中国抗癌协会肠道微生态技术整合诊治指南

中国抗癌协会肠道微生态技术整合诊治指南1指南制定背景与推荐级别说明根据国家癌症中心2023年发布的最新肿瘤登记数据，我国年新发恶性肿瘤病例约406.4万例，年死亡病例约241.35万例，恶性肿瘤已经成为威胁我国居民生命健康的首要慢性病。近年来越来越多高级别循证医学证据证实，肠道微生态在恶性肿瘤的发生发展、治疗应答、不良反应发生中发挥不可替代的调控作用，肠道微生态干预已经成为肿瘤整合诊治体系的重要组成部分。目前我国临床对肠道微生态检测技术规范、干预指征、适用人群、方案选择缺乏统一标准，中国抗癌协会肿瘤整合诊治专家委员会组织肿瘤学、消化病学、检验医学、微生态学多学科专家，结合国内外最新研究证据与我国临床实践，制定本指南，用于规范肠道微生态技术在肿瘤整合诊治中的临床应用。本指南推荐级别划分遵循中国抗癌协会统一规范：1类推荐：高级别循证医学证据（多中心大样本RCT、高质量Meta分析）支持，临床专家共识一致推荐应用；2A类推荐：中等质量循证证据支持，多数专家共识推荐应用；2B类推荐：低质量循证证据支持，部分专家共识推荐可选择性应用；3类推荐：循证证据显示获益不足或存在明确风险，不推荐临床应用。2肠道微生态与恶性肿瘤的相关性循证基础2.1肠道微生态失调参与恶性肿瘤发生发展生理状态下，人体肠道寄居约10^14~10^15个微生物，包含超过1000个菌种，核心菌群与宿主形成共生平衡，发挥免疫调控、代谢调节、屏障保护等功能。当肠道微生态发生失调（多样性下降、有益菌丰度降低、促癌致病菌富集），可通过多途径诱导癌变：①直接损伤宿主DNA：携带pks毒力岛的大肠杆菌可合成基因毒素colibactin，可诱导宿主细胞DNA双链断裂，累积突变进而诱发癌变，研究证实pks+大肠杆菌在结直肠癌组织中的定植率是正常肠黏膜的3.5倍，携带pks+大肠杆菌的人群结直肠癌发病风险升高2.1倍；②诱导慢性炎症反应：促癌致病菌如具核梭杆菌、粪肠球菌可激活TLR4/NF-κB炎症通路，诱导IL-6、TNF-α、IL-1β等促炎因子持续释放，长期慢性炎症可促进上皮细胞异常增殖、抑制凋亡，增加癌变风险；③代谢产物异常：肠道菌群代谢产物中，短链脂肪酸（SCFA，包括丁酸盐、丙酸盐）可通过抑制组蛋白去乙酰化酶、调控Treg细胞功能发挥抑癌作用，而次级胆汁酸、硫化氢等代谢产物可诱导细胞氧化应激，促进癌变，研究显示高脂饮食可导致次级胆汁酸合成增加，使原发性肝癌发生风险升高40%。目前已经明确证实肠道微生态失调与结直肠癌、胃癌、肝癌、食管癌等消化系统肿瘤的发生直接相关，也与肺癌、黑色素瘤、膀胱癌等非消化系统肿瘤的进展密切相关。2.2肠道微生态调控抗肿瘤治疗的疗效与不良反应大量高级别研究证实，肠道微生态组成直接影响免疫检查点抑制剂（ICI）、化疗、放疗、靶向治疗的疗效与安全性：①ICI疗效调控：2015年起多项队列研究证实，肠道共生菌如双歧杆菌属、嗜黏蛋白阿克曼菌（Akk菌）、脆弱拟杆菌可增强肿瘤组织CD8+T细胞浸润，提高ICI应答率。一项纳入全球11项临床研究共1088例接受ICI治疗的实体瘤患者的Meta分析显示，基线肠道微生物多样性高的患者客观缓解率（ORR）为51%，显著高于多样性低患者的25%，无进展生存期（PFS）延长62%，总生存期（OS）延长45%；其中嗜黏蛋白阿克曼菌丰度升高的患者ORR达到69%，丰度低的患者仅为17%。抗生素使用会破坏肠道微生态，接受ICI前1个月内使用广谱抗生素的患者，ORR降低约30%，PFS缩短约50%。②化疗疗效与不良反应调控：肠道菌群可通过代谢酶激活或灭活化疗药物，例如吉西他滨可被肠道菌群产生的胞苷脱氨酶灭活，菌群失调会导致药物活性下降；伊立替康会被肠道细菌β-葡萄糖醛酸酶激活，产生毒性导致迟发性腹泻，靶向调控该酶活性可降低腹泻发生率。③放疗不良反应调控：肠道微生态失调会增加放射性肠炎、放射性肺炎的发生风险，补充有益菌可通过减轻炎症反应降低不良反应发生率。3肠道微生态检测技术规范3.1标本采集与转运规范本指南推荐首选新鲜粪便标本作为肠道微生态检测样本，特殊情况可采用肠黏膜活检标本：①自然排便患者：排便后取中段粪便约5~10g，放入无菌无酶冻存管，避免尿液、阴道分泌物污染，要求采集后2小时内转运至实验室，4℃条件下低温转运，短期保存（≤72小时）可置于-20℃冰箱，长期保存需置于-80℃冰箱，避免反复冻融；②肠造口患者：造口部位清洁消毒后，收集新鲜造口排出物，采集要求同自然排便标本；③肠黏膜活检标本：内镜下活检取距肿瘤10cm以上的正常黏膜组织约50mg，放入无菌冻存管，立即液氮转运，-80℃保存。要求患者检测前1周停用抗生素、益生菌、益生元，避免饮酒、高脂饮食，否则会影响检测结果准确性。3.2常用检测技术的临床适用范围目前临床常用检测技术分为以下几类，本指南推荐根据临床需求选择：①16SrRNA测序：通过扩增细菌16SrRNA可变区进行测序分析，可快速获得菌群组成、α/β多样性、优势菌丰度等结果，成本较低（约300~500元/例），检测周期短（3~5天），适合临床常规筛查、大规模人群评估，推荐作为肿瘤患者肠道微生态检测的首选初筛技术（1类推荐）；②宏基因组测序：对全部微生物基因组进行从头测序，可精准鉴定到种甚至菌株水平，还可分析菌群功能通路、毒力基因，适合需要精准分析促癌致病菌、菌群功能的患者，推荐用于准备进行干预的中度以上失调患者（2A类推荐）；③定量PCR：针对特定目标致病菌（如具核梭杆菌、pks+大肠杆菌、艰难梭菌）进行绝对定量检测，快速（24小时出结果）、成本低，适合已经明确需要检测特定致病菌的临床场景，推荐用于结直肠癌患者术前促癌致病菌筛查（1类推荐）；④多组学联合检测：宏基因组+代谢组联合检测，可同时获得菌群组成和功能代谢产物信息，准确性高于单一检测，推荐用于科学研究和精准干预患者（2B类推荐）。3.3检测结果解读规范本指南推荐将肠道微生态失调分为3级，结合患者临床情况解读：①轻度失调（Ⅰ度）：肠道菌群α多样性较健康参考值下降<20%，仅存在优势菌丰度轻度改变，无明显有益菌下降或致病菌富集，多数无明显临床症状，推荐调整饮食即可，无需特殊干预；②中度失调（Ⅱ度）：α多样性下降20%~40%，核心有益菌（双歧杆菌、乳杆菌、Akk菌）丰度下降≥50%，条件致病菌丰度升高≥2倍，可伴随腹胀、腹泻、便秘等消化道症状，推荐进行干预；③重度失调（Ⅲ度）：α多样性下降>40%，原有核心优势菌被条件致病菌或致病菌取代，可检测到明确促癌致病菌高丰度定植，多伴随严重消化道症状或治疗不良反应，必须进行干预。结果解读必须结合患者的用药史（近3个月抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂使用情况）、饮食结构、基础疾病（糖尿病、炎性肠病等），不能单纯依靠检测结果诊断失调。4肠道微生态干预技术临床应用规范4.1饮食干预饮食是影响肠道微生态组成的最主要因素，本指南推荐所有肿瘤患者均需接受个体化饮食干预维持肠道微生态平衡（1类推荐）：推荐每日摄入膳食纤维25~30g，优先选择全谷物（燕麦、藜麦、糙米）、新鲜深色蔬菜、低糖水果，每周摄入2~3次富含n-3多不饱和脂肪酸的深海鱼类，减少加工红肉、油炸食品、精制糖、酒精摄入。2021年《Science》发表的临床研究显示，接受ICI治疗的黑色素瘤患者，每日膳食纤维摄入≥30g的患者PFS是每日摄入<15g患者的2.3倍，ORR升高1.9倍。4.2益生菌、益生元与合生元干预益生菌指活的对宿主健康有益的微生物，益生元指可被宿主有益菌利用并促进其生长的非消化性食物成分，合生元为益生菌与益生元的复合制剂。本指南推荐：①接受放化疗、ICI治疗的患者，基线存在轻度至中度肠道微生态失调，推荐补充符合临床研究证据的特定菌株，优先选择双歧杆菌属、乳杆菌属、嗜黏蛋白阿克曼菌（2A类推荐）；一项纳入16项RCT共2132例肿瘤患者的Meta分析显示，放化疗期间补充益生菌可将治疗相关腹泻发生率从31.2%降至12.7%，将ICI相关结肠炎发生率从18.3%降至8.1%，均P<0.01；②不推荐粒细胞缺乏（中性粒细胞绝对值<0.5×10^9/L）、Ⅳ度移植物抗宿主病（GVHD）、严重免疫抑制的患者使用益生菌，避免发生菌血症/真菌血症（1类推荐）；③推荐益生菌与益生元联合使用（合生元），疗效优于单一益生菌干预（2A类推荐）。4.3粪菌移植（FMT）FMT指将健康供体的肠道菌群通过内镜或口服胶囊移植入患者肠道，重建患者正常微生态的技术。本指南规范如下：①适应症：常规治疗无效的ICI相关结肠炎（1类推荐）、激素难治性GVHD（2A类推荐）、放化疗相关难治性腹泻（2A类推荐）、放射性肠炎（2A类推荐）、ICI耐药实体瘤尝试逆转耐药（2B类推荐）；②供体筛选规范：供体年龄要求18~50岁，无恶性肿瘤、炎性肠病、糖尿病、肥胖、过敏性疾病、胃肠道疾病病史，近3个月未使用抗生素、益生菌，无传染病接触史，必须进行血清学检测（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒）和粪便检测（艰难梭菌毒素、诺如病毒、轮状病毒、寄生虫、致病菌），全部阴性方可作为供体；③给药途径：推荐口服标准化粪菌胶囊，安全性好、患者依从性高，疗效与结肠镜给药相当（2A类推荐），对于下消化道疾病如放射性直肠炎、结肠炎，推荐结肠镜给药提高局部疗效（2A类推荐）；④疗效数据：Meta分析显示，FMT治疗常规治疗无效的ICI相关结肠炎临床缓解率为72%，其中轻中度患者缓解率为81%，重度患者为58%，显著优于激素挽救治疗的45%缓解率；FMT治疗激素难治性GVHD的总缓解率为48%，1年生存率为38%，显著高于单纯激素治疗的15%。4.4抗生素靶向干预本指南不推荐常规使用广谱抗生素调节肠道微生态，仅推荐对于定量检测证实促癌致病菌（具核梭杆菌、pks+大肠杆菌）丰度超过临界值（>10^6拷贝/g粪便）的患者，使用窄谱抗生素针对性清除致病菌（2B类推荐），抗生素疗程不超过7天，用药后1周需复查肠道微生态，补充益生菌恢复菌群平衡。4.5新型干预技术窄谱噬菌体可靶向清除特定促癌致病菌，不影响正常菌群，目前早期临床研究显示安全性良好，推荐可在有条件的医疗机构开展临床研究（2B类推荐）；菌群代谢产物如丁酸盐，保留灌肠治疗放射性直肠炎的总有效率可达75%，推荐用于常规治疗无效的放射性直肠炎（2A类推荐）。5常见瘤种肠道微生态整合诊治推荐5.1消化系统肿瘤①结直肠癌：初治患者推荐行肠道微生态检测，明确失调分级与促癌致病菌携带情况（2A类）；接受FOLFIRI方案化疗者，推荐预防性补充益生菌降低迟发性腹泻发生率（1类推荐）；Ⅰ/Ⅱ期结直肠癌根治术后，推荐高纤维饮食联合益生菌干预，降低复发风险（2A类）；转移性结直肠癌接受ICI治疗耐药者，可尝试FMT干预逆转耐药（2B类）。②胃癌：Hp根除治疗后推荐补充益生菌，恢复肠道微生态平衡，降低Hp根除相关不良反应（1类推荐）；进展期胃癌接受放化疗者，推荐益生菌干预降低消化道不良反应发生率（1类推荐）。③肝癌：接受靶向联合ICI治疗的乙肝相关肝癌患者，推荐肠道微生态干预，降低肝性脑病发生率，提高治疗应答率（2A类）。5.2肺癌不可手术的非小细胞肺癌接受ICI一线治疗者，推荐基线行肠道微生态检测，存在中度失调者补充特定益生菌提高疗效（2A类）；接受胸部放疗的患者，推荐放疗期间补充益生菌降低放射性肺炎、放射性食管炎发生率（2A类）；临床研究显示，放疗期间补充益生菌可将≥2级放射性肺炎发生率从32%降至14%，P=0.02。5.3黑色素瘤所有接受ICI治疗的黑色素瘤患者，推荐基线评估肠道微生态，多样性下降者补充双歧杆菌、Akk菌提高应答率（2A类）；ICI治疗原发耐药者，可尝试FMT逆转耐药，约30%的耐药患者可获得临床缓解（2B类）。5.4血液系统肿瘤异基因造血干细胞移植后激素难治性GVHD，推荐FMT治疗提高缓解率，延长生存期（2A类）；移植后预防性补充益生菌可降低急性GVHD发生率（2A类）。6不良反应管理与质量控制6.1干预相关不良反应管理肠道微生态干预总体安全性良好，常见不良反应为轻度消化道反应：FMT后轻度恶心、腹泻发生率约10%~15%，对症处理后1~3天可缓解；严重不良反应包括感染、菌血症、腹膜炎，发生率<1%，主要与供体筛查不严格有关，严格遵守供体筛选规范可避免；益生菌相关菌血症发生率<0.01%，仅发生于严重免疫抑制患者，因此该类人群禁用益生菌。6.2质量控制规范检测环节：标本采集必须严格遵守标准化流程，测序过程必须设置阴性对照和阳性参考品