2014版中国泌尿外科疾病诊疗手册

2014版中国泌尿外科疾病诊疗手册前言本手册旨在为我国泌尿外科临床医师提供一套实用、规范的疾病诊疗参考。内容基于2014年国内外最新的临床证据、指南以及专家共识，并结合我国医疗实践的具体情况进行编撰。我们力求内容的科学性、严谨性与实用性，希望能对提升泌尿外科疾病的诊疗水平有所助益。由于医学知识更新迅速，临床情况复杂多变，本手册内容仅供参考，具体诊疗方案应结合患者个体情况及临床医师的专业判断。第一章泌尿系感染1.1概述泌尿系感染（UrinaryTractInfection,UTI）是指病原体在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病。根据感染部位可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。女性发病率明显高于男性，尤其在育龄期、妊娠期、绝经后及老年人群中更为常见。1.2诊断要点1.2.1临床表现下尿路感染：主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，可伴有耻骨上区不适或压痛。部分患者可有尿液浑浊、尿液异味，少数出现肉眼血尿。一般无明显的全身感染症状。上尿路感染：除可有下尿路感染症状外，常伴有明显的全身症状，如寒战、高热、腰痛、肾区叩击痛，可伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。1.2.2辅助检查尿常规：清洁中段尿离心沉渣中白细胞数增多是尿路感染的重要标志。可伴有红细胞增多，少数出现蛋白尿。尿细菌学检查：是诊断尿路感染的金标准。清洁中段尿细菌培养菌落计数≥10^5CFU/ml为有意义菌尿。对于有症状患者，菌落计数阈值可适当降低。血液检查：上尿路感染时可有血白细胞总数及中性粒细胞比例升高，血沉增快，C反应蛋白升高。影像学检查：对于反复发作的尿路感染、复杂性尿路感染、怀疑有尿路畸形或梗阻者，可考虑行超声、静脉肾盂造影、CT或MRI等检查，以明确有无尿路结构异常、结石、积水等。1.3治疗原则1.3.1一般治疗注意休息，多饮水，勤排尿，以冲洗尿路，促进细菌及炎性分泌物排出。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。1.3.2抗感染治疗根据尿路感染的部位、严重程度、可能的病原菌及当地细菌耐药情况选择敏感抗菌药物。下尿路感染：可选用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程通常为单剂量或短疗程（3-7天）。常用药物包括磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素类或头孢菌素类等。上尿路感染：应选用血药浓度高、肾组织浓度高的抗菌药物，疗程一般为10-14天，对于严重感染或合并败血症者，可适当延长疗程或初始予以静脉用药，病情稳定后改为口服。常用药物包括喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类（需注意肾毒性）等，必要时联合用药。1.3.3去除诱发因素对于存在尿路梗阻、结石、畸形等易感因素者，应积极处理，否则感染易反复发作或迁延不愈。第二章良性前列腺增生2.1概述良性前列腺增生（BenignProstaticHyperplasia,BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。其发病率随年龄增长而增加，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状（LUTS）以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。2.2诊断要点2.2.1临床表现主要表现为下尿路症状，包括储尿期症状、排尿期症状及排尿后症状。储尿期症状：尿频、尿急、尿失禁及夜尿增多。排尿期症状：排尿踌躇、排尿困难、尿线变细、尿流无力、尿分叉、排尿间断等。排尿后症状：排尿不尽感、尿后滴沥。长期梗阻可导致慢性肾功能不全、膀胱结石、尿路感染、腹股沟疝等并发症。2.2.2辅助检查国际前列腺症状评分（IPSS）：用于评估症状的严重程度，是重要的量化指标。直肠指检（DRE）：可了解前列腺大小、形态、质地、有无结节及压痛，中央沟是否变浅或消失。超声检查：可经腹部或经直肠进行，能准确测量前列腺体积，了解前列腺内部结构，有无异常回声，同时可评估残余尿量，观察膀胱壁有无增厚、憩室，上尿路有无扩张积水等。尿流动力学检查：对于症状与前列腺大小不符、或存在可疑神经源性膀胱等情况时，尿流动力学检查有助于明确是否存在膀胱出口梗阻及其程度，评估膀胱功能。其他：必要时可行尿常规、PSA（前列腺特异性抗原）检查，以排除尿路感染、前列腺癌等。2.3治疗原则BPH的治疗应根据患者的症状评分、生活质量受影响程度、以及有无并发症等因素综合考虑，选择观察等待、药物治疗或手术治疗。2.3.1观察等待适用于症状轻微，IPSS评分≤7分，无明显并发症者。应定期随访，了解症状变化情况。2.3.2药物治疗适用于中度症状（IPSS评分8-19分）患者，或不愿手术、不能耐受手术者。α受体阻滞剂：通过阻滞前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的α受体，缓解平滑肌痉挛，降低尿道阻力，改善排尿症状。常用药物有特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛等。5α还原酶抑制剂：通过抑制睾酮向双氢睾酮的转化，从而缩小前列腺体积，改善排尿症状，降低急性尿潴留及手术风险。适用于前列腺体积较大（一般认为＞30ml）的患者。常用药物有非那雄胺、度他雄胺等。联合治疗：对于前列腺体积较大、症状严重的患者，可联合应用α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂。其他药物：如M受体拮抗剂、植物制剂等，可根据患者具体情况酌情选用。2.3.3手术治疗手术指征包括：①反复尿潴留；②反复血尿，药物治疗无效；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）；⑥中重度下尿路症状，严重影响生活质量，药物治疗效果不佳或患者拒绝药物治疗者。常用手术方式包括经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道前列腺切开术（TUIP）、经尿道前列腺激光切除术等。开放手术目前已较少采用，主要用于巨大前列腺或合并有膀胱结石、膀胱憩室等需同时处理者。第三章泌尿系结石3.1概述泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。其形成机制复杂，与遗传、环境、饮食、代谢及局部因素（如尿路梗阻、感染、异物）等多种因素相关。结石成分多样，以草酸钙结石最为常见。3.2诊断要点3.2.1临床表现疼痛：是泌尿系结石的主要症状。肾结石可引起肾区钝痛或隐痛；输尿管结石可引起肾绞痛，表现为突发的、剧烈的腰腹部疼痛，呈阵发性发作，可向下腹部、腹股沟、会阴部放射，常伴有恶心、呕吐。血尿：多为镜下血尿，少数为肉眼血尿，常在疼痛后出现。其他：结石梗阻可导致肾积水；合并感染时可出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，甚至寒战、高热；结石位于膀胱或尿道时，可出现排尿困难、尿流中断等。3.2.2辅助检查尿常规：可见红细胞，合并感染时可见白细胞、脓细胞。血液检查：可检测血钙、血磷、血尿酸、血肌酐等，有助于了解代谢状况及肾功能。影像学检查：超声检查：可发现肾、输尿管上段及膀胱内结石，同时可了解肾积水程度，是首选的筛查方法。X线检查：腹部平片（KUB）可显示绝大多数含钙结石，但纯尿酸结石等可透光而不显影。静脉尿路造影（IVU）可进一步明确结石的位置、大小，了解尿路形态及肾功能情况。CT检查：尤其是非增强CT，对泌尿系结石的诊断敏感性和特异性均极高，可发现X线平片不能显示的阴性结石，能准确判断结石的大小、位置及肾积水情况，是诊断泌尿系结石的重要手段。结石成分分析：对排出或取出的结石进行成分分析，有助于指导结石的预防和治疗。3.3治疗原则泌尿系结石的治疗目的是解除梗阻、缓解疼痛、保护肾功能、防止复发。治疗方法的选择取决于结石的大小、位置、成分、有无梗阻、感染、肾功能损害以及患者的全身情况等。3.3.1急症处理对于肾绞痛发作患者，应立即给予止痛、解痉治疗。常用止痛药物包括非甾体抗炎药、阿片类镇痛药等；解痉药物如阿托品、山莨菪碱、黄体酮等。3.3.2排石治疗适用于直径＜0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感染的结石。可通过多饮水（每日尿量保持在____ml以上）、适当运动，并辅助使用排石药物（如α受体阻滞剂）促进结石自行排出。3.3.3溶石治疗主要用于纯尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石可口服别嘌醇、碳酸氢钠或枸橼酸钾等药物碱化尿液，促进结石溶解。胱氨酸结石治疗需更强的碱化尿液措施，并可使用硫普罗宁等药物。3.3.4体外冲击波碎石术（ESWL）适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石。禁忌证包括结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、主动脉瘤、尚未控制的泌尿系感染等。3.3.5内镜治疗经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：适用于较大的肾结石（直径＞2cm）、鹿角形结石、ESWL治疗失败或不适宜ESWL的肾结石等。输尿管镜碎石取石术（URL）：包括输尿管硬镜和输尿管软镜。适用于中下段输尿管结石、ESWL治疗失败的输尿管上段结石、肾结石（主要通过软镜）等。膀胱镜碎石取石术：适用于膀胱结石。3.3.6开放手术目前已较少采用，主要用于结石巨大、复杂，合并严重尿路畸形、梗阻或内镜治疗失败等情况。3.3.7预防复发泌尿系结石复发率较高，预防至关重要。应根据结石成分及代谢状况进行个体化预防：大量饮水，保持每日尿量在2000ml以上。调整饮食结构，限制高草酸、高