中小学校心理咨询工作记录模板

中小学校心理咨询工作记录模板在中小学心理健康教育工作中，规范、详实的心理咨询记录是保障咨询质量、促进学生心理成长、提升咨询师专业水平的重要环节。一份好的咨询记录不仅是咨询过程的客观呈现，也是后续咨询方案调整、危机干预、工作总结与研究的重要依据。以下提供一个中小学校心理咨询工作记录的参考模板，旨在为一线心理教师和咨询师提供实践指导。一、来访者基本信息*姓名：（请填写全名）*性别：□男□女*年级/班级：（例如：初一/（3）班）*出生日期：（XXXX年XX月XX日）*民族：*联系电话（学生本人，可选）：*家长/监护人联系电话（必填）：*紧急联系人及电话（与家长不同时填写）：*首次咨询日期：（XXXX年XX月XX日）*转介来源：□学生主动求助□班主任/任课教师转介□家长要求□学校筛查□其他（请注明）二、咨询信息*咨询日期：XXXX年XX月XX日*咨询时间：上午/下午/晚上XX:XX—XX:XX（共计XX分钟）*咨询地点：心理咨询室（或其他具体地点）*咨询形式：□个体咨询□团体咨询（团体名称：_________）□家庭咨询□其他：_________*咨询师：（填写咨询师姓名）*咨询次数：第______次三、主诉与主要问题（记录来访者本次或近期提出的主要困扰、问题表现、持续时间以及希望通过咨询获得的帮助。尽量使用来访者的原话，辅以必要的概括和说明。）*例如：“最近一个月总是失眠，上课注意力不集中，担心考试成绩，觉得压力很大。希望能缓解这种紧张情绪。”*_________________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________________________四、来访者背景信息（根据情况选择性记录和更新）*家庭情况：（家庭成员构成、教养方式、亲子关系、重要生活事件等，如父母关系、是否独生子女、有无重大变故等）_________________________________________________________________________________________*学校适应与学习情况：（学习成绩、学习习惯、师生关系、同学关系、对学校的整体感受等）_________________________________________________________________________________________*人际关系：（主要朋友、人际交往模式、有无冲突或困难等）_________________________________________________________________________________________*兴趣爱好与特长：_________________________________________________________________________________________*重要成长经历与既往史：（如是否有过重大疾病、创伤经历、搬迁、转学等）_________________________________________________________________________________________*对自身问题的认知：_________________________________________________________________________________________五、咨询过程记录（详细记录咨询中的主要对话内容、来访者的情绪表现、行为反应以及咨询师所运用的主要咨询技术、干预策略和过程。此部分应体现咨询的动态性和专业性，避免流水账式记录，重点记录关键转折点和有意义的互动。）*来访者表述与行为观察：（记录来访者的主要言语内容、情绪状态如哭泣、沉默、激动、困惑等，非言语行为如肢体语言、眼神交流、语音语调等）___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________*咨询师干预与回应：（记录咨询师的提问、共情、解释、面质、引导、建议等，以及所使用的理论依据或技术，如倾听、积极关注、认知重构、行为训练等）___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________六、评估与分析（基于本次及之前的咨询信息，对来访者的主要问题进行初步评估、成因分析、咨询进展评估等。）*问题评估：（对来访者问题的性质、程度、主要表现等进行判断，如情绪问题、行为问题、认知偏差、适应不良等）_________________________________________________________________________________________*成因分析：（结合来访者背景信息，对问题可能的心理社会成因进行初步探讨，如家庭环境、认知模式、负性事件等）_________________________________________________________________________________________*资源与优势评估：（来访者自身的积极特质、支持系统、已有的应对方式等）_________________________________________________________________________________________*咨询进展评估：（相较于前次咨询，来访者在认知、情绪、行为等方面的变化，咨询目标的达成情况）_________________________________________________________________________________________七、咨询目标与计划*短期目标（本次或近期）：_________________________________________________________________________________________*长期目标（总体）：_________________________________________________________________________________________*下次咨询计划/主要议题：_________________________________________________________________________________________*家庭/学校配合建议（如适用）：_________________________________________________________________________________________*homework/行动建议（给来访者）：_________________________________________________________________________________________八、咨询小结与反思（咨询师对本次咨询的整体感受、总结，以及对咨询过程的自我反思，包括成功经验、不足、遇到的挑战及未来可以改进的方面。）*小结：（本次咨询的主要收获、关键点或未解决的问题）_________________________________________________________________________________________*咨询师反思：（对咨询过程中自身表现、技术运用、伦理考量等方面的反思）_________________________________________________________________________________________九、下次咨询安排*日期：（XXXX年XX月XX日）*时间：XX:XX—XX:XX十、备注（其他需要说明的事项）（如是否与家长/教师进行过沟通、特殊情况记录、保密例外情况等）_________________________________________________________________________________________咨询师签名：记录日期：（XXXX年XX月XX日）---使用说明与注意事项：1.保密性原则：咨询记录属于高度机密文件，应妥善保管，仅限专业人员查阅。电子记录需注意加密和权限设置。除法律规定或涉及生命安全的保密例外情况外，不得随意泄露。2.客观性与真实性：记录应基于事实，准确反映咨询过程，避免加入过多主观臆断或情绪化描述。3.专业性与规范性：使用专业术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，逻辑严谨。4.及