医院医疗质量安全自查记录模板

医院医疗质量安全自查记录模板前言为切实保障医疗安全，持续提升医疗服务质量，规范医疗行为，强化内部管理，特制定本医疗质量安全自查记录模板。各科室及相关部门应定期组织开展自查工作，本着实事求是、客观严谨的态度，全面排查潜在风险，及时发现并整改存在问题，形成常态化、规范化的质量安全管理机制，确保医疗服务全过程的安全与优质。一、自查基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------**自查部门/科室****自查日期**年月日**自查时段**自年月日至年月日**自查负责人****自查小组成员****记录人**二、自查范围与内容（一）核心制度与流程执行情况1.首诊负责制*自查要点：是否严格落实首诊医师对患者的诊疗全程负责制度；急危重症患者是否得到及时有效处置与转诊。*检查方法：抽查门诊及住院病历，模拟病例情景询问。*存在问题与不足：*符合要求情况：2.三级医师查房制度*自查要点：查房频次、记录规范性、上级医师指导作用发挥情况；疑难病例讨论制度执行。*检查方法：查阅查房记录，现场观察查房过程。*存在问题与不足：*符合要求情况：3.疑难病例讨论制度*自查要点：讨论记录的完整性、逻辑性，是否真正解决问题。*检查方法：抽查疑难病例讨论记录。*存在问题与不足：*符合要求情况：4.会诊制度*自查要点：会诊及时率、会诊意见落实情况、记录规范性。*检查方法：抽查会诊申请单及记录。*存在问题与不足：*符合要求情况：5.危重患者抢救制度*自查要点：抢救预案完善性、抢救设备药品准备情况、多学科协作机制、抢救记录规范性。*检查方法：现场检查急救设备，抽查抢救记录。*存在问题与不足：*符合要求情况：6.手术安全核查制度*自查要点：术前、术中、术后核查流程执行的严格性与规范性。*检查方法：抽查手术安全核查表，访谈手术室人员。*存在问题与不足：*符合要求情况：7.其他核心制度(如交接班制度、查对制度、分级护理制度等)*自查要点：*检查方法：*存在问题与不足：*符合要求情况：（二）医疗技术临床应用管理1.医疗技术准入与授权：是否严格执行医疗技术临床应用管理办法，人员资质是否与授权范围相符。*检查方法：核查技术目录与人员授权文件。*存在问题与不足：*符合要求情况：2.高风险技术操作：操作前评估、知情同意、操作规范、术后观察等环节管理情况。*检查方法：抽查相关病例及操作记录。*存在问题与不足：*符合要求情况：（三）患者安全目标落实1.正确识别患者身份：执行双人核对、使用至少两种身份识别方式的情况。*检查方法：现场观察，抽查医嘱执行记录。*存在问题与不足：*符合要求情况：2.强化手术安全核查：（可结合手术安全核查制度）*存在问题与不足：*符合要求情况：3.确保用药安全：（可结合药事管理）*存在问题与不足：*符合要求情况：4.减少医院相关性感染：（可结合院感控制）*存在问题与不足：*符合要求情况：5.防范与减少意外伤害：如跌倒、坠床、压疮等风险评估与预防措施落实。*检查方法：现场环境查看，抽查风险评估表及护理记录。*存在问题与不足：*符合要求情况：（四）药事管理与药物使用安全1.处方（医嘱）规范性：处方权限、书写规范、合理用药情况。*检查方法：抽查处方/医嘱。*存在问题与不足：*符合要求情况：2.药品储存与管理：药品分区分类存放、效期管理、高危药品标识等。*检查方法：现场检查药房、科室药柜。*存在问题与不足：*符合要求情况：3.抗菌药物临床应用管理：分级管理、合理使用指标控制情况。*检查方法：抽查抗菌药物处方，查看相关监测数据。*存在问题与不足：*符合要求情况：4.药物不良反应监测与报告：制度建立及执行情况。*检查方法：查阅ADR上报记录。*存在问题与不足：*符合要求情况：（五）医院感染预防与控制1.手卫生规范执行：手卫生设施配备、医务人员手卫生依从性。*检查方法：现场观察，抽查手卫生知识掌握情况。*存在问题与不足：*符合要求情况：2.消毒灭菌与隔离：医疗器械、环境清洁消毒效果，隔离技术执行。*检查方法：现场检查，查阅监测记录。*存在问题与不足：*符合要求情况：3.医疗废物管理：分类、收集、转运、暂存是否规范。*检查方法：现场检查医疗废物产生点及暂存处。*存在问题与不足：*符合要求情况：（六）医疗文书规范书写与管理1.病历书写规范性：及时性、完整性、准确性、逻辑性，签名规范。*检查方法：抽查运行病历及归档病历。*存在问题与不足：*符合要求情况：2.病历保管与借阅：是否符合相关规定。*检查方法：检查病历库房及借阅登记。*存在问题与不足：*符合要求情况：（七）设备、设施与耗材管理1.医疗设备维护保养：定期维护、计量校验、操作规程、应急预案。*检查方法：抽查设备档案及现场运行状况。*存在问题与不足：*符合要求情况：2.急救设备药品：完好率、备用状态、定期检查。*检查方法：现场检查急救车、除颤仪等。*存在问题与不足：*符合要求情况：3.耗材管理：资质审核、进货查验、储存使用规范。*检查方法：抽查耗材台账及资质文件。*存在问题与不足：*符合要求情况：（八）不良事件上报与持续改进1.不良事件上报制度知晓率与执行率：医务人员是否主动上报，上报流程是否畅通。*检查方法：科室内部讨论，查阅上报记录。*存在问题与不足：*符合要求情况：2.根本原因分析（RCA）及改进措施落实：对发生的不良事件是否进行有效分析并采取改进措施。*检查方法：查阅不良事件分析报告及整改记录。*存在问题与不足：*符合要求情况：三、自查发现与问题汇总（将上述各部分“存在问题与不足”进行归纳、梳理，列出主要问题点）1.2.3....四、原因分析（针对上述主要问题，从制度、流程、人员、培训、资源、文化等方面进行深入分析）1.针对问题点X：*主要原因：*次要原因：2.针对问题点Y：*主要原因：*次要原因：...五、整改措施与责任分工序号存在问题整改措施责任部门/责任人计划完成时限备注:---:-------------------:-------------------------------------------:--------------:-----------:-------123..................六、整改时限与效果追踪（此部分在后续整改工作完成后填写）序号整改措施实际完成时间整改效果评价(好/较好/一般/未完成)未达预期原因分析下一步计划:---:-------------------:-----------:----------------------------------:---------------:---------12..................七、总结与下一步工作计划（简要总结本次自查工作的整体情况，肯定成绩，指出不足，并对下一阶段医疗质量安全管理工作提出计划和方向）八、附件（可附上相关图片、抽查记录复印件、访谈记录摘要等支撑材料）---自查小组签名：部门负责人审核意见：签名：日期：医院质量管理部门（或分管领导）审阅意见：签名：日期：---使用说明：1.本模板为通