产科建设与管理指南（试行）

产科建设与管理指南（试行）一、基本建设与硬件配置标准1.1床位配置要求根据医疗机构服务能力、服务人口数量分级配置产科床位：二级综合/中医医院产科开放床位不少于20张，三级综合医院产科开放床位不少于35张，三级妇产专科医院产科开放床位不少于80张，开展助产服务的基层医疗卫生机构产科开放床位不少于5张。其中高危产科床位占比不得低于产科总床位数的25%，承担危重孕产妇救治中心职能的机构高危产科床位占比不得低于40%。普通产科病房每床净使用面积不少于6㎡，高危产科病房（含产前监护单元）每床净使用面积不少于8㎡，分娩室平均每间使用面积不少于20㎡，隔离分娩室使用面积不少于25㎡，产后康复室每床位净使用面积不少于4㎡。1.2功能分区设置产科必须设置独立的门诊区、分娩区、住院区、辅助功能区四大分区，各分区物理隔离，流线设计符合院感防控要求，避免交叉感染。（1）门诊区：设置普通产科门诊、高危妊娠门诊、产前筛查/诊断门诊、孕期营养门诊、围产期心理门诊、产后康复门诊、孕前保健门诊、母乳喂养咨询门诊，配套独立的胎心监护室、采血室、孕妇学校、候诊区。候诊区座椅配置满足日最大接诊量120%的需求，每20个候诊位配套1台自助血压、体重测量设备，设置无障碍通道、孕妇专用卫生间、独立哺乳室，哺乳室配置洗手台、沙发、电源插座、消毒湿巾等便民设施。（2）分娩区：与新生儿科病房直线距离不超过50米，设置待产室、普通分娩室、隔离分娩室、术后观察室、麻醉准备室、急救物品储备间。待产床与产床配比不低于2:1，二级医院至少配置3张产床、6张待产床，三级综合医院至少配置5张产床、10张待产床，三级妇产专科医院至少配置12张产床、24张待产床。每张产床配套心电监护仪、多普勒胎心监护仪、新生儿复苏台、负压吸引装置、中心供氧装置、急救药品柜，设备完好率保持100%。（3）住院区：按照风险等级划分普通孕产妇病区、高危孕产妇病区，红色、紫色风险孕产妇全部安置在高危病区，病区配置独立的护士站、治疗室、处置室、配餐室、陪护休息区，每间病房配置呼叫器、中心供氧装置、紫外线消毒设备。（4）辅助功能区：配套独立的产科超声室、产前诊断实验室、血库对接单元、消毒供应对接单元。产科超声室至少配置2台高清四维超声仪，满足产前筛查需求；实验室可独立开展血常规、凝血功能、肝肾功能、血型鉴定、交叉配血、唐氏筛查、无创DNA检测、传染病四项等检验项目，急诊检验结果出具时间不超过2小时；二级医院与中心血库签订应急供血协议，30分钟内可调取不少于4U悬浮红细胞，三级医院中心血库常备不少于20UO型Rh阳性悬浮红细胞、4URh阴性悬浮红细胞、2000ml新鲜冰冻血浆、10U冷沉淀；消毒供应单元保障产科可复用器械消毒灭菌合格率100%，周转时间不超过24小时。1.3信息化设备配置建立产科全周期信息化管理系统，实现门诊、住院、分娩、随访数据互联互通，每个门诊诊室、护士站、分娩室配置电子病历终端，胎心监护、超声检查数据自动同步至孕产妇健康档案，设置危急值自动预警功能，异常检验、检查结果推送至责任医师终端，响应时间不超过10分钟。二、人员配置与资质管理2.1岗位配比要求严格按照母婴安全相关规范配置人员，各岗位配比不得低于以下标准：（1）产科执业医师与开放床位比不低于0.4:1，其中高危产科医师与高危床位比不低于0.6:1；（2）助产士与产床比不低于3:1，与待产床比不低于1:2，夜班时段至少安排2名助产士在岗；（3）产科护理人员与开放床位比不低于0.8:1，高危产科护理人员与高危床位比不低于1.2:1；（4）专职产科超声医师二级医院不少于2名，三级医院不少于4名；（5）遗传咨询师二级医院不少于1名，三级医院不少于2名；（6）专职孕期营养医师、围产期心理治疗师/咨询师各不少于1名；（7）新生儿科医师24小时驻分娩区值守，每例高危产妇分娩至少有1名新生儿科医师在场待命。2.2资质准入要求所有产科从业人员必须符合国家相关资质要求，未取得相应资质的人员不得独立开展诊疗、助产服务：（1）产科执业医师必须取得《医师资格证书》《医师执业证书》，注册范围为妇产科，从事助产技术、产前诊断技术的医师必须同时取得《母婴保健技术考核合格证书》，其中产前诊断医师必须具备副高级及以上职称、5年以上产科临床工作经验；（2）助产士必须取得护士执业证书、助产专业学历证书、《母婴保健技术考核合格证书》，具备1年以上助产实训经验方可独立接产；（3）麻醉医师开展分娩镇痛服务必须取得中级及以上职称、3年以上麻醉临床工作经验，经过分娩镇痛专项培训并考核合格；（4）所有从业人员必须每年完成新生儿复苏专项培训不少于8学时，考核通过率100%。2.3人员培训要求建立常态化培训机制，保障从业人员能力符合岗位需求：（1）新进人员必须完成不少于6个月的产科轮岗实训，其中高危产科轮转不少于3个月、新生儿科轮转不少于1个月，经理论、实操考核合格后方可独立上岗；（2）在岗人员每年完成不少于40学时的继续医学教育，其中高危妊娠管理、急救技能、院感防控相关内容占比不低于60%；（3）每季度组织1次急救实操演练，涵盖产后出血、羊水栓塞、子痫、新生儿窒息等常见急危重症，演练参与率不低于95%，考核通过率100%；（4）配备不少于2名专职高危妊娠管理人员，负责高危孕产妇的随访、转诊、台账管理，每年参加省级以上高危孕产妇管理专项培训不少于1次。三、医疗质量管理体系3.1门诊质量管理严格落实首诊负责制，所有到院就诊的孕产妇首诊医师必须完成首次评估，不得推诿拒诊：（1）孕13周前建册率不低于95%，《孕产妇保健手册》填写完整率100%，产检内容严格按照《国家基本公共卫生服务规范》要求执行，产检覆盖率100%；（2）高危孕产妇筛查率100%，首次筛查出的高危孕产妇必须在24小时内完成风险分级，建立高危孕产妇台账，纳入专人管理；（3）落实疑难病例讨论制度，对妊娠合并严重内外科疾病、胎儿结构异常、遗传性疾病的病例，必须在24小时内组织产科、内科、外科、新生儿科、遗传咨询科等多学科讨论，讨论记录完整率100%，诊疗方案告知率100%；（4）门诊病历书写合格率不低于95%，产检报告出具及时率100%，异常结果2小时内告知孕产妇本人或家属。3.2住院质量管理落实住院患者评估制度，保障诊疗规范：（1）所有住院孕产妇必须在入院2小时内完成风险评估，按照绿、黄、橙、红、紫五色风险分级标识，红色、紫色风险孕产妇必须安置在高危产科病区，由副高级及以上职称医师负责诊疗；（2）病程记录书写及时率100%，普通孕产妇每3天更新1次病程记录，高危孕产妇每天更新，病情变化时随时记录；（3）手术患者术前讨论率100%，剖宫产手术必须明确医学指征，严格控制剖宫产率：二级医院剖宫产率不高于40%，三级医院剖宫产率不高于35%，非医学指征剖宫产率不高于1%；（4）死亡病例讨论必须在患者死亡后7天内完成，明确死亡原因、存在的问题、改进措施，讨论记录存档率100%。3.3分娩质量管理严格落实产程监护规范，保障分娩安全：（1）产程监测符合规范：第一产程潜伏期每1小时听诊胎心1次，活跃期每15-30分钟听诊1次，第二产程每10分钟听诊1次，或予以连续胎心监护，胎心异常处置率100%；（2）严格控制会阴侧切率，顺产会阴侧切率不高于20%，产后出血率：顺产不高于2%，剖宫产不高于5%，新生儿窒息发生率不高于3‰；（3）新生儿娩出后1分钟、5分钟、10分钟Apgar评分率100%，异常新生儿复苏处置率100%；（4）分娩记录完整率100%，所有产程数据、处置措施、新生儿情况如实记录，存档期限不少于30年。3.4产后随访管理落实全周期健康服务要求：（1）出院孕产妇随访率100%，分别在产后7天、14天、28天、42天开展随访，产后访视率不低于95%，42天健康检查率不低于90%；（2）产后抑郁筛查率不低于80%，筛查出的阳性个案干预率100%，严重产后抑郁患者转介至精神卫生机构率100%；（3）母乳喂养指导覆盖率100%，住院期间纯母乳喂养率不低于90%，出院后6个月内纯母乳喂养率不低于60%。四、高危孕产妇与母婴安全管理4.1高危妊娠分级管理严格落实五色风险分级管理机制，按照风险等级落实对应管理措施：（1）绿色（低风险）：普通妊娠无合并症，按常规流程开展产检，每4周产检1次，孕36周后每周产检1次；（2）黄色（一般风险）：妊娠合并轻度内科疾病、轻度产科并发症，每2周产检1次，由中级职称及以上医师接诊；（3）橙色（较高风险）：妊娠合并较严重内外科疾病、重度产科并发症，每周产检1次，由副高级及以上职称医师接诊，必要时收入院监护；（4）红色（高风险）：妊娠合并严重疾病，随时可能危及母婴生命，立即收入高危产科病区，24小时内组织多学科会诊，安排专人全程监护；（5）紫色（传染病风险）：妊娠合并艾滋病、梅毒、乙肝等传染性疾病，按照传染病防控要求落实隔离措施，母婴阻断干预率100%，阻断成功率不低于99%。4.2转诊管理建立双向转诊机制，与上级危重孕产妇救治中心、基层妇幼保健机构签订转诊协议：（1）超出本机构救治能力的红色、橙色风险孕产妇，必须在30分钟内启动转诊流程，转诊前告知患者及家属病情，安排具备急救能力的医护人员随车护送，携带完整病历资料，与接诊机构做好书面交接，交接记录存档率100%；（2）不得推诿、拒绝危重孕产妇转诊，对于情况危急不适宜转诊的患者，立即联系上级救治中心专家远程会诊或驻点指导，就地开展抢救；（3）基层机构筛查出的高危孕产妇，24小时内转至二级及以上医疗机构产检、分娩，分娩后病情稳定的转回基层机构完成产后随访。4.3危重救治管理建立产科急救小组，由产科主任、麻醉科主任、新生儿科主任、相关内外科医师、护士长组成，24小时待命，急救响应时间不超过5分钟；建立危重孕产妇抢救绿色通道，落实“先救治、后付费”制度，不得因费用问题延误抢救；危重孕产妇抢救成功率不低于98%，新生儿抢救成功率不低于95%；每例危重孕产妇抢救结束后7天内开展个案评审，分析存在问题，优化救治流程，评审记录存档率100%。4.4院感管理严格落实院感防控要求，产科区域空气菌落总数每立方米不超过200cfu，物体表面菌落总数每平方厘米不超过5cfu，医护人员手卫生合格率不低于95%；产褥感染率控制在1%以下，新生儿院内感染率控制在0.5%以下；医疗器械消毒灭菌合格率100%，医疗废物分类处置率100%；隔离分娩室使用后终末消毒率100%，传染病孕产妇分娩产生的医疗废物按照感染性废物双倍包装处置。4.5出生缺陷防控落实三级出生缺陷防控措施，婚前医学检查率不低于90%，孕前优生健康检查率不低于85%，产前筛查率不低于95%，符合产前诊断指征的孕产妇产前诊断率不低于90%，新生儿疾病筛查率不低于98%，新生儿听力筛查率不低于95%，出生缺陷个案登记率100%。五、服务优化与人文管理5.1便民服务门诊开设一站式服务窗口，提供建册、缴费、产检报告打印、医保报销咨询一站式服务，住院区配备微波炉、冰箱、免费陪护床，分娩区允许1名符合防疫要求的家属全程陪产，陪产率不低于80%。5.2分娩镇痛服务配备专职麻醉医师24小时值守分娩区，椎管内分娩镇痛覆盖率不低于50%，有条件的机构力争达到70%以上，镇痛前履行告知义务，告知率100%，镇痛效果孕产妇满意度不低于85%。5.3人文关怀所有诊疗、检查操作严格落实隐私保护制度，配备遮挡设施，避免暴露孕产妇隐私；孕妇学校每周开展不少于2次健康宣教课程，内容涵盖孕期保健、分娩准备、产后康复、新生儿护理等，孕产妇参与率不低于80%；对孕期、产后出现焦虑、抑郁倾向的孕产妇，主动开展心理疏导，干预率100%。六、运营与绩效管理6.1成本管控建立产科耗材、药品精细化管理体系，高值耗材可追溯率100%，药品收入占产科总收入的比例不超过25%，耗材收入占比不超过15%；严格执行医保收费标准，无乱收费、重复收费、分解收费情况。6.2绩效考核建立以服务质量、安全、满意度为核心的绩效考核机制，绩效分配不得与药品、耗材、检查收入挂钩，重点向临床一线、急救岗位、高危产科岗位倾斜，一线医护人员绩效水平不低于医院平均绩效的1.2倍；将剖宫产率、会阴侧切率、产后出血率、孕产妇满意度等核心指标纳入绩效考核，考核结果与职称晋升、评优评先直接挂钩。6.3满意度管理每月开展孕产妇满意度调查，满意度不低于90%，对投诉问题24小时内响应，7个工作日内办结，投诉办结率100%，投诉处理结果反馈率100%。七、监督评估与持续改进7.1内部监督产科每月开展1次质量自查，内容涵盖医疗质量、安全、服务、院感等，自查问题建立台账，整改率100%；每季度开展1次病例点评，剖宫产病例、危重病例、死亡病例点评率100%，对不合理诊疗行为及时通报整改。7.2外部评估主动接受卫生健康行政部门、妇幼保健机构每年不少于2次的专项评估，对评估发现的问题制定整改方案，限期整改，整改结果报送主管部门。7.3持续改进每季度针对不良事件、投诉问题、评估发现问题开展根因分析，制定针对性改进措施，跟踪改进效果，每年更新产科管理细则，优化服务流程，提升服务质量。八、应急处置管理8.1应急预案制定制定产后出血、羊水栓塞、子痫、新生儿窒息、传染病暴发、批量孕产妇救治等专项应急预案，每个预案明确处置流程、责任人员、物资储备要求，预案动态更新，每年至少修订1次。8.2应急物资储备产科急救物资储备充足，包括