甲状腺外科临床诊疗指南（2025版）

甲状腺外科临床诊疗指南（2025版）术前评估是甲状腺外科诊疗的核心环节，旨在明确疾病性质、分期及手术可行性，为制定个体化治疗方案提供依据，主要包括以下内容：一、术前评估（一）病史采集重点询问甲状腺疾病相关症状：有无颈部肿块进行性增大、疼痛、声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难、吞咽困难等局部症状；有无多汗、心悸、烦躁、体重下降或怕冷、乏力、水肿等全身症状；既往甲状腺疾病史（如甲亢、甲减、结节性甲状腺肿）、治疗史（抗甲状腺药物、碘131治疗、手术）、药物过敏史；家族史（甲状腺癌、内分泌腺瘤病2型（MEN2）、家族性甲状腺非髓样癌）；高危因素（童年头颈部放射治疗史、放射尘埃暴露史、长期碘摄入异常）。（二）体格检查1.甲状腺及颈部淋巴结触诊：采用站在患者身后或对面的触诊方式，评估甲状腺大小、质地、结节数量、位置、活动度、有无压痛；系统检查颈部淋巴结，包括中央区（VI区）、颈侧区（II-V区）及锁骨上区，记录淋巴结大小、质地、活动度、有无融合及压痛。2.喉返神经功能评估：观察患者发声是否嘶哑、费力，必要时行间接喉镜或电子纤维喉镜检查声带运动情况，明确有无声带麻痹。（三）实验室检查1.甲状腺功能：血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）为必查项目，用于评估甲状腺功能状态；甲亢患者需加测促甲状腺激素受体抗体（TRAb），协助Graves病诊断。2.甲状腺相关抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb），用于诊断自身免疫性甲状腺疾病，TgAb还会影响甲状腺球蛋白（Tg）的监测准确性。3.肿瘤标志物：Tg是分化型甲状腺癌（DTC）术后复发转移的核心监测指标；降钙素（Ct）、癌胚抗原（CEA）是甲状腺髓样癌（MTC）的筛查与随访指标，Ct>100pg/ml提示MTC可能性大。4.常规术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部X线片，妊娠患者需检测人绒毛膜促性腺激素（hCG），评估手术安全性。（四）影像学检查1.超声检查：甲状腺及颈部淋巴结超声为首选影像学检查，采用2023版《甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）》分类：TI-RADS1类：正常甲状腺，恶性概率0%；TI-RADS2类：良性病变（如胶质囊肿、实性腺瘤），恶性概率0%；TI-RADS3类：可能良性病变，恶性概率<2%；TI-RADS4a类：低度可疑恶性，恶性概率2%-10%；TI-RADS4b类：中度可疑恶性，恶性概率10%-50%；TI-RADS4c类：高度可疑恶性，恶性概率50%-90%；TI-RADS5类：高度提示恶性，恶性概率>90%；TI-RADS6类：经病理证实的恶性病变。超声需详细描述结节形态、边界、回声、钙化类型（微钙化提示恶性概率高）、血流信号及淋巴结纵横比、有无钙化或囊性变等。2.计算机断层扫描（CT）：用于评估胸骨后甲状腺肿、甲状腺癌侵犯周围组织（喉、气管、食管、颈血管）及颈部淋巴结转移范围，增强CT可清晰显示血管与病变的解剖关系，必要时行颈部CTA检查。3.核素扫描：99mTcO4-甲状腺静态显像用于评估甲状腺功能及异位甲状腺；131I全身显像（WBS）仅用于DTC术后131I治疗前评估转移灶。（五）细针穿刺活检（FNA）FNA是甲状腺结节术前恶性诊断的金标准，指征包括：1.TI-RADS4a类及以上结节；2.TI-RADS3类结节直径>2cm或伴有高危因素（童年放疗史、甲状腺癌家族史、结节生长迅速、声音嘶哑）；3.颈部淋巴结怀疑转移者。FNA结果采用Bethesda分类系统：I类：无法诊断/不满意，需重复FNA或结合超声随访；II类：良性，每6-12个月超声随访；III类：意义不明确的细胞非典型性病变/意义不明确的滤泡性病变（AUS/FLUS），重复FNA或行分子检测（BRAF、RET、RAS基因突变）；IV类：滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN），推荐手术治疗；V类：可疑恶性，推荐手术治疗；VI类：恶性，推荐手术治疗。二、常见疾病的外科诊疗（一）甲状腺功能亢进症（甲亢）的外科治疗1.手术指征：Graves病：药物治疗无效/复发、药物过敏、胸骨后甲状腺肿伴甲亢、怀疑恶变、合并妊娠中期（4-6个月）；结节性甲状腺肿伴甲亢（Plummer病）：结节直径>4cm、有压迫症状、怀疑恶变；高功能腺瘤：直径>2cm或有压迫症状。2.术前准备：抗甲亢药物（ATD）：甲巯咪唑（MMI）或丙硫氧嘧啶（PTU），将FT3、FT4控制在正常范围，TSH接近正常，疗程一般1-3个月；PTU用于妊娠早期（1-3个月）及甲亢危象患者。碘剂：Lugol碘液10滴/次，3次/日，术前应用2-3周，抑制甲状腺素释放，使甲状腺变硬、减少出血；碘剂需在ATD控制甲功后使用，避免诱发甲亢危象。β受体阻滞剂：普萘洛尔20-40mg/次，3次/日，将心率控制在90次/分以下，用于ATD过敏或术前准备时间不足者，可与碘剂联合使用。3.手术方式：Graves病：双侧甲状腺近全切除术（残留甲状腺组织<4g），复发率仅1%-2%，远低于甲状腺次全切除术（10%-15%）；结节性甲状腺肿伴甲亢/高功能腺瘤：患侧甲状腺次全切除术或近全切除术，根据结节数量及分布调整手术范围。4.术后管理：监测甲功，术后甲减发生率约80%，需长期补充左甲状腺素钠（L-T4）。（二）分化型甲状腺癌（DTC）的外科治疗DTC包括乳头状癌（PTC，占85%）和滤泡状癌（FTC，占10%），治疗以手术为主，结合术后TSH抑制治疗及131I治疗。1.分期与危险分层：采用2024版AJCC第9版TNM分期：T分期：T1a（≤1cm，腺体内）、T1b（1-2cm）、T2（2-4cm）、T3（>4cm，腺体内或侵犯包膜外≤1mm）、T4a（侵犯包膜外>1mm，或喉、气管、食管、喉返神经）、T4b（侵犯椎前筋膜、颈动脉、纵隔血管）；N分期：N0（无淋巴结转移）、N1a（VI区淋巴结转移）、N1b（颈侧区/锁骨上区淋巴结转移）；M分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移）。危险分层：低危：T1-2N0M0，无包膜外侵犯；中危：T3或N1a，或包膜外微小侵犯（≤1mm）；高危：T4或N1b或M1，或包膜外广泛侵犯（>1mm）。2.手术方式：低危单侧DTC：患侧甲状腺切除+峡部切除术+VI区淋巴结清扫；中高危DTC：甲状腺近全/全切除术+VI区淋巴结清扫，合并N1b者加行颈侧区（II-V区）淋巴结清扫；双侧DTC：甲状腺全切除术+双侧VI区淋巴结清扫，合并颈侧区转移者加行相应区域清扫。3.术后辅助治疗：TSH抑制治疗：根据危险分层设定TSH目标：低危0.5-2.0mIU/L，中危0.1-0.5mIU/L，高危<0.1mIU/L；绝经后女性、骨质疏松患者需监测骨密度，必要时补充钙剂及维生素D；心脏疾病患者避免TSH过度抑制。131I治疗：适用于高危DTC患者（T4、N1b、M1），术后4-6周停用L-T4（或用T3替代2周后停用），使TSH>30mIU/L，行131I清甲治疗，剂量30-100mCi；治疗后行WBS评估转移灶，后续根据Tg水平及影像学检查决定是否行131I清灶治疗。（三）甲状腺髓样癌（MTC）的外科治疗MTC占甲状腺癌的5%，分为遗传性（RET基因突变，占25%）和散发性（占75%）。1.术前评估：所有MTC患者需行RET基因检测，遗传性MTC患者需筛查一级亲属；Ct>100pg/ml提示远处转移可能，需行胸部CT、腹部B超或PET-CT评估。2.手术方式：遗传性MTC：甲状腺全切除术+双侧VI区+双侧颈侧区（II-V区）淋巴结清扫，即使无淋巴结转移；散发性MTC：T1N0行甲状腺全切除术+VI区清扫；T2及以上行甲状腺全切除术+双侧VI区+双侧颈侧区清扫；远处转移者：尽可能切除原发灶及转移灶，缓解症状。3.术后随访：每3-6个月监测Ct、CEA、颈部超声，Ct倍增时间<6个月提示预后差，晚期MTC可使用靶向药物（凡德他尼、卡博替尼）治疗。（四）胸骨后甲状腺肿的外科治疗手术指征：有压迫症状（呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑）、伴甲亢、怀疑恶变、结节进行性增大；手术入路以颈部入路为主（适用于大部分患者），胸骨后病变超过胸廓入口2cm以上或侵犯纵隔脏器者，需联合胸骨劈开或胸腔镜入路。三、甲状腺手术规范（一）手术入路1.传统开放手术：颈部低位弧形切口（胸骨上切迹上方2cm），切口长度4-6cm，适用于所有甲状腺手术，操作直接、视野清晰。2.腔镜甲状腺手术：包括胸乳入路、全乳晕入路、经口入路，适用于良性结节、低危DTC（结节<4cm，无颈部淋巴结转移），具有颈部无瘢痕的美容优势；禁忌证包括颈部放疗史、颈部手术史、甲状腺癌侵犯周围组织、颈部淋巴结广泛转移。（二）核心操作要点1.甲状旁腺保护：术中识别甲状旁腺（通常4枚，位于甲状腺背面），保留血供，若误切或血供受损，需将甲状旁腺切成1mm×1mm碎片种植于胸锁乳突肌内，术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率约10%-20%，永久性减退发生率<1%。2.喉返神经保护：常规显露喉返神经（从甲状软骨下角至胸骨上切迹段），可将永久性喉返神经损伤率降至0.5%以下；若术中发现神经损伤，需立即行神经修复术（端端吻合或神经移植）。3.中央区淋巴结清扫：范围包括上至舌骨、下至胸骨上切迹、两侧至颈总动脉内侧的气管前、气管旁淋巴结，清扫时需避免损伤喉返神经及甲状旁腺。四、术后并发症预防与处理1.术后出血：术后24-48小时高发，表现为颈部肿胀、呼吸困难、血氧饱和度下降，需立即床边拆线敞开切口引流，清除血肿，必要时行气管切开；预防措施包括术中彻底止血、术后负压引流、避免颈部剧烈活动。2.喉返神经损伤：暂时性损伤发生率1%-3%，表现为声音嘶哑，可给予甲钴胺、维生素B1营养神经，3-6个月多可恢复；永久性损伤发生率<1%，单侧损伤可行声带注射或声带成形术改善发音，双侧损伤需紧急气管切开。3.甲状旁腺功能减退：暂时性减退表现为手足麻木、抽搐，血钙<2.0mmol/L，需静脉推注10%葡萄糖酸钙10-20ml，后续口服元素钙1000-1500mg/d+骨化三醇0.25-0.5μg/d；永久性减退需终身补充钙剂及骨化三醇。4.乳糜漏：多发生于颈侧区淋巴结清扫后，表现为引流液乳白色（甘油三酯>1.2mmol/L），需禁食脂肪类食物，给予中链甘油三酯饮食，负压引流；若保守治疗1周无效，需手术结扎胸导管。五、随访策略1.DTC患者：术后1个月、3个月、6个月、12个月监测TSH、Tg、TgAb及颈部超声；低危患者术后每年随访1次，中高危患者每6个月随访1次，5年后每年随访1次；Tg进行性升高或超声发现可疑结节，需行CT、MRI或131IWBS评估。2.MTC患者：术后每3个月监测Ct、CEA、颈部超声，6个月后每6个月监测1次；Ct>100pg/ml需行胸部CT、腹部B超、骨扫描评估转移灶。3.甲亢患者：术后1个月、3个月监测甲功，调整L-T4剂量，之后每年随访1次。六、2025年最新诊疗进展1.人工智能（AI）辅助超声诊断：AI模型对TI-RADS分类的准确率可达92%，高于传统超声医师的85%，可提高甲状腺结节恶性诊断的一致性与效率。2.分子靶向治疗