卒中护理指南

卒中护理指南1.院前急救护理1.1快速识别与现场处置遵循FAST原则快速识别卒中：F（Face面部）-一侧面部下垂或麻木；A（Arm手臂）-一侧肢体无力或麻木；S（Speech语言）-言语不清或理解困难；T（Time时间）-立即拨打急救电话，记录发病时间（精确到分钟）及末次正常时间。现场处置要点：体位：将患者置于平卧位，头偏向一侧，避免呕吐物窒息；若怀疑脑出血，可适当抬高床头15-30°降低颅内压。气道管理：清除口腔分泌物、呕吐物，取下假牙；若患者出现呼吸衰竭，立即行简易呼吸器辅助通气，避免徒手喂水、喂药。生命体征初步监测：若有条件，监测血压（避免自行服用降压药，除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg且伴头痛等不适）、心率、血氧饱和度。避免不当操作：禁止摇晃患者、强行搬动头部，避免使用热水袋或冰袋直接接触皮肤。1.2规范转运与信息传递优先转运至具备卒中中心资质的医疗机构，提前告知医院患者发病时间、症状、既往病史（高血压、糖尿病、房颤等）及现场处置情况。转运途中持续监测生命体征，保持呼吸道通畅；若患者出现抽搐，将头偏向一侧，垫软物于上下齿间防止舌咬伤，避免按压肢体。2.院内急性期护理（发病后72小时内）2.1急救绿色通道对接配合医护人员完成快速评估：完善头颅CT平扫（排除脑出血）、血糖检测（排除低血糖性昏迷）、凝血功能检查；协助患者及家属签署溶栓/取栓知情同意书，确保在黄金救治窗（静脉溶栓4.5小时内、动脉取栓6小时内，部分患者可延长至24小时）内启动治疗。2.2精准生命体征监测血压管理：静脉溶栓前收缩压<180mmHg、舒张压<105mmHg；溶栓后24小时内收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg；若为脑出血，急性期收缩压控制在160-180mmHg，避免血压骤降导致脑灌注不足。颅内压监测：脑水肿高峰期（发病后3-5天）密切观察意识、瞳孔变化（每1-2小时1次），若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝，提示脑疝可能，立即通知医师。血氧管理：维持血氧饱和度>94%，必要时予鼻导管或面罩吸氧，避免高氧血症加重脑损伤。血糖管理：控制血糖在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖（<3.9mmol/L）或高血糖（>11.1mmol/L）影响神经功能恢复。2.3溶栓/取栓围手术期护理2.3.1静脉溶栓护理用药前：确认患者无溶栓禁忌（近3个月内严重颅脑外伤、颅内出血史、活动性出血等），建立双静脉通路（一条用于溶栓，一条用于补液及抢救）。用药中：遵医嘱输注阿替普酶（rt-PA），10%剂量在1分钟内静脉推注，剩余90%在1小时内匀速泵入；全程心电监护，每15-30分钟评估一次神经功能（采用NIHSS评分）。用药后：重点监测出血风险（每小时观察皮肤黏膜、牙龈、消化道、颅内出血征象）；24小时内避免留置胃管、导尿管等侵入性操作；若出现头痛加剧、呕吐、意识障碍加重，立即行头颅CT排查颅内出血。2.3.2动脉取栓护理术前：备皮（腹股沟穿刺部位），禁食禁水6小时，留置尿管；向患者及家属讲解手术流程，缓解焦虑。术后：穿刺肢体制动8-12小时，沙袋压迫穿刺点4-6小时；每30分钟观察穿刺部位有无渗血、血肿，监测足背动脉搏动及皮肤温度、颜色；遵医嘱使用抗凝药物（肝素、替格瑞洛），监测凝血酶原时间（INR控制在2.0-3.0）；评估神经功能恢复情况，对比术前NIHSS评分。2.4基础护理干预体位与良肢位摆放：病情稳定后立即启动良肢位摆放，每2小时更换体位1次：仰卧位：患侧肩关节外展50-70°，肘关节伸直，腕关节背伸30-45°，手指伸展；患侧髋关节垫软枕，膝关节轻度屈曲15-20°。患侧卧位：患肩前伸30-45°，患侧肘关节伸直，腕背伸；患侧髋关节屈曲20-30°，膝关节轻度屈曲，健侧肢体置于患侧肢体上方。吞咽障碍护理：发病24小时内完成洼田饮水试验评估：洼田1-2级：可经口进食，选择稠厚流质（米糊、藕粉），床头抬高30-45°进食，进食后保持半卧位30分钟。洼田3-5级：立即予鼻饲饮食，鼻饲液温度38-40℃，每次量200-300ml，间隔2-3小时，每日总量1500-2000ml；每日口腔护理2次，预防口腔感染。尿便护理：若出现尿潴留，先予诱导排尿（听流水声、热敷下腹部），无效时留置尿管，夹闭尿管每2-4小时开放1次训练膀胱功能；便秘患者予开塞露肛塞或乳果糖口服，避免用力排便导致颅内压升高。3.恢复期护理（发病后72小时至6个月）3.1早期康复介入评估病情稳定（生命体征平稳、神经功能无进展）后24-48小时启动康复评估，包括肢体肌力分级、平衡功能（Berg平衡量表）、吞咽功能、语言功能，制定个性化康复方案。3.2分系统神经功能康复训练3.2.1肢体功能训练被动运动：发病后24小时内开始，由护理人员或家属协助完成肩、肘、腕、髋、膝、踝各关节的屈伸、内收外展、旋转动作，每个关节训练10-15次/组，2-3组/天，避免牵拉过度导致关节脱位。主动运动：患者肌力达2级及以上时，指导进行床上翻身、坐起训练（借助床栏或家属辅助）；肌力达3级时，进行站立平衡训练（从依托站立到独立站立，每次10-15分钟，2-3次/天）；肌力达4级及以上时，进行步行训练（借助助行器，纠正划圈步态，每次20-30分钟，1-2次/天）。精细动作训练：针对手部功能，进行抓握皮球、捡豆子、系纽扣等训练，每次15-20分钟，2次/天。3.2.2吞咽功能训练口腔感觉刺激：用冰棉棒刺激软腭、舌根，每次10-15秒，3-5次/天，增强口腔敏感度。空吞咽训练：指导患者做空吞咽动作，每次吞咽后停顿2-3秒，10-15次/组，3组/天。代偿性进食技巧：若存在吞咽延迟，指导患者头偏向患侧进食；若舌后区功能障碍，指导患者将食物置于健侧颊部。3.2.3语言功能训练运动性失语：先进行构音器官训练（伸舌、卷舌、鼓腮、吹气，每次10分钟，2次/天），再从单音节（“啊”“哦”）、双音节（“爸爸”“妈妈”）过渡到单词、短句，逐步增加难度。感觉性失语：采用实物、图片配对训练，指导患者指认物品名称，每次15-20分钟，2次/天；同时进行听理解训练（如“拿杯子”“关门”），反复强化指令。混合性失语：结合上述两种方法，先强化听理解，再进行构音训练，配合写字、画图辅助沟通。3.2.4认知功能训练针对记忆力、注意力、计算力障碍患者，进行记忆卡片训练（每天记忆5-10个物品名称）、数字排序训练（1-100正数、倒数）、拼图游戏等，每次20分钟，2次/天。4.并发症预见性护理4.1压疮护理采用Braden评分评估压疮风险：评分≤12分属高危人群，予减压床垫、泡沫敷料保护骨隆突处（骶尾部、足跟、髂前上棘）；每1小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽动作。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性清洁剂；若出现Ⅰ期压疮（皮肤泛红），予赛肤润涂抹，2-3次/天。4.2肺部感染护理卧床患者每2小时翻身拍背1次，拍背时采用空心掌，从肺底向肺尖、从外向内叩击，每次10-15分钟，促进痰液排出。雾化吸入生理盐水或氨溴索，每日2-3次，稀释痰液；若患者出现咳嗽、咳痰、发热，及时留取痰培养，遵医嘱使用抗生素。吞咽障碍患者避免经口进食，严格鼻饲护理，防止误吸。4.3深静脉血栓（DVT）护理预防措施：卧床期间穿戴梯度压力弹力袜（踝部压力20-30mmHg），使用间歇充气加压装置，每日18小时以上；指导患者进行踝关节屈伸、股四头肌等长收缩训练，每次10-15次/组，3组/天。监测要点：每日观察患侧肢体肿胀、疼痛、皮温变化，测量双侧大腿周径（髌骨上15cm）、小腿周径（胫骨粗隆下10cm），差值>2cm提示可能存在DVT，立即行下肢血管超声检查。治疗护理：确诊DVT后，绝对卧床休息10-14天，患肢抬高20-30°，避免按摩、热敷；遵医嘱予低分子肝素抗凝，监测凝血功能（APTT维持在正常值1.5-2.5倍）。4.4卒中后抑郁焦虑护理采用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表每周评估1次，评分≥5分提示存在情绪障碍。心理干预：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其诉求，鼓励表达情绪；引导家属给予情感支持，避免负面暗示。药物护理：遵医嘱予舍曲林、西酞普兰等抗抑郁药物，观察药物不良反应（恶心、失眠），指导患者规律服药，不可自行停药。5.居家延续性护理5.1居家环境改造移除室内障碍物（地毯、杂物），在卫生间、床边安装扶手，铺设防滑垫；降低床高（距地面40-50cm），便于患者上下床。选用带手柄的餐具、吸管杯、防滑鞋，提高患者生活自理能力。5.2用药管理严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药：抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）：观察皮肤黏膜、牙龈、消化道出血情况，若出现黑便、牙龈出血，及时就医。他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）：定期监测肝功能（每3-6个月1次），若出现肌肉酸痛、乏力，复查肌酸激酶。抗凝药物（华法林）：每月监测INR，维持在2.0-3.0，避免食用富含维生素K的食物（菠菜、西兰花）。建立用药提醒机制（手机闹钟、药盒标注时间），确保服药依从性。5.3居家康复训练指导肢体功能：延续院内训练方案，每天完成被动运动、主动运动各2-3组，每次20-30分钟；每周评估肌力变化，及时调整训练强度。吞咽功能：若经口进食，坚持口腔感觉刺激及空吞咽训练，每次进食时间控制在30-45分钟，避免进食过快。语言功能：家属每天与患者进行1-2次对话训练，从日常话题（吃饭、天气）入手，鼓励患者表达想法。5.4病情监测与应急处理每日监测血压、血糖，记录数值；若收缩压>180mmHg或<90mmHg、血糖<3.9mmol/L或>16.7mmol/L，及时就医。警惕卒中复发征象：再次出现面部下垂、肢体无力、言语不清，立即拨打120，记录发病时间，避免自行服药。6.健康管理与二级预防6.1饮食管理低盐饮食：每日食盐摄入量<5g，避免腌制食品（咸菜、腊肉）、加工肉制品。低脂饮食：减少饱和脂肪摄入（动物油、肥肉），优先选择植物油（橄榄油、菜籽油），每日脂肪摄入量占总能量的20-30%；胆固醇摄入量<300mg/天。高膳食纤维饮食：每日摄入蔬菜300-500g、水果200-350g、全谷物（燕麦、糙米）50-150g，预防便秘。糖尿病患者：遵循糖尿病饮食原则，控制碳水化合物摄入量，每日主食200-300g，分5-6餐进食，监测餐后2小时血糖。6.2运动管理循序渐进增加运动强度：从低强度运动（散步、太极拳，每次20-30分钟）过渡到中强度运动（快走、慢跑，每次30-45分钟），每周运动5-7天。避免剧烈运动（如快跑、举重），运动前热身5-10分钟，运动后拉伸5-10分钟；若出现胸痛、头晕、呼吸困难，立即停止运动。6.3危险因素控制高血压：长期规律服药，维持血压<130/80mmHg（合并糖尿病、慢性肾病患者）。糖尿病：控制空