医院门诊病历书写规范及管理办法

医院门诊病历书写规范及管理办法第一章总则第一条目的与意义为规范我院门诊病历的书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，促进医疗质量管理的持续改进，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，结合我院实际情况，特制定本办法。门诊病历作为医疗活动过程的原始记录，是临床诊断、治疗、教学、科研及法律维权的重要依据，其规范性直接反映医院的医疗服务水平和管理能力。第二条适用范围本办法适用于我院所有门诊科室及门诊工作的医务人员（包括执业医师、进修医师、实习医师等，实习医师书写的病历需经上级医师审阅签名）。所有在我院门诊就诊的患者，其门诊病历的书写与管理均须遵循本办法。第三条病历书写基本原则门诊病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。病历内容应如实反映患者的病情、检查、诊断、治疗及转归的全过程。书写者需对病历内容的真实性、完整性负责。第二章病历书写规范第四条基本要求1.书写工具与载体：电子病历应符合国家及本院信息系统建设规范；纸质病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹清晰、工整，不得潦草、涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期，保持原记录清晰可辨。2.内容表述：使用规范的医学术语，文字简练，语句通顺，逻辑清晰。避免使用俚语、方言及不规范缩写。涉及患者隐私信息应注意保护。3.时间记录：各项记录均应注明准确时间，采用24小时制。4.签名要求：病历书写完毕后，书写医师应亲笔签名（电子病历需电子签名），字迹应清晰可辨，并注明职称。进修医师、实习医师书写的病历，须经本院上级医师审阅、修改并签名。第五条病历组成及书写要求（一）患者基本信息应准确填写患者姓名、性别、年龄（出生年月日或实足年龄）、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、联系电话、过敏史（尤其药物过敏史）等。首次就诊患者务必详细登记，复诊患者核对并更新信息。（二）主诉是指促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。应简明扼要，一般不超过20字。能初步反映疾病的性质和部位。例如：“咳嗽咳痰伴发热三天”、“右上腹疼痛两小时”。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况的详细记录。应围绕主诉展开，包括：1.起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。2.主要症状特点：性质、部位、程度、持续时间、缓解或加剧因素，以及伴随症状。3.病情发展与演变：症状的变化或新症状的出现。4.诊疗经过：本次发病后至就诊前，在院内、外接受检查与治疗的详细情况，包括检查项目、结果、用药名称、剂量、用法、疗效及不良反应等。5.目前情况：患者就诊时的主要痛苦和不适，以及一般情况（如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。（四）既往史1.一般健康状况：平素健康状况。2.疾病史：按时间顺序记录过去曾患疾病，尤其是与本次疾病有密切关系的疾病史。3.手术史、外伤史。4.输血史。5.预防接种史。（五）个人史、婚育史、月经史、家族史根据患者病情需要及疾病特点选择性记录，并非所有患者均需详细记录。例如：传染病患者的流行病学史，与遗传相关疾病的家族史等。女性患者的月经史、婚育史在妇科疾病或与妊娠相关疾病时尤为重要。（六）体格检查1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态、皮肤黏膜、淋巴结等。2.系统检查：根据主诉和病史，有重点地进行系统体格检查。一般情况下，应记录生命体征及与疾病相关系统的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。对专科患者，应进行详细的专科检查。（七）辅助检查是指患者本次就诊时所带来的本院及外院的各项检查结果，应注明检查机构名称、检查日期、检查项目及结果。例如：“外院胸片（X年X月X日）示：双肺纹理增多”。本院当日或近期的检查结果，可直接填写报告编号或简要描述阳性发现。（八）诊断1.初步诊断：医师根据病史、体格检查及辅助检查结果，对患者所患疾病作出的初步判断。诊断应写规范的疾病名称。如暂不能明确诊断，可用“待查”或“发热待查”等，并注明可能性较大的诊断或待排除的诊断。2.诊断依据：简要列出支持诊断的主要临床表现、体征及辅助检查结果。3.鉴别诊断：对诊断不明确的病例，应列出需要鉴别的疾病及其鉴别要点。（九）处理意见（诊疗计划）1.进一步检查项目：为明确诊断或评估病情所需的检查。2.治疗措施：*药物治疗：应写明药名（通用名）、剂量、用法、频次、疗程。*非药物治疗：如手术、理疗、康复指导、生活方式调整等。*健康教育：对患者进行必要的疾病知识普及、用药指导、注意事项告知等。3.医嘱：清晰、准确、完整地开具医嘱。4.病情告知及注意事项：向患者说明病情、预后、可能出现的风险及随访要求。（十）医师签名书写医师全名，并清晰注明职称及日期。第六条特殊情况处理1.急危重症患者：应先抢救，待病情稳定后及时、准确、完整地补记病历，记录抢救时间、措施、病情变化等关键信息。2.未成年人或无自主行为能力患者：由其监护人提供病史并签名。3.无法提供病史的患者：应注明原因，并尽可能从陪同人员或其他途径获取信息，记录体格检查和辅助检查结果，明确“病史不详”。4.转诊患者：应记录转诊目的、接收科室或医院，并书写转诊记录。第三章病历管理第七条病历的生成与保存1.电子病历：应符合《电子病历应用管理规范》，确保其真实性、完整性、安全性和可追溯性。医师应在规定时间内完成电子病历的书写、提交和签名。电子病历系统应具备完善的权限管理、修改痕迹保留、备份与恢复功能。2.纸质病历：手写病历应使用医院统一印制的门诊病历本。患者应妥善保管，复诊时携带。医院应指导患者正确使用和保存病历本。第八条病历的查阅与复印1.除为患者诊疗的医务人员及经授权的医疗质量管理、教学、科研人员外，其他人员不得随意查阅患者病历。2.患者本人或其授权代理人（需持有效身份证明及授权委托书）可查阅、复印其门诊病历中客观部分（如检查报告、医嘱等）。查阅、复印病历须按医院规定流程办理。3.公检法等机关因办案需要查阅、复制病历资料时，应持单位介绍信及办案人员有效证件，经医院相关部门批准后，方可查阅、复制。第九条病历的质量控制1.医院应建立健全门诊病历质量控制体系，由医务管理部门牵头，各临床科室配合，定期或不定期对门诊病历进行抽查、点评。2.病历质量控制重点包括：完整性、规范性、真实性、逻辑性及医疗文书书写基本规范的执行情况。3.对不合格病历，应及时反馈给相关医师，督促其整改，并将病历书写质量纳入医师个人绩效考核及科室管理评价。第十条病历的安全与保密1.医疗机构及医务人员应严格遵守国家法律法规，保护患者隐私，不得泄露患者病历信息。2.电子病历系统应具备严密的安全防护措施，防止信息泄露、丢失、篡改。3.对于涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的病历资料，应按照国家有关规定进行管理。第四章附则第十一条