脑卒中诊疗指南

脑卒中诊疗指南脑卒中是由于脑血管突然破裂或阻塞导致脑组织损伤的急性脑血管事件，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。规范诊疗需基于病理生理机制，结合多模态评估与个体化干预，涵盖急性期救治、并发症管理、功能康复及长期预防等全周期管理。以下从核心诊疗环节展开阐述。一、快速识别与早期评估脑卒中救治的关键是“时间就是大脑”，早期识别与转运直接影响预后。推荐使用“BEFAST”评估法：B（Balance，平衡障碍）、E（Eyes，视力异常）、F（Face，面部不对称）、A（Arms，手臂无力）、S（Speech，言语障碍）、T（Time，立即就医）。疑似患者应在发病4.5小时内（缺血性卒中静脉溶栓时间窗）或6小时内（血管内治疗扩展时间窗）转运至具备脑卒中救治能力的医院。急诊评估需在10分钟内完成：①生命体征监测（血压、心率、氧饱和度）；②神经系统功能评分（NIHSS评分评估严重程度，mRS评分评估基线功能）；③快速血糖检测（排除低血糖性脑病）；④多模态影像学检查（非增强CT区分出血/缺血，CTP或MRI-PWI/DWI评估缺血半暗带）。对于出血性卒中，CT可直接显示血肿位置、大小及占位效应；缺血性卒中早期CT可能无显影，需结合MRI（DWI序列对超急性期梗死敏感度>90%）。二、缺血性脑卒中急性期救治（一）静脉溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是缺血性卒中急性期首选溶栓药物，适应症为：①发病4.5小时内；②年龄18-80岁（80岁以上需严格评估获益风险）；③NIHSS评分4-25分（轻型卒中需结合功能缺损程度）；④无出血倾向（血小板>100×10⁹/L，INR<1.7，血糖>2.7mmol/L）；⑤未使用抗凝药物或华法林INR≤1.7。剂量为0.9mg/kg（最大90mg），10%首剂静脉推注，剩余90%持续输注1小时。尿激酶（UK）适用于发病6小时内患者，剂量100-150万IU，30分钟内输注。溶栓禁忌包括：①近3个月内有脑出血、脑梗死或头颅外伤史；②近21天内有消化道/泌尿系统出血；③近14天内有大手术史；④血压未控制（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）；⑤血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L；⑥CT显示早期大面积梗死（梗死体积>1/3大脑中动脉供血区）。溶栓后需密切监测神经功能变化，24小时内避免抗血小板或抗凝治疗，24小时后复查CT无出血方可启动抗栓。（二）血管内治疗对于大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段、基底动脉）患者，符合以下条件可考虑机械取栓：①发病6小时内（前循环）或24小时内（后循环，需DWI/PWI不匹配）；②NIHSS评分≥6分（前循环）或≥8分（后循环）；③ASPECTS评分≥6分（CT评估梗死核心体积）；④静脉溶栓无效或未溶栓（因禁忌症）。取栓技术包括支架取栓器（如Solitaire、Trevo）和抽吸导管（如Penumbra），目标是在90分钟内实现TICI2b/3级血流再通。术后需控制血压（收缩压<140mmHg），预防高灌注综合征（表现为头痛、癫痫、脑水肿）。（三）抗血小板与抗凝治疗未溶栓患者应在发病24小时内启动抗血小板治疗：阿司匹林（100-300mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）双抗治疗21天（适用于非心源性轻型卒中或高危TIA），之后单药长期维持。心源性栓塞（如房颤、心脏瓣膜病）患者，若无出血禁忌，应在发病4-14天（急性期出血风险高）启动抗凝治疗，首选新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班），华法林需维持INR2.0-3.0。三、出血性脑卒中急性期管理（一）脑出血1.血压控制：目标收缩压140-160mmHg（SBP>180mmHg时需紧急降压），避免过度降压导致脑灌注不足（可选用拉贝洛尔、尼卡地平）。2.颅内压管理：颅内压（ICP）>20mmHg或出现意识障碍时，予20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，q6-8h）或高渗盐水（3%NaCl，100ml/h），需监测电解质及肾功能。3.手术指征：幕上血肿>30ml且GCS评分≤12分，或血肿体积虽小但出现进行性神经功能恶化（如瞳孔不等大）；小脑出血>10ml或直径>3cm，伴脑干受压或第四脑室梗阻；脑叶出血（如壳核、丘脑）可考虑微创穿刺引流（创伤小，恢复快）。4.止血治疗：仅用于合并凝血功能障碍（如华法林相关出血，予维生素K+凝血酶原复合物；血小板减少者输注血小板），不推荐常规使用止血药物。（二）蛛网膜下腔出血（SAH）1.病因明确：优先行全脑血管造影（DSA），90%为动脉瘤破裂，其余为动静脉畸形（AVM）或非动脉瘤性中脑周围出血（PNSH）。2.动脉瘤处理：破裂动脉瘤需在72小时内夹闭（开颅手术）或栓塞（血管内介入），以降低再出血风险（再出血24小时内风险最高，约4%）。3.脑血管痉挛预防：尼莫地平（60mgq4h）口服21天，可降低迟发性缺血性神经功能缺损（DIND）发生率；血流动力学支持（维持正常血容量，避免低血压）。4.脑积水处理：急性脑积水（意识障碍加重、脑室扩大）需脑室外引流（EVD），术后监测脑脊液压力，3-4周后评估是否需脑室腹腔分流（VPS）。四、急性期并发症防治1.脑水肿与脑疝：缺血性卒中3-5天、出血性卒中2-7天为脑水肿高峰期，表现为意识障碍加深、瞳孔散大。除脱水治疗外，可予亚低温（32-35℃）降低脑代谢，但需避免寒战、感染等副作用。2.癫痫：急性期癫痫发生率约2-6%（出血性卒中更高），首次发作需抗癫痫治疗（如左乙拉西坦1000-2000mg/d），持续6个月；无癫痫史者不推荐预防性用药。3.吞咽困难：发病24-48小时内完成洼田饮水试验或电视透视吞咽功能检查（VFSS），误吸高风险者予鼻胃管或经皮胃造瘘（PEG），避免经口进食。4.深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）：卧床患者需机械预防（弹力袜、间歇气压泵），高风险者（如瘫痪严重、D-二聚体升高）予低分子肝素（4000IUqd）抗凝，出血性卒中需延迟至7-10天后启动。五、恢复期与长期管理（一）早期康复介入生命体征平稳后24-48小时即可开始康复，目标是促进神经功能重塑，预防废用性肌萎缩、关节挛缩。具体措施包括：运动康复：良肢位摆放（患侧上肢外展外旋，下肢稍屈髋屈膝），被动关节活动（每天2-3次），逐步过渡到主动训练（如Bobath握手训练、桥式运动）；语言康复：失语症患者需针对性训练（命名、复述、阅读理解），构音障碍者进行唇舌运动及发声练习；认知康复：记忆障碍予记忆策略训练（如视觉提示、分块记忆），执行功能障碍通过日常生活任务分解训练；吞咽康复：冰刺激、门德尔松手法改善吞咽反射，逐步过渡到糊状、软食。（二）二级预防策略1.危险因素控制：高血压：目标<140/90mmHg（糖尿病或慢性肾病<130/80mmHg），优选长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）或ACEI（如依那普利）；糖尿病：HbA1c<7%（老年患者可放宽至7.5-8.0%），避免低血糖；血脂异常：缺血性卒中患者LDL-C需降至<1.8mmol/L（极高危者<1.4mmol/L），首选他汀类药物（如瑞舒伐他汀10-20mg/d）；吸烟/饮酒：戒烟（尼古丁替代疗法辅助），限酒（男性<25g/d，女性<15g/d）。2.特殊病因干预：颈动脉狭窄（症状性>70%或无症状>70%且预期寿命>5年）：优先颈动脉内膜剥脱术（CEA）或支架置入（CAS）；卵圆孔未闭（PFO）伴隐源性卒中：年龄<60岁、无其他危险因素者可考虑介入封堵；高同型半胱氨酸血症：补充叶酸（0.8mg/d）、维生素B6（10mg/d）、维生素B12（0.5mg/d）。（三）随访与监测建立长期随访档案，每3-6个月评估神经功能（mRS评分）、药物依从性及危险因素控制情况。缺血性卒中患者每年复查颈动脉超声、经颅多普勒（TCD）；出血性卒中患者定期监测血压、肾功能（长期使用甘露醇或高渗盐水者）。六、特殊人群管理要点1.老年患者：多合并心肾疾病，药物需调整剂量（如溶栓药物减量、抗凝药监测INR），康复目标以提高生活自理能力为主（如独立进食、如厕）。2.妊娠女性：妊娠期卒中罕见（发生率1/3000），缺血性卒中优先低分子肝素抗凝（避免华法林致畸），出血性卒中需多学科协作（神经科、产科、麻醉科）。3.儿童卒中：病因以动脉炎、烟雾病、先心病为主，溶栓需严格评估（证据等级低），康复重点为语言、运动发