整，是否已签署知情同意书。七、采血管标签上要标明孕妇姓名、标本编号、采血日期，粘贴条码。标本编号要采用唯一编号，且与产前筛查申请单及采血工作登记卡上的编号一致。八、避免污染标本。采血前检查采血管是否在有效期内，是否洁净，是否有裂纹等，避免用力震荡。九、使用一次性采血器，在皮肤常规消毒后采集静脉血3ml～5ml，不抗凝，血液标本采集后应在2小时内分离血清，分离后的血清应保存于－20℃冰箱，5个工作日内送检（注：不使用肝素、EDTA等抗凝管）。十、血标本在运输过程中应保持4℃～8℃冷藏条件，保存过程中避免反复冻融。十一、所有血标本应当按照血源性传染病标本对待，对特殊传染病标本，应当出标识并单独包装。十二、因特殊情况未按期采血或不合格标本退回需要重新采血者，应当及时预约或追踪采集血标本并做好登记。文件名：免费产前筛查实验室工作制度文件编号：BJGL-ZD-131-02共2页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科免费产前筛查实验室工作制度依据《医疗机构管理条例》、《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《中华人民共和国母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、严格执行国家法律、法规、产前诊断技术管理办法及其实施细则，严格按照许可的产前筛查项目提供检测服务。二、从事产前筛查技术的人员，必须经过系统的产前筛查技术专业培训，通过省级考核，并获得从事产前筛查技术的《母婴保健技术考核合格证书》或《河南省免费产前筛查培训合格证书》。三、尊重病人的隐私权，严格为病人保密。产前筛查技术服务遵循知情选择和自愿的原则。四、制定本实验室的产前筛查标准化操作程序（SOP）文件，包括实验原理或目的、样本状态、使用试剂和仪器要求、操作步骤等。五、严格按照标本接收程序进行签收，对不符合要求的标本应退回并要求重新采血。六、设专人负责机构内实验室检验质量管理。按照《临床实验室定量测定室内质量控制指南》（GB/T20468-2006）开展室内质量控制，按照《临床实验室室间质量评价要求》（GB/T20470-2006）定期参加有关部门组织的室间质量评价活动。七、建立质量管理记录，包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器校准、试剂及耗材使用情况、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容。八、应当在接到标本后7个工作日内出具书面产前筛查报告，产前筛查报告需经两个以上免费产前筛查专业技术人员核对后方可签发，其中审核人应具备副高及以上检验或相关专业技术职称。九、产前筛查报告的出具应准确、及时和信息完整，报告内容包括经筛查后孕妇所怀胎儿21－三体综合征发生的概率和针对开放性神经管缺陷的高危指标甲胎蛋白（AFP）的中位数倍数值(AFPMoM)，并有相应的临床建议。十、有关筛查结果的原始资料，包括产前筛查申请单、知情同意书、实验数据记录和质量管理记录，均应保存5年以上。血清标本应保存至产后2年以上，须保存于－80℃冰箱，以备复查。十一、仪器要设专人负责管理，按照操作规程做好每天、每周、每月、每季度的仪器维护保养工作并记录，定期进行仪器的校准程序。十二、落实实验室生物安全制度，严格按照实验室生物安全和院内感染要求处理。十三、保证信息系统和计算机网络使用安全，防止病毒感染及资料泄密。文件名：免费新生儿“两病”筛查血样标本采集机构工作制度文件编号：BJGL-ZD-132-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科免费新生儿“两病”筛查血样标本采集机构工作制度依据《医疗机构管理条例》、《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《中华人民共和国母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、采血人员应具有与医学相关的中专以上学历，从事医学临床工作2年以上，接受过省级新生儿遗传代谢病筛查相关知识和技能的培训并取得技术合格证书。二、积极开展新生儿遗传代谢病筛查的宣传教育工作。三、血样标本采集人员在实施血片采集前，应当与新生儿监护人签订《河南省免费新生儿遗传代谢病筛查知情同意书》，并保存于病历中存档。四、认真填写采血卡片，做到字迹清楚、登记完整。五、严格按照国家《新生儿疾病筛查技术规范（2010版）》采集足跟血，制成滤纸干血片，2～8℃保存，并将有关信息录入“河南省免费筛查民生实事信息系统”。六、按新筛中心要求，及时将合格血片寄送至新筛中心。七、因特殊情况未按期采血或不合格标本退回需要重新采血者，应当及时预约或追踪采集血片。八、协助筛查中心和管理机构做好可疑阳性病例的召回工作。九、做好资料登记、存档保管及上报工作，包括活产数、筛查数等资料。文件名：免费新生儿听力筛查工作制度文件编号：BJGL-ZD-133-02共2页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科免费新生儿听力筛查工作制度依据《医疗机构管理条例》、《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《中华人民共和国母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、从事新生儿听力筛查的人员必须是专职人员，经过省级组织的培训考核并取得《河南省新生儿疾病筛查培训合格证书》；严格执行各项规章制度和听力筛查设备操作规程，按照技术规范和服务流程要求进行筛查，出具规范的筛查报告，负责筛查结果的解释；做好初筛未通过者的随访和复筛及转诊，协助做好听力障碍高危儿的随访监测工作；及时进行筛查资料及报表的收集、整理、统计、分析等工作，每月按时报送月报表。二、新生儿听力筛查报告要按照《河南省儿童（新生儿）听力筛（复）查报告单》格式出具，一式两联，第一联和原始筛查记录由新筛科室保存于病历中存档。三、新生儿听力筛查科室对复筛未通过者和新生儿重症监护病房（NICU）未通过自动听性脑干反应（AABR）筛查者，立即出具筛查报告，解释筛查结果，及时开具转诊单，告知、督促、协助其监护人在42天～3个月内将可疑阳性患儿转诊至新生儿听力障碍诊治机构进行诊断，尽早给予治疗及干预。同时及时报告给相应片区责任诊治机构。如联系不到监护人，则要逐级通知到相关的诊治机构，并做好详细记录。四、新生儿听力筛查科室应建立新生儿听力筛查追踪随访制度。新生儿听力筛查机构对听力初筛未通过新生儿随访，告知42天内复筛，并进行专案管理。加强对具有听力损失高危因素的新生儿进行随访，即使通过听力筛查也要在3年内每年至少随访1次。在随访过程中怀疑有听力损失时，应当及时转诊到新生儿听力障碍诊治机构。新生儿听力筛查科室对每次通知和随访均须记录。五、新生儿听力筛查科室要认真妥善地做好新生儿听力筛查有关资料的保存和保密工作。六、新生儿听力仪器设备由专人负责、定期保养，保证仪器在清洁、干燥、无尘和无环境污染的情况下使用。根据仪器的使用频率，每半年或一年必须对仪器或计量器具进行专业校验，并认真做好记录并妥善保管好仪器校准报告。未经许可，任何人不得以任何理由随便拆卸仪器。七、新生儿听力筛查科室设专人负责，严格做好听力筛查质控管理，以保证筛查结果的准确性和可靠性。每月须对听力筛查质控结果进行认真的分析和总结，及时发现问题并及时进行质量改进。八、新生儿听力筛查科室妥善保存好听力筛查的有关信息资料，包括筛查、转诊、诊治、随访和质量控制等资料，按照档案管理的要求至少保存10年。存于电脑的有关新生儿听力筛查资料要求备份保存。备份文件可以交由信息管理科或医院规定的相关科室负责。未经科室主任许可或授权，任何人不得以任何理由查阅相关文件档案。如新生儿的监护人要求查阅或复印相关资料，必须到医院相关职能科室办理相关手续后，方可进行。文件名：产前筛查人员岗位责任制度文件编号：BJGL-ZD-134-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科产前筛查人员岗位责任制度依据《医疗机构管理条例》、《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《中华人民共和国母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、应具备从事产前筛查技术要求的资质和相应条件、专业能力和经验，熟悉产前筛查工作的各个环节和流程，严格按照有关各专业流程和方案工作。非本机构人不得在本机构从事产前筛查技术。二、遵纪守法，严格按照卫生部《产前诊断技术管理办法》基本条件和技术规范要求，不以权谋私。不得实施任何非医疗目的的产前筛查技术，不得擅自进行胎儿性别鉴定。三、保证所有筛查病例能落实后续诊断。应当向有指征的孕妇提供产前诊断信息并建议进行产前诊断，向有指征的对象建议进行遗传咨询。四、所有进行产前筛查的病例应在本机构内实施。实施产前筛查必须符合保密、知情和自愿的原则，签订知情同意书并登记备案。五、对所有产前筛查应保证资料的完整和进行追踪。六、尊重病员的隐私权，对实施产前筛查的所有病例予以保密。七、不得超越许可范围，擅自从事产前诊断技术。文件名：产前筛查质量控制管理制度文件编号：BJGL-ZD-135-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科产前筛查质量控制管理制度依据《医疗机构管理条例》、《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《中华人民共和国母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、制定质量控制措施分别以下列科室进行：遗传咨询室、超声科、实验室。二、各科室根据本专业的工作内容，制定详细的、切实可行的质量控制体系和措施，并交项目办公室备案。三、每一个专业应设质量控制监督人员，定期进行质量检查。四、项目办由专人负责质量控制。五、项目办应每月对各专业的质量进行检查和评价，并写出书面报告。六、各专业在接到项目办的整改意见后，应及时提出整改措施并上报项目办。七、产前筛查质量评价纳入对各专业进行考核的指标。文件名：产前筛查追踪监测制度文件编号：BJGL-ZD-136-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科产前筛查追踪监测制度依据《医疗机构管理条例》、《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《中华人民共和国母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、医师填写产前筛查申请单时须包括被筛查人的电话号码或联系地址，以便随访。二、应将筛查结果及时通知高危孕妇，并由有关遗传咨询医生进行解释和给予相应的医学建议。三、对于高危孕妇，若患者同意进一步进行产前诊断，应追踪诊断结果。若孕妇不同意产前诊断，应继续追踪随访至分娩后，了解孕期是否顺利及胎儿或新生儿是否正常。四、对筛查结果为非高危孕妇也应进行随访至分娩后，以便了解筛查实验的假阴性。五、应将随访结果登记在《产前筛查随访结果记录本》上，并定期总结统计分析。文件名：产前筛查信息统计、汇总、上报制度文件编号：BJGL-ZD-137-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科产前筛查信息统计、汇总、上报制度依据《医疗机构管理条例》、《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《中华人民共和国母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、使用全省统一的免费筛查民生实事信息系统，进行信息录入、管理、上报等工作，要确保民生实事信息系统畅通。二、科室每月对产前筛查的相关资料和数据进行汇总，并进行统计和分析。科主任主持产前筛查工作总结，并对相关数据进行分析，由专人记录。三、按照河南省卫健委的要求，定期将产前筛查的相关数据和结果向卫生行政部门上报。文件名：产前筛查疑难病例会诊制度文件编号：BJGL-ZD-138-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科产前筛查疑难病例会诊制度依据《医疗机构管理条例》、《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、《中华人民共和国母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、产前筛查科室遇疑难病例或需他科协助处理的病例，应及时申请会诊。二、产前筛查科室内会诊：由专业组长提出会诊申请，主任召集有关人员参加会诊，做好记录。三、科室会诊：由产前筛查科室医生提出会诊申请，并由科主任签名后填写会诊单，应邀科室一般应在24小时内安排副主任或以上医师参加会诊，并填写会诊记录。四、全院会诊：凡涉及多科室的会诊，由产前筛查科室主任提出申请，报请医务科同意，医务科组织全院会诊讨论。五、院外会诊：在全院会诊的前提下，由科主任提出申请，经医务科同意，由医务科与上级医院联系，确定会诊时间。会诊由科主任主持，产前筛查科室全体医技人员及进修、实习人员参加。文件名：产前筛查疑难病例转诊制度文件编号：BJGL-ZD-139-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科产前筛查疑难病例转诊制度依据《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《落实免费筛查民生实事相关工作制度（试行）》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和母婴保健法》、《孕产期保健工作规范》、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、由于技术或设施条件的限制，产前筛查科室无法实施的产前筛查的，向河南省产前诊断中心进行转诊。二、需要转河南省产前诊断中心进行诊断的病例，由经治医师提出转诊请求并填写转诊单，经科主任签字同意后方能转诊。三、所有转诊的病例必须进行登记备案，并进行追踪随访，追踪结果记载入病例的档案中。文件名：产前筛查病案管理制度文件编号：BJGL-ZD-140-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科产前筛查病案管理制度依据《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《落实免费筛查民生实事相关工作制度（试行）》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和母婴保健法》、《孕产期保健工作规范》、等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、所有产前筛查的资料均由医院信息资料管理人员管理，设置产前筛查资料柜。二、产前筛查资料包括：病史资料、知情同意书、申请书、检查检验资料、报告单、追踪监测资料、随访结果、将筛查结果为高风险、临界风险和低风险病人其随访资料分类归档保管。三、所有资料按检查联号放置。四、对产前筛查对象进行跟踪观察，直至胎儿出生，并将观察结果记录并上报。五、严格执行医院保密制。文件名：产前筛查知情同意制度文件编号：BJGL-ZD-141-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2017-07修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科产前筛查知情同意制度依据《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《落实免费筛查民生实事相关工作制度（试行）》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和母婴保健法》、《孕产期保健工作规范》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、病人享有知晓病情、诊断、费用等方面的情况的权利。二、所有产前筛查涉及的检查项目必须获得被检查者的知情同意并签订书面同意书后方能进行检查三、是否进行检查的决定。四、产前咨询医师应向孕妇解释21－三体综合征及神经管缺陷的基本知识，包括疾病发生率、患儿情况以及孕妇高危因素等。五、产前咨询医师应向孕妇解释开展产前筛查的意义。六、产前咨询医师应向孕妇解释筛查实验的局限性，特别是筛查实验并非诊断，有一定的假阴性率，对高危者需进一步行产前诊断。七、孕妇若同意筛查必须在知情同意书上签字。文件名：免费“两癌”筛查工作制度文件编号：BJGL-ZD-142-02共2页制定部门：保健科审核：辖区保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2018-06修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科免费“两癌”筛查工作制度依据《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《落实免费筛查民生实事相关工作制度（试行）》，《医疗机构管理条例》、《中华人民共和母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、积极开展农村适龄妇女及城镇低保妇女免费宫颈癌和乳腺癌筛查工作，按照省、市级方案的要求，制定本辖区免费“两癌”筛查实施方案及工作制度，为本辖区35-64岁农村适龄妇女及城镇低保妇女进行免费“两癌”筛查。二、制定免费“两癌”筛查工作计划和流程，方便群众接受服务。三、两癌专家技术指导组，定期对辖区项目技术人员进行培训与考核，确保检查质量。四、承担两癌筛查的医生必须是有资质，各项检查必须严格遵守技术操作规范。五、所有承担两癌筛查的相关人员，均需定期接受项目培训及考核。六、严格掌握各种检查的适应症、禁忌症，严格执行操作常规，工作认真负责，杜绝、减少差错事故的发生。七、严格执行相关感染控制管理制度，防止医院感染事件的发生。八、为检查对象的登记建档、对符合条件的妇女，不得以任何理由拒绝检查。九、建立阳性患者管理制度并严格执行对可疑或异常病例的转诊及随访工作。十、积极开展健康教育，向检查人群传播“两癌”防治知识和普及健康知识，为有需求的妇女提供咨询服务。十一、建立两癌信息管理工作制度，按要求及时报送农村适龄妇女“两癌”免费检查项目相关信息。十二、按照要求完成筛查任务、不得虚报漏报以及出现搭车收费等问题。十三、对两癌筛查项目开展情况进行业务指导和质量控制，定期进行质量分析及持续改进，将项目进展情况及存在的问题及时向辖区卫生健康行政部门进行汇报。文件名：免费宫颈癌检查工作制度文件编号：BJGL-ZD-143-02共1页制定部门：保健科审核：医疗保健质量与安全管理委员会批准者：**制订日期：2018-06修订日期：2022-06执行日期：2022-06持有部门：保健科免费宫颈癌检查工作制度依据《河南省卫生计生委落实免费筛查民生实事工作方案（试行）》、《落实免费筛查民生实事相关工作制度（试行）》，《医疗机构管理条例》、《中华人民共和母婴保健法》、《二级妇幼保健院评审标准实施细则》（2016年版）等国家有关卫生政策法规和卫生行政部门颁布的规章制度修订本制度。一、确定目标人群：**县农村及纳入城市低保的35—64岁妇女。二、子宫全切和已确诊宫颈癌的不再筛查宫颈，可以筛查乳腺。三、必须是参加省市培训并取得相应证书的医生，各项检查必须严格掌握操作规范。1.妇科检查：包括盆腔检查及阴道分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查。2.宫颈脱落细胞学检查。宫颈脱落细胞检查：包括取材、涂片、固定、染色以及采用TBS描述性对宫颈细胞进行评价。检验科阅片后对ASCUS以上者要登记，并及时反馈到两癌筛查门诊，由两癌筛查门诊工作人员负责通知患者到保健院两癌检查门诊领取阴道镜检查通知单，内容必须填写