缺铁性贫血诊疗指南(2025年版)

缺铁性贫血诊疗指南(2025年版)缺铁性贫血（IronDeficiencyAnemia，IDA）是因体内铁储备耗竭导致血红蛋白合成减少的小细胞低色素性贫血，是全球最常见的营养缺乏性疾病之一。我国流行病学数据显示，6个月至2岁婴幼儿、孕妇及育龄期女性、65岁以上老年人为高发人群，其中孕妇患病率可达19.1%-32.4%，农村地区高于城市。随着居民饮食结构变化及慢性病管理水平提升，近年儿童及青少年患病率呈下降趋势，但老年人群因合并症增多，患病率仍需重点关注。一、病因与发病机制铁代谢失衡是IDA的核心病理基础，涉及铁摄入、吸收、利用及丢失的动态平衡破坏。病因可分为四类：（一）铁摄入不足1.膳食铁缺乏：植物性食物（如谷物、蔬菜）含非血红素铁，生物利用率仅1%-5%；动物性食物（如红肉、肝脏）含血红素铁，利用率约15%-35%。长期素食、贫困地区饮食单一、婴幼儿未及时添加高铁辅食（如强化铁米粉、肝泥）是主要诱因。2.特殊生理需求增加：妊娠期妇女需额外储备铁500-700mg（胎儿及胎盘需铁约300mg，血容量增加需铁约450mg），哺乳期每日通过乳汁丢失铁0.5-1mg；青春期快速生长阶段需铁量较成人高2-3倍，若未及时补充易发生缺铁。（二）铁吸收障碍1.胃肠疾病：胃大部切除术后胃酸分泌减少（胃酸促进非血红素铁还原为二价铁）、萎缩性胃炎（胃黏膜萎缩影响铁吸收）、乳糜泻（小肠绒毛萎缩导致铁吸收面积减少）、克罗恩病（回肠末端病变影响铁吸收）等，均显著降低铁吸收率。2.药物干扰：质子泵抑制剂（长期使用降低胃内酸度）、钙制剂（与铁在肠道竞争吸收）、鞣酸（存在于茶、咖啡中）可抑制非血红素铁吸收，需间隔2小时以上服用。（三）铁丢失过多慢性失血是成人IDA最常见病因（占60%以上），其中消化道失血占首位（约50%），包括消化性溃疡（约30%）、结直肠息肉（约15%）、消化道肿瘤（约10%）、痔疮（约5%）及阿司匹林等非甾体抗炎药引起的黏膜损伤；女性患者中，月经过多（经量>80ml/周期）占失血性病因的30%-40%，子宫肌瘤、子宫内膜息肉、排卵障碍性异常子宫出血为常见原发病；其他如反复鼻出血、慢性咯血（支气管扩张、肺结核）、血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿）等亦可导致铁丢失。（四）铁利用障碍罕见于单纯IDA，多合并其他疾病。如铅中毒可抑制血红素合成酶，导致铁在幼红细胞内蓄积，但此类情况需结合职业史及血铅检测鉴别。二、临床表现与分期IDA的临床表现呈渐进性，可分为铁减少期（ID）、红细胞生成缺铁期（IDE）及IDA期三个阶段。（一）铁减少期（ID）无典型贫血症状，仅表现为铁储备下降（血清铁蛋白<30μg/L，男性<50μg/L），部分患者出现疲劳、注意力不集中等非特异性症状。（二）红细胞生成缺铁期（IDE）铁储备耗竭（铁蛋白<20μg/L），转铁蛋白饱和度（TSAT）<15%，红细胞游离原卟啉（FEP）>0.9μmol/L（全血），但血红蛋白（Hb）仍正常。此期可出现组织缺铁表现：①神经精神症状：儿童易激惹、认知能力下降，成人头晕、头痛；②上皮组织改变：舌乳头萎缩（舌炎）、口角炎、吞咽困难（Plummer-Vinson综合征）、指甲凹陷（匙状甲）；③异食癖：嗜食冰、泥土、纸张等非食物性物质。（三）IDA期Hb低于正常参考值（成年男性<120g/L，女性<110g/L，孕妇<100g/L），呈现小细胞低色素性贫血（平均红细胞体积MCV<80fl，平均红细胞血红蛋白量MCH<27pg）。中重度贫血（Hb<90g/L）可出现：①心血管系统：心悸、气短，严重者心界扩大、收缩期杂音（心输出量代偿性增加）；②消化系统：食欲减退、腹胀，儿童可出现生长发育迟缓；③免疫功能：中性粒细胞吞噬能力下降，易发生呼吸道、消化道感染。三、诊断标准与流程（一）实验室检查核心指标1.血常规：MCV、MCH、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）降低，红细胞分布宽度（RDW）升高（>14.5%），提示红细胞大小不均。2.铁代谢指标：血清铁蛋白（SF）：反映体内铁储备的敏感指标，IDA时SF<30μg/L（排除感染、肿瘤等炎症状态，此时SF可假性升高，需结合可溶性转铁蛋白受体[sTfR]判断）；血清铁（SI）<8.95μmol/L，总铁结合力（TIBC）>64.44μmol/L，TSAT=SI/TIBC×100%<15%；sTfR：反映组织缺铁的可靠指标，IDA时sTfR>8.5mg/L（校正后sTfR/logSF>2，可鉴别慢性病性贫血）。3.骨髓铁染色：骨髓涂片铁粒幼细胞<15%，细胞外铁消失（金标准，但为有创检查，仅用于疑难病例）。（二）诊断流程1.初筛：根据Hb降低及小细胞低色素性贫血（MCV<80fl），结合高危人群（孕妇、儿童、慢性失血史者）纳入疑似IDA。2.确认缺铁：SF<30μg/L（无炎症状态）或sTfR/logSF>2（存在炎症时）可确诊缺铁；若SF正常但临床高度怀疑，需行骨髓铁染色。3.病因筛查：所有成人IDA患者（尤其男性及绝经后女性）需排查消化道出血（胃镜、结肠镜）；女性患者需评估月经情况（经量、周期）及妇科超声；儿童重点询问喂养史及生长发育；老年人需警惕肿瘤（肿瘤标志物、影像学检查）。四、鉴别诊断需与其他小细胞低色素性贫血鉴别：1.慢性病性贫血（ACD）：常见于感染、肿瘤、自身免疫病，SF正常或升高（炎症时铁调素升高，抑制铁释放），TIBC降低，TSAT正常或轻度降低（>15%），sTfR正常或轻度升高。2.铁粒幼细胞贫血（SA）：遗传性或获得性（药物、酒精），骨髓可见环形铁粒幼细胞（>15%），SF、SI、TSAT升高，TIBC降低。3.地中海贫血：有家族史，Hb电泳可见HbA2或HbF升高，MCV降低但RDW正常，SF、SI正常或升高。五、治疗原则与方案（一）病因治疗是IDA治疗的关键，需贯穿全程：消化道出血：消化性溃疡予抑酸（PPI）及黏膜保护治疗；结直肠息肉行内镜下切除；肿瘤患者转外科或肿瘤科。月经过多：妇科评估后予激素治疗（如口服短效避孕药）或手术（子宫内膜消融术、子宫动脉栓塞术）。胃肠吸收障碍：调整饮食（增加血红素铁摄入），必要时予静脉补铁。（二）补铁治疗目标是纠正贫血并恢复铁储备（SF≥50μg/L）。1.口服补铁为首选，经济、方便，适用于无吸收障碍及轻中度贫血（Hb>70g/L）患者。铁剂选择：二价铁（Fe²⁺）生物利用度高于三价铁（Fe³⁺），推荐硫酸亚铁（元素铁60mg/片）、多糖铁复合物（元素铁150mg/胶囊，胃肠道反应轻）、琥珀酸亚铁（元素铁35mg/片）。剂量：元素铁100-200mg/d（分2-3次服用），空腹吸收好但易引起胃肠不适，可改为餐后或餐中服用（吸收率降低约30%，但耐受性提高）。辅助措施：同时服用维生素C（200mg/次）可促进Fe³⁺还原为Fe²⁺，提高吸收率；避免与茶、咖啡、钙剂同服（间隔2小时以上）。疗程：Hb恢复正常后继续补铁4-6个月（儿童需6-12个月），以补足铁储备（SF≥50μg/L）。2.静脉补铁适用于口服不耐受（如严重胃肠反应）、吸收障碍（胃肠术后、炎症性肠病）、需快速纠正贫血（孕妇中晚期、择期手术前）、慢性失血速度超过口服补铁速度（如消化道肿瘤）的患者。药物选择：低分子右旋糖酐铁（含铁50mg/ml）：需先做过敏试验（0.5ml缓慢静注，观察30分钟无反应后给药）；蔗糖铁（含铁20mg/ml）：无需皮试，安全性高，常用剂量为每次100-200mg（稀释后静滴，滴注时间≥15分钟）；羧基麦芽糖铁（含铁50mg/ml）：单次最大剂量1000mg，适用于需快速补铁者。剂量计算：总需铁量（mg）=体重（kg）×（目标Hb-实际Hb）（g/L）×0.24+500（储备铁）。目标Hb：非孕妇120g/L，孕妇110g/L，儿童按年龄标准。注意事项：首次给药需监测过敏反应（皮疹、呼吸困难），备肾上腺素；静脉铁剂可能引起注射部位疼痛、金属味，罕见铁过载（需定期监测SF）。（三）疗效评估网织红细胞（Ret）：补铁后3-5天开始上升，7-10天达高峰（Ret%>2%），提示治疗有效；Hb：2周后开始上升，平均每周升高10-20g/L，8周内恢复正常；SF：治疗后3个月左右恢复至50μg/L以上。若治疗4周Hb未上升或上升<10g/L，需考虑：①未遵医嘱服药；②持续失血未控制；③合并其他贫血（如巨幼细胞贫血、慢性病性贫血）；④诊断错误（如地中海贫血）。六、特殊人群管理（一）孕妇及哺乳期女性妊娠期：妊娠中晚期（20周后）常规筛查Hb及铁代谢指标，Hb<110g/L且SF<30μg/L需补铁；推荐口服元素铁100-200mg/d，若Hb<90g/L或口服不耐受，予静脉补铁（避免妊娠早期使用，中晚期安全性较好）。哺乳期：每日需铁1.8mg（乳汁丢失），Hb正常者可通过饮食补充（红肉50-100g/d），Hb<110g/L者继续补铁至产后3个月。（二）儿童婴幼儿（6个月-2岁）：提倡母乳喂养（母乳铁生物利用率50%），4-6个月添加强化铁米粉，1岁后引入红肉泥；贫血者口服元素铁3-6mg/(kg·d)（分2-3次），疗程3个月（Hb正常后继续1-2个月）。青春期：女性月经初潮后需每年筛查Hb，月经过多者（卫生巾使用>10片/周期）早期干预，避免缺铁累积。（三）老年人重点排查隐匿性失血（消化道肿瘤占老年IDA病因的20%-30%），推荐胃肠镜检查（无禁忌证者）；合并慢性疾病（如慢性肾病、糖尿病）时，铁调素升高可抑制铁吸收，需结合sTfR及骨髓铁染色评估缺铁程度，优先选择静脉补铁。七、随访与预防治疗期间每2-4周监测Hb，每3个月监测SF；病因明确者（如月经过多、消化性溃疡）治愈后，每年复查Hb