产后出血防治指南(2025年版)

产后出血防治指南(2025年版)一、定义与诊断基础1.1定义：明确胎儿娩出后24h内出血量≥500ml为产后出血，剖宫产术出血量≥1000ml为严重产后出血；难治性产后出血指经宫缩剂、子宫按摩、宫腔填塞等常规干预后仍存在持续性出血，出血量≥1500ml或已出现凝血功能障碍、低血容量休克的临床情况。1.2出血量精准测量规范：禁止单独采用肉眼估测，统一采用联合测量法：（1）容积法：阴道分娩时聚血盆放置于产妇臀下收集产时出血，剖宫产术时先吸净羊水后单独收集术野出血，计算净出血量；（2）称重法：浸湿的敷料/产垫重量减去干重，按1g=1ml换算出血量；（3）面积法：单层纱布浸湿面积10cm×10cm对应出血量10ml，15cm×15cm对应20ml；（4）实验室指标辅助：产后2h、6h常规检测血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT），Hb较产前下降≥20g/L即使肉眼估测出血量未达标准也可确诊产后出血，Hb每下降10g/L对应出血量400~500ml；（5）休克指数辅助评估：休克指数=心率/收缩压，正常参考值0.5，指数为1时提示出血量约1000ml，指数1.5提示出血量约1500ml，指数≥2提示出血量≥2000ml，可快速评估失血量。二、高危人群分层筛查2.1高危因素分类：（1）孕前高危：既往产后出血史、子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除术、子宫畸形矫正术等）、凝血功能障碍性疾病（血友病、特发性血小板减少性紫癜、肝病等）、子宫肌瘤/腺肌症、体重指数≥35kg/㎡、年龄≥35岁；（2）孕期高危：多胎妊娠、羊水过多、巨大儿（预估体重≥4000g）、前置胎盘、胎盘植入、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、孕期贫血（Hb<110g/L）、辅助生殖技术受孕；（3）产时高危：产程延长（第一产程>12h、第二产程>2h）、急产（总产程<3h）、巨大儿/胎位异常导致的软产道损伤、剖宫产术中子宫切口延裂、镇静剂/宫缩抑制剂过量使用、胎盘早剥、羊水栓塞。2.2风险分层标准：（1）低危：无任何高危因素，产后出血发生率1%~3%，按常规流程管理；（2）中危：存在1~2项中度高危因素（羊水过多、巨大儿、产程延长、既往剖宫产史、多胎妊娠等），产后出血发生率10%~15%，分娩前配血2U备用，提前准备二线宫缩剂与宫腔填塞物资；（3）高危：存在≥3项中危因素或≥1项极高危因素（胎盘植入、凶险性前置胎盘、凝血功能障碍、羊水栓塞、胎盘早剥），产后出血发生率30%~50%，需提前收入有重症救治能力的医疗机构待产，启动多学科会诊制定分娩与救治方案。三、三级预防策略3.1一级预防（孕前-孕期）：（1）孕前干预：纠正贫血、控制体重，对凝血功能障碍、子宫基础疾病患者提前干预，评估妊娠风险，避免非必要剖宫产；（2）孕期管理：规范产检，所有孕妇常规补铁（Hb<110g/L者每日补充元素铁100~200mg，Hb≥110g/L者每日补充元素铁40~60mg），高危孕妇提前转诊至有救治能力的医疗机构，胎盘植入/凶险性前置胎盘患者妊娠30~32周转诊至省级危重孕产妇救治中心，完善核磁共振检查明确植入范围与深度。3.2二级预防（产时）：所有产妇常规实施第三产程主动管理，可降低产后出血发生率30%~40%，具体内容包括：（1）胎儿前肩娩出后立即给予宫缩剂：无高危因素者给予缩宫素10U肌注或10U加入100ml生理盐水10min内静脉滴注；剖宫产或存在产后出血高危因素者给予卡贝缩宫素100μg静脉推注，或缩宫素20U静脉滴注维持；（2）控制性牵拉脐带：胎盘剥离征象出现后，一手按压宫底，一手轻柔牵拉脐带协助胎盘娩出，禁止胎盘未完全剥离时暴力牵拉脐带；（3）胎盘娩出后持续按摩子宫15min，检查胎盘胎膜完整性；（4）第一产程避免过度使用镇静剂，及时纠正产妇脱水、电解质紊乱，第二产程指导正确用力，避免软产道裂伤，胎盘娩出后15min未剥离者立即行徒手剥离胎盘术。3.3三级预防（产后2h黄金观察期）：80%的产后出血发生于产后2h，需落实以下措施：（1）每15~30分钟监测1次血压、心率、宫缩情况、阴道出血量，记录尿量；（2）鼓励产妇尽早排空膀胱，避免膀胱充盈影响子宫收缩，无法自主排尿者予以导尿；（3）尽早开展早接触、早吸吮，促进内源性缩宫素分泌；（4）高危产妇产后留观4h，无异常后方可返回病房，产后24h内每4h评估1次出血与宫缩情况。四、分层救治流程4.1一般急救处置：确诊产后出血后立即启动“一人一策”救治团队，同步开展以下措施：（1）建立2条以上18G静脉通路，给予高流量吸氧，监测心电、血氧饱和度、每小时尿量，留置尿管；（2）立即交叉配血，中度及以上出血者启动大量输血方案，按红细胞:血浆:血小板=1:1:1的比例输注，纤维蛋白原<2g/L时补充纤维蛋白原，每输注1g纤维蛋白原可提升血浆纤维蛋白原水平0.25~0.3g/L；（3）3h内尽早给予氨甲环酸1g静脉滴注（滴注时间≥10min），若30min后仍有活动性出血或24h内出血复发，追加1g氨甲环酸，循证证据显示该方案可降低产后出血死亡率19%；（4）快速排查出血原因，按照4T原则（宫缩乏力Tone、软产道损伤Trauma、胎盘因素Tissue、凝血功能障碍Thrombin）10min内明确出血病因，开展对因治疗。4.2对因治疗规范（1）子宫收缩乏力（占产后出血病因的70%~80%）：按阶梯顺序实施干预：①子宫按摩：首选腹部-阴道联合按摩法，一手握拳置于阴道前穹隆按压子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，持续按摩至宫缩恢复正常，每10min评估出血情况；②宫缩剂升级：缩宫素24h总用量不超过60U，避免快速静脉推注导致低血压；二线宫缩剂首选卡前列素氨丁三醇250μg肌注或宫体注射，每15~90min可重复给药，最大用量不超过8次，哮喘、青光眼患者禁用；无卡前列素氨丁三醇时可给予米索前列醇400~600μg舌下含服或直肠给药，心血管疾病患者慎用；③宫腔填塞：宫缩剂无效时首选宫腔球囊填塞，注入生理盐水300~500ml压迫止血，24~48h后取出，同时给予广谱抗生素预防感染；无球囊时可采用宫腔纱条填塞，自宫底向宫颈口逐层填塞，24h后取出；④子宫压迫缝合：剖宫产术中宫缩乏力者可行B-Lynch缝合、Cho补丁缝合，止血有效率达80%以上；⑤盆腔血管结扎：上述措施无效时结扎双侧子宫动脉上行支，必要时结扎双侧髂内动脉。（2）胎盘因素（占病因的10%~15%）：①胎盘滞留：立即行徒手剥离胎盘术，剥离后仔细检查胎盘胎膜完整性，可疑残留时行超声引导下清宫术；②胎盘植入：禁止强行剥离胎盘，植入面积<1/3宫壁、生命体征平稳者可局部切除植入组织后缝合止血，或术后给予甲氨蝶呤保守治疗，定期监测血HCG水平；植入面积≥1/2宫壁或穿透性植入者，立即启动多学科救治，必要时行子宫切除术；③胎盘胎膜残留：立即行超声引导下清宫术，术后给予宫缩剂促进子宫收缩，可疑感染时留取组织标本行病原学检查。（3）软产道损伤（占病因的5%~10%）：充分暴露宫颈、阴道穹隆、会阴部位，找到裂伤顶端后逐层缝合，避免遗留死腔，止血彻底；宫颈裂伤长度≥1cm或有活动性出血时予以缝合，阴道裂伤缝合至黏膜下组织，会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤由高年资主治医师以上人员缝合，术后给予无渣饮食3~5d，常规使用抗生素预防感染，排便后及时清洁会阴。（4）凝血功能障碍（占病因的1%~2%）：首先纠正原发病（胎盘早剥、羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝等），同步补充凝血物质：纤维蛋白原低于2g/L时补充纤维蛋白原3~6g，或输注冷沉淀10~20U，血小板计数<50×10^9/L时输注单采血小板1U，DIC高凝期早期给予低分子肝素干预，禁止单独使用止血敏、止血芳酸等抗纤溶药物。4.3难治性产后出血救治：经上述常规干预后仍有持续性出血、出血量≥1500ml或出现低血容量休克、凝血功能障碍者，立即启动危重孕产妇救治绿色通道：（1）多学科团队（产科、麻醉科、ICU、输血科、介入科、普外科、新生儿科）10min内到位，统一指挥救治，动态评估出血量与生命体征；（2）生命体征相对平稳、有保留生育需求者，优先选择双侧子宫动脉栓塞术，止血成功率达85%~95%，采用可吸收明胶海绵栓塞，术后3~6个月可完全吸收，不影响后续妊娠；（3）生命体征不稳定、介入治疗无效或存在介入禁忌症者，当机立断行次全子宫或全子宫切除术，避免延误救治时机，凶险性前置胎盘、严重羊水栓塞合并DIC患者可提前做好子宫切除预案，缩短决策时间。五、基层医疗机构转诊规范5.1转诊指征：基层医疗机构遇以下情况需立即转诊至上级危重孕产妇救治中心：（1）经宫缩剂、按摩子宫、宫腔填塞等处理后，出血量仍≥1000ml；（2）存在胎盘植入、凶险性前置胎盘、凝血功能障碍等极高危因素；（3）出现休克、DIC、意识障碍等严重并发症无救治能力。5.2转诊前准备：（1）提前电话联系上级医疗机构，告知患者病情、出血量、已采取的救治措施，提前做好接诊、备血、手术准备；（2）转诊前建立至少2条静脉通路，持续输注宫缩剂、氨甲环酸，完成交叉配血，必要时输注晶体液/胶体液扩容，维持收缩压≥90mmHg；（3）携带完整的产检与产时病历、所有检查报告，记录转诊前的出血量、生命体征、用药情况。5.3转诊途中管理：由1名产科医师与1名护士全程陪同，持续按摩子宫，监测生命体征、尿量，保持静脉通路通畅，出现心跳骤停立即实施心肺复苏，每30分钟记录1次生命体征与出血量，到达上级医院后做好病情交接。六、质量控制与持续改进6.1制度建设：所有助产机构建立产后出血应急演练制度，每季度开展1次全员救治演练，覆盖率100%，重点演练第三产程管理、出血量测量、多学科协作流程；建立严重产后出血病例评审制度，每例出血量≥1500ml的病例均开展多学科评审，梳理救治流程漏洞，制定改进措施，评审结果纳入科室质量考核。6.2物资配置：助产机构常规配备缩宫素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、氨甲环酸、宫腔填塞球囊/纱条、输血设备、转运担架等救治物资，专人管理，定期检查，确保有效期内可用；二级以上医疗机构需具备介入治疗或紧急子宫切除的能力，24h可启动手术。6.3人员培训：每年对所有助产人员开展至少1次产后出血防治规范培训，考核合格后方可上岗，基层医务人员重点掌握出血量测量、宫缩剂使用、紧急转诊流程，每年至少开展1次转诊模拟演练。七、远期随访与健康指导7.1产后随访：产后出血患者出院后1周复查血常规，明确贫血纠正情况，Hb<90g/L者继续补充铁剂3个月，适当增加富含铁的食物摄入；产后42天复查妇科超声、妇科检查，评估子宫恢复情况。7.2特殊人群随访：行子宫动脉栓塞术或子宫压迫