疟疾诊疗与防控指南（2025年版）

疟疾诊疗与防控指南（2025年版）疟疾是由疟原虫寄生于人体红细胞引起的虫媒传染病，主要通过雌性按蚊叮咬传播，部分病例可因输入带疟原虫的血液或使用被污染的注射器感染。全球约40%人口受疟疾威胁，我国自2021年通过世界卫生组织（WHO）无疟疾认证后，仍面临输入性病例引发本地传播的风险。本指南基于近年全球疟疾防控研究进展、抗疟药物敏感性监测数据及我国疾病防控实践，系统规范疟疾诊疗与防控关键技术要点。一、病原学与流行病学特征（一）病原学基础寄生于人体的疟原虫主要有5种：间日疟原虫（Plasmodiumvivax）、恶性疟原虫（P.falciparum）、三日疟原虫（P.malariae）、卵形疟原虫（P.ovale）及诺氏疟原虫（P.knowlesi）。各虫种生物学特性差异显著：恶性疟原虫红细胞内期发育同步性差，可侵犯各龄红细胞，导致感染密度高；间日疟原虫和卵形疟原虫可在肝细胞内形成休眠子（hypnozoite），是复发（relapse）的根源；诺氏疟原虫自然宿主为猕猴，近年在东南亚地区人间感染报告增多，其发育周期短（约24小时），易发展为重症。疟原虫生活史包括在按蚊体内的有性生殖阶段和人体内的无性生殖阶段。雌蚊叮咬疟疾病人或带虫者时，摄入血液中的配子体，经10-14天发育为子孢子并移行至唾液腺。当受感染按蚊再次叮咬人体时，子孢子随唾液进入血液循环，约30分钟内侵入肝细胞发育为肝期裂殖体（恶性疟无休眠子，其他虫种部分裂殖体可休眠）。肝期裂殖体成熟后释放裂殖子，侵入红细胞开始红内期发育，依次经历环状体、滋养体、裂殖体阶段，最终裂殖体破裂释放裂殖子，引发典型临床发作。部分裂殖子可发育为雌雄配子体，成为新的传染源。（二）流行病学特征1.传染源：疟疾病人及无症状带虫者是主要传染源。配子体的传染性与虫种、密度及按蚊易感性相关，恶性疟配子体通常在临床症状出现后5-10天形成，间日疟配子体可在症状出现前1-2天检出，且存活时间更长（可达数周）。2.传播媒介：我国传播疟疾的主要媒介为中华按蚊（Anophelessinensis）、嗜人按蚊（A.anthropophagus）、微小按蚊（A.minimus）和大劣按蚊（A.dirus）。不同媒介生态习性差异影响传播风险：中华按蚊广泛分布于平原地区，嗜吸畜血但兼吸人血，是历史上间日疟的主要传播媒介；大劣按蚊主要分布于海南、云南等边远山区，嗜吸人血，传疟效率高。3.人群易感性：普遍易感，感染后可产生种和株的特异性免疫力，但维持时间短（仅数月至数年），重复感染常见。儿童、孕妇、免疫缺陷者（如HIV感染者）感染后易发展为重症。4.流行特征：全球疟疾流行区主要分布于撒哈拉以南非洲（占全球病例90%以上）、东南亚及拉丁美洲。我国目前以输入性病例为主，病例来源地集中于非洲（如刚果、尼日利亚）和东南亚（如缅甸、柬埔寨）。发病季节与媒介活动相关，我国南方地区（如云南、广西）输入病例引发的本地传播风险在夏秋季（6-10月）较高。二、临床表现与分类（一）典型疟疾发作疟疾的典型症状为周期性寒战、高热与出汗退热，发作周期与红内期裂殖体增殖周期一致：间日疟和卵形疟为48小时（隔日发作），三日疟为72小时（每3日发作），恶性疟原虫因红内期发育不同步，发作周期不规律（36-48小时），诺氏疟原虫为24小时。1.寒战期：持续10分钟至2小时，表现为畏寒、寒战、皮肤起“鸡皮疙瘩”，体温开始上升。2.高热期：持续2-6小时，体温升至39-41℃，伴头痛、全身酸痛、乏力、恶心呕吐，部分患者出现谵妄、抽搐（儿童多见）。3.出汗期：持续1-2小时，大汗淋漓，体温骤降至正常，症状缓解，患者感疲倦。（二）重症疟疾以恶性疟原虫感染最常见，多因未及时治疗或感染耐药虫株进展而来，儿童及孕妇发病率高。符合以下1项或多项可诊断为重症疟疾：神经系统表现：意识障碍（格拉斯哥昏迷评分≤10分）、癫痫持续状态、去皮层强直；呼吸系统表现：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、呼吸频率＞30次/分伴代谢性酸中毒；循环系统表现：低血压（收缩压＜80mmHg，儿童＜50mmHg）、休克；血液系统表现：严重贫血（血红蛋白＜50g/L或血细胞比容＜15%）、血小板减少（＜50×10⁹/L）；代谢异常：低血糖（血糖＜2.2mmol/L）、乳酸酸中毒（乳酸＞5mmol/L）；其他：血红蛋白尿（黑尿热）、急性肾衰竭（血肌酐＞265μmol/L）、高疟原虫血症（原虫密度＞10%或＞200,000/μl）。（三）特殊人群表现1.孕妇：感染后易发生贫血、胎盘疟疾（疟原虫在胎盘绒毛间隙聚集），增加流产、早产、低出生体重儿风险。恶性疟感染孕妇重症发生率为非孕妇的2-3倍。2.儿童：临床表现不典型，常以高热、惊厥、呕吐为首发症状，易误诊为上呼吸道感染或脑膜炎。婴幼儿可无典型寒战、出汗表现，仅表现为持续高热或体温不升。3.免疫缺陷者：HIV感染者、器官移植受者等因免疫力低下，感染后原虫密度高，易发展为重症，且复发/再燃风险增加。三、诊断与鉴别诊断（一）临床诊断1.流行病学史：发病前14-35天（恶性疟最短7天，间日疟最长可达数月甚至数年）有疟疾流行区居住、旅行史，或有输血/注射史。2.临床表现：周期性发热伴寒战、出汗，或不明原因高热（尤其儿童、孕妇）。（二）实验室诊断1.血涂片镜检：为诊断金标准。需制作薄血膜（鉴别虫种）和厚血膜（提高检出率），采用吉氏或瑞氏染色。厚血膜原虫密度计算：计数100个油镜视野内的疟原虫数，除以同时期计数的白细胞数（通常以500个白细胞为基数），换算为原虫数/μl（正常成人白细胞数约8×10⁹/L，即8,000/μl）。阳性标准：厚血膜发现疟原虫；薄血膜可明确虫种（如恶性疟可见环状体（约占红细胞直径1/5）、配子体呈新月形）。注意事项：发热期（寒战期末至高热期初）原虫密度最高，建议在发作后6-12小时内采血；阴性结果需间隔12-24小时重复检测2-3次。2.快速诊断试条（RDT）：基于抗原检测（主要检测组氨酸丰富蛋白2（HRP2）、乳酸脱氢酶（pLDH）或醛缩酶），15-20分钟出结果，适用于基层或现场筛查。HRP2检测对恶性疟敏感，但无法区分现症感染与近期感染（HRP2可在原虫清除后持续存在数周）；pLDH检测可区分种属（恶性疟pLDH与其他虫种pLDH抗体不同），但敏感性略低。3.分子生物学检测：PCR检测（巢式PCR、实时荧光PCR）敏感性和特异性均＞95%，适用于镜检和RDT阴性但临床高度怀疑者，或虫种鉴别（如诺氏疟原虫需通过18SrRNA基因测序确认）。（三）鉴别诊断需与以下发热性疾病鉴别：登革热：多伴皮疹、出血倾向，血小板减少显著，血清登革病毒抗体或核酸检测阳性；伤寒：持续高热、相对缓脉、玫瑰疹，血培养或肥达试验阳性；败血症：寒战高热伴感染灶，血培养可分离致病菌；肾综合征出血热：发热伴“三红三痛”（面颈胸潮红、头痛腰痛眼眶痛），肾功能异常，特异性抗体阳性；钩端螺旋体病：疫水接触史，腓肠肌压痛，血清学或核酸检测阳性。四、抗疟治疗（一）一般原则1.早期治疗：确诊后24小时内启动抗疟治疗，降低重症风险。2.规范用药：根据虫种、病情严重程度、患者年龄及妊娠状态选择药物，避免单药治疗（尤其恶性疟）以延缓耐药性产生。3.根治复发：间日疟、卵形疟需加用伯氨喹（primaquine）清除肝内休眠子，防止复发。（二）抗疟药物选择1.恶性疟与诺氏疟：首选青蒿素联合疗法（Artemisinin-basedCombinationTherapies,ACTs），通过青蒿素衍生物（如双氢青蒿素、青蒿琥酯）快速杀灭红内期原虫，联合长效抗疟药（如哌喹、咯萘啶、甲氟喹）防止复燃。我国推荐方案：双氢青蒿素哌喹片（每片含双氢青蒿素40mg、哌喹320mg）：成人第0、8、24、48小时各服2片（首剂可顿服4片）；儿童按体重调整（10-15kg：1片/次；16-20kg：1.5片/次；21-30kg：2片/次；31-40kg：3片/次；＞40kg：4片/次）。青蒿琥酯阿莫地喹片（每片含青蒿琥酯50mg、阿莫地喹150mg）：成人第0、24、48小时各服3片；儿童（＞5kg）按体重调整（5-14kg：1片/次；15-24kg：2片/次；25-34kg：3片/次；≥35kg：4片/次）。重症恶性疟：首选静脉注射青蒿琥酯（成人首剂120mg，6、24、48小时各60mg；儿童首剂2.4mg/kg，6、24、48小时各2.4mg/kg），待意识恢复且能口服后转为ACTs完成疗程。2.间日疟与卵形疟：采用“红内期杀灭+肝内期清除”联合方案：红内期治疗：氯喹敏感地区（我国大部分地区）首选氯喹（成人首剂10mg/kg，6-8小时后5mg/kg，第2、3天各5mg/kg；儿童剂量同成人）；氯喹耐药地区（如东南亚部分区域）改用ACTs。肝内期清除（根治）：伯氨喹（成人3.5mg/kg，每日1次，连服14天；或单剂8.75mg/kg，需评估G6PD活性）。G6PD缺乏者禁用伯氨喹，可改用他非诺喹（tafenoquine）单剂300mg（成人），但需注意心脏QT间期延长风险。3.三日疟：氯喹（剂量同间日疟）单药治疗即可，因无休眠子，无需根治。（三）特殊人群治疗1.孕妇：妊娠早期（＜12周）：恶性疟首选奎宁（10mg/kg，每8小时1次，连服7天）联合克林霉素（10mg/kg，每12小时1次，连服7天）；间日疟首选氯喹（剂量同成人）。妊娠中晚期（≥12周）：可使用ACTs（避免使用甲氟喹），恶性疟重症首选静脉青蒿琥酯；妊娠结束后2-4周需评估是否需伯氨喹根治（需筛查G6PD）。2.儿童：按体重调整剂量，避免使用片剂分割导致剂量不准确，优先选择儿童剂型（如青蒿琥酯混悬液）。3.G6PD缺乏者：避免使用伯氨喹、奎宁（大剂量）、磺胺类药物，间日疟治疗仅用氯喹或ACTs控制红内期，不进行根治（需告知复发风险）。（四）重症疟疾救治1.抗疟治疗：立即静脉注射青蒿琥酯（剂量见前），或肌内注射蒿甲醚（首剂3.2mg/kg，之后1.6mg/kg每日1次）。2.支持治疗：纠正低血糖：静脉注射50%葡萄糖（成人40-60ml，儿童2-4ml/kg），后续持续输注10%葡萄糖。控制脑水肿：20%甘露醇（0.5-1g/kg）快速静脉滴注，每6-8小时1次，注意监测电解质。改善氧合：ARDS患者予机械通气（小潮气量3-6ml/kg），维持血氧饱和度＞92%。血液净化：急性肾衰竭（少尿/无尿＞24小时）或严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。五、防控策略与措施（一）传染源管理1.病例报告与追踪：各级医疗机构发现疟疾病例（包括输入性）后，需在24小时内通过传染病报告信息管理系统报告。疾病预防控制机构应在病例报告后48小时内完成流行病学调查，明确感染来源（本地或输入）、接触史及媒介暴露情况。2.规范治疗与随访：所有病例需在临床医生指导下完成全程抗疟治疗，治疗后3-6个月（间日疟、卵形疟）或1-2个月（恶性疟）复查血涂片，确认原虫清除。对G6PD缺乏者的间日疟病例，需告知复发风险及出现发热时及时就诊。（二）媒介控制1.环境治理：减少按蚊孳生环境，如填平积水坑、疏通沟渠、清理废弃容器（轮胎、缸罐等），稻田采用间歇灌溉减少积水。2.化学防制：室内滞留喷洒（IRS）：在疟疾传播季节（如6-10月）对流行区居民住房内壁喷洒长效杀虫剂（如吡虫啉、氯氰菊酯），每6个月1次。蚊帐使用：推广长效驱虫蚊帐（LLINs），覆盖率需＞80%，指导居民每日黄昏至次日黎明使用。3.生物防制：在稻田、池塘等大型水体投放食蚊鱼（如柳条鱼），或使用苏云金杆菌（Bti）杀蚊幼剂，减少幼虫密度。（三）易感人群保护1.药物预防：前往恶性疟高度流行区（原虫率＞1%）的人员，建议服用预防性药物：甲氟喹（250mg，每周1次，出发前1周开始，返回后继续4周）；多西环素（100mg，每日1次，出发前1-2天开始，返回后继续4周）；阿托伐醌/氯胍（成人250mg/100mg，每日1次，出发前1-2天开始，返回后继续7天）。孕妇、儿童避免使用多西环素，可选用氯喹（敏感地区）或阿托伐醌/氯胍（＞11周孕妇）。2.疫苗接种：目前唯一获WHO推荐的疟疾疫苗为RTS,S/AS01（Mosquirix），适用于5-17月龄儿童，需接种4剂（0、1、2、24月龄），保护效力约30%（4年内）。新型疫苗（如R21/Matrix-M）Ⅲ期试验显示保护率＞75%，预计2025年逐步推广。（四）监测与预警1.疫情监测：建立输入性疟疾监测哨点（如边境口岸、国际旅行卫生保健中心），收集病例来源地、感染时间、治疗情况等信息，分析传播风险。2.媒介监测：定期调查按蚊密度（采用诱蚊灯法，计算人房密度=捕获蚊数/灯·夜）、种类及杀虫剂抗性（通过生物测试法检测半数致死浓度LC50），指导媒介控制策略调整。3.抗药性监测：对输入性病例分离虫株进行药物敏感性检测（体外试验或分子标记检测，如恶性疟的pfk13基