医疗文书书写与管理规范

医疗文书书写与管理规范第一章总则1.1制定依据本规范依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范（2010版）》《电子病历应用管理规范（2017版）》《医疗机构病历管理规定（2013版）》等法律法规及规范性文件制定，适用于各级各类医疗机构的门（急）诊、住院医疗文书书写、归档、调取、保存全流程管理，是医疗机构医疗质量管控、医疗纠纷处置、医保费用核算、医学教学科研的核心依据。1.2基本定义医疗文书指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、检验检查报告等全部资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历、知情同意书、病程记录、护理文书、处方、医疗费用明细等法定文书，以及医疗机构内部医疗质量管控过程中产生的专项记录。1.3基本原则医疗文书书写与管理应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗文书，文书内容应当与实际诊疗行为完全一致，文书流转全流程可追溯。第二章医疗文书书写基本要求2.1人员资质要求医疗文书应当由具备相应执业资质的医务人员书写：住院病历、病程记录、手术记录等诊疗类文书由注册执业医师书写，试用期医务人员、实习医务人员书写的文书应当经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签署全名及日期；护理文书由注册护士书写，实习护士、试用期护士书写的文书应当经注册护士审阅、修改并签署全名及日期；医技科室检查报告由具备相应资质的医技人员出具，经审核人员签署后生效；知情同意书应当由患者本人或其法定代理人、授权委托人签署，无民事行为能力人由法定监护人签署，紧急情况下无法取得患者及家属意见的，由医疗机构负责人或者授权的负责人签署，并注明情况。2.2格式与时限要求2.2.1通用格式要求纸质文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，字迹清晰，不得涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改日期，由修改人签署全名，严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；电子文书应当使用医疗机构统一的电子病历系统书写，符合《电子病历应用管理规范》要求，采用可靠电子签名的电子文书与纸质文书具有同等法律效力，电子文书修改时应当留存修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改内容，原记录不可删除；所有文书需准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、联系方式、过敏史等基本信息，门（急）诊病历还需注明就诊日期、时间（精确到分钟），住院病历需注明入院日期、出院日期、住院号。2.2.2时限要求门（急）诊病历：就诊当时完成书写，急诊病历书写就诊时间应当精确到分钟，抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及抢救结束时间、补记时间；住院病案首页：患者出院后3个工作日内完成填写，由经治医师、质控医师、科主任逐级审核签署；入院记录：患者入院后24小时内完成，内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名；首次病程记录：患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划；日常病程记录：病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间精确到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定的患者至少3天记录1次；病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次；手术记录：手术者在手术结束后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写的，需由手术者审阅并签署全名；术后首次病程记录：手术者或第一助手在手术结束后即时完成；出院记录：患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名；死亡记录：患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间（精确到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名；死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成，由科主任主持，记录讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称、讨论意见、主持人小结，所有参加人员需签署确认。2.3内容规范要求主诉：应当简明扼要，体现患者本次就诊最主要的症状、持续时间，一般不超过20字，不得出现诊断名称；现病史：应当完整记录发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，内容与主诉一致，时间节点逻辑连贯，不得遗漏重要诊疗史、药物过敏史、既往疾病控制情况；查体记录：应当客观准确，阳性体征详细描述，重要阴性体征明确记录，专科查体符合专科诊疗规范，不得遗漏与诊断相关的体征信息；辅助检查：应当如实记录检查机构、检查时间、检查编号、检查结果，不得篡改、选择性记录检查结果，外院检查结果需注明“外院”，本院检查结果需与检验检查系统数据一致；诊断名称：应当使用国际疾病分类（ICD-10/ICD-11）规范名称，初步诊断、修正诊断、补充诊断、出院诊断逻辑一致，修正诊断需注明修正日期，由医师签署全名；知情告知内容：应当详细告知患者病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案、费用情况等，知情同意书内容不得缺失关键风险提示，签署前需确认患者/家属已经充分理解告知内容，不得出现“概括性风险告知”“空白知情同意书签署”等情况。2.4特殊场景书写要求抢救记录：应当详细记录抢救时间（精确到分钟）、参与抢救人员姓名及职称、抢救措施、患者生命体征变化、药品及器械使用情况、抢救结果，每一项处置均需对应时间节点，参与抢救的家属应当签署确认，无家属在场的需注明情况；会诊记录：应当注明会诊申请时间、会诊目的、申请医师、受邀科室、受邀医师、会诊时间、会诊意见，会诊医师需签署全名，申请科室应当在病程记录中记录会诊意见执行情况；疑难病例讨论记录：应当记录讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称、病例特点、各医师发言内容、主持人总结的诊疗方案，所有发言需如实记录，不得遗漏不同意见；输血记录：应当记录输血指征、输血前检查结果、血液成分、血量、输注时间、输注过程中患者反应、输血后效果评估，输血同意书、输血配血单、输血不良反应处理记录一并归入病历。第三章医疗文书管理规范3.1归档管理门（急）诊病历：由医疗机构保管的，每次就诊完成后即时归档；由患者自行保管的，医疗机构应当留存就诊记录副本；住院病历：患者出院后，由经治医师整理完整，交病案室统一归档，归档时限为出院后7个工作日，归档前由科室质控员、质控医师对文书完整性、规范性进行审核，存在缺项、错漏的，3个工作日内补正后再归档；电子文书：医疗机构电子病历系统应当自动留存操作记录，患者出院后电子病历系统自动锁定，不得再修改，电子数据定期备份，备份频率不低于每天1次，备份数据离线保存，保存期限与纸质文书一致；特殊资料：影像资料、病理切片、检验标本等按照专科管理要求保存，影像资料保存期限不低于15年，病理石蜡块保存期限不低于30年，检验标本保存期限符合《医疗机构临床实验室管理办法》要求。3.2保存期限门（急）诊病历：由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历：保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年；患者死亡的，病历保存期限自死亡之日起不少于30年；涉及医疗纠纷、未决诉讼的病历，保存至纠纷、诉讼终结后不少于10年。3.3调取与复制管理医疗机构应当建立医疗文书调取审批制度，本机构医务人员因医疗、教学、科研需要调取病历的，需经所在科室主任同意、医务部门审批，使用后及时归还，不得转借、复制、泄露患者隐私；患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、司法行政机关申请复制病历的，需提供有效身份证明、授权委托书、单位介绍信等材料，医疗机构按照规定予以复制，复制的病历资料经申请人核对无误后，加盖医疗机构病历专用章生效；可以为申请人复制的病历资料包括：门（急）诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录，以及国务院卫生主管部门规定的其他病历资料；病程记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、死亡病例讨论记录等主观性病历资料，不得为申请人复制，发生医疗纠纷时应当在医患双方在场的情况下封存和启封。3.4安全管理医疗机构病案室应当具备防火、防潮、防蛀、防盗、防高温、防辐射等设施，纸质病历按档案管理要求分类存放，电子病历数据实行异地备份，确保数据安全；医疗文书涉及患者隐私的，严格执行《中华人民共和国个人信息保护法》要求，不得向无关人员泄露，非授权人员不得查阅、复制病历资料；发生医疗纠纷时，医疗机构应当告知患者或者其近亲属有关病历查阅、复制、封存的规定，需要封存病历的，由医患双方共同签字确认，封存后的病历由医疗机构保管。3.5质量管控医疗机构应当建立三级医疗文书质量管控体系：科室质控员负责日常文书质量检查，每月抽查本科室文书比例不低于30%；医务部门每月对各科室文书质量进行抽查，抽查比例不低于出院病历的10%、门急诊病历的5%；院级医疗质量管理委员会每季度组织全院文书质量专项检查，通报检查结果；医疗文书质量考核指标包括：住院病历24小时完成率100%、出院病历7日归档率100%、文书缺项率<1%、书写错误率<0.5%、电子病历痕迹可追溯率100%；医疗文书质量纳入医务人员绩效考核，对于书写不规范、超时完成、缺项漏项的，予以通报批评、绩效扣减；对于伪造、篡改病历的，按照《中华人民共和国医师法》等法律法规予以行政处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四章监督与责任4.1监管主体县级以上卫生健康行政部门负责辖区内医疗机构医疗文书书写与管理的监督检查工作，定期组织专项督导，将医疗文书管理情况纳入医疗机构校验、等级评审、绩效考核指标体系。4.2违规处置医疗机构未按照规定保管医疗文书，或者未按照规定提供查阅、复制服务的，由县级以上卫生健康行政部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；医务人员伪造、篡改、隐匿、销毁医疗文书的，由县级以上卫生健康行政部门给予警告或者