骨性关节炎膝关节置换术前护理查房

骨性关节炎膝关节置换术前护理查房一、前言人工膝关节置换术是晚期膝骨性关节炎（OA）的“终极治疗手段”——它通过替换病变的关节面，能彻底缓解疼痛、纠正关节畸形、恢复关节功能，让患者从“坐轮椅”回归“正常走路”。但手术的成功，从来不是“医生做完手术就结束”——术前全面的护理干预，是降低手术风险、减少术后并发症、促进快速康复的“地基”。作为骨科护理人员，我们常说：“术前护理做扎实了，术后康复就成功了一半。”可临床中，患者往往因“怕手术”“不懂准备”“担心预后”陷入焦虑，甚至因基础疾病控制不佳、营养不足延迟手术。本次护理查房，我们以一例拟行右侧全膝关节置换术的患者为例，从评估、诊断到干预，全程拆解术前护理的“关键环节”，希望能为临床护理同仁提供可复制的实践参考。二、病例介绍患者张某，女性，55岁，小学教师，因“双侧膝关节疼痛10年，加重伴行走困难半年”入院，诊断为“右侧膝关节骨性关节炎（Kellgren-Lawrence分级Ⅳ级）、左侧膝关节骨性关节炎（Ⅲ级）”，拟行“右侧人工全膝关节置换术”。（一）基础情况既往史：高血压5年（规律服氨氯地平，血压128-135/75-82mmHg）；2型糖尿病3年（口服二甲双胍，近1月空腹血糖7.2-8.0mmol/L）；无过敏史、手术史。

生活习惯：长期伏案工作（备课、批改作业），每天站立≥4小时；喜欢打太极拳，但近半年因疼痛停止；饮食偏素，很少吃肉类；睡眠差（每晚醒3-4次）。（二）现病史患者10年前受凉后出现双侧膝关节隐痛，“像里面有根针在扎”，休息后缓解，未重视。3年前疼痛加重，上下楼梯需扶栏杆，蹲厕所要“扶着膝盖慢慢起”；半年前右侧膝关节开始“肿胀、变形”，走100米就疼得冒冷汗，夜间痛得“翻来覆去睡不着”，穿袜子、洗澡都要老伴帮忙——“以前能送孙子上学，现在连楼都下不去，活着太麻烦了”。（三）辅助检查影像：右侧膝关节X线示“内侧间隙消失、胫骨平台硬化、骨赘形成，内翻畸形15°”；左侧间隙轻度狭窄。

实验室：白蛋白34g/L（偏低）、空腹血糖7.8mmol/L、CRP12mg/L（轻度炎症）；血常规、凝血功能正常。

功能评估：Lysholm评分42分（严重功能障碍）；VAS疼痛评分（静息2分、活动7分）；膝关节活动度（右侧屈曲85°、伸直-10°）。（四）入院处理骨科：确认手术指征（保守治疗无效、疼痛影响生活）；

内分泌科：调整降糖方案（二甲双胍加量至1.0gbid+阿卡波糖50mgtid）；

营养科：指导高蛋白饮食（每日60g蛋白质）。三、护理评估术前护理的“第一步”，是把患者“拆成细节”评估——从身体到心理，从疾病认知到社会支持，每一项都不能漏。（一）生理评估：“身体的每一处信号都要接住”疼痛：右侧膝关节“持续性钝痛”，活动时像“骨头磨骨头”，晚上疼得“抱着膝盖哭”；用热水袋敷能缓解1小时，但最近效果越来越差。

关节功能：右侧膝盖肿得像“发面馒头”，不能完全伸直（残留10°屈曲），走路要扶四脚助行器，步幅只有30cm，上下楼梯“先迈左腿，再把右腿拖上去”。

营养：身高158cm，体重56kg（BMI22.4），但近1月因疼痛“吃不下饭”——每天只喝1碗粥、吃1个鸡蛋，蔬菜加起来不到100g，白蛋白降到34g/L（正常40-55g/L），属于“轻度蛋白质缺乏”。

基础疾病：高血压控制好，但糖尿病“管不住嘴”——偷偷吃香蕉（每天1根），说“不吃点甜的，日子没滋味”；空腹血糖总在7mmol/L以上。

感染风险：右侧膝关节皮肤有色素沉着（长期摩擦），足部有“脚气”（脱屑但无渗液），口腔无溃疡，肺部听诊正常。（二）心理与社会评估：“比身体疼痛更难的，是心里的‘怕’”焦虑：患者入院后总问“手术疼吗？”“会不会下不了手术台？”“花8万要是没效果怎么办？”；晚上翻来覆去，用焦虑自评量表（SAS）测了58分（轻度焦虑）。

社会支持：老伴退休，每天陪床，但“只会说‘别担心’，不知道怎么帮”；儿子在外地工作，每月寄钱但不能回来；患者平时很少和朋友联系，“怕别人笑话我走不动路”。

疾病认知：以为“关节疼是老毛病，忍忍就过去了”；不知道“血糖高会影响伤口愈合”；问“手术是不是把整个膝盖切掉？”——对手术完全没概念。四、护理诊断根据评估结果，我们整理出6个核心护理诊断（按优先级排序）：

1.慢性疼痛：与关节软骨退变、骨赘摩擦有关；

2.焦虑：与担心手术效果、经济负担有关；

3.知识缺乏：缺乏膝OA疾病知识、术前准备及术后康复知识；

4.躯体移动障碍：与关节疼痛、畸形有关；

5.营养失调：低于机体需要量：与疼痛致食欲下降、蛋白质摄入不足有关；

6.潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、感染、血糖/血压波动。五、护理目标与措施护理措施的关键是“针对每个诊断，做‘可落地’的事”——不是“让患者不疼”，而是“让疼痛降到3分以下”；不是“让患者不焦虑”，而是“让SAS评分降到50分以下”。（一）护理目标（术前至手术日）疼痛：静息时≤3分，睡眠≥6小时；

焦虑：SAS≤50分，能主动说“我不怕了”；

知识：能复述“术前禁食时间”“踝泵运动做法”；

移动：能独立用助行器走50米，床上翻身不用帮忙；

营养：白蛋白≥35g/L，每日蛋白质摄入≥60g；

并发症：无DVT、感染，血糖空腹≤7.0mmol/L。（二）护理措施：“把‘专业’变成‘患者能听懂的话’”1.慢性疼痛护理：“疼不是‘忍’，是‘科学缓解’”非药物方法：体位：膝关节下垫薄枕（5cm厚），侧卧位时两腿之间夹枕头——“这样膝盖不用‘掰着’，压力小一点”；

热敷：用40℃热水袋（外包毛巾）敷膝关节，每次20分钟，每天2次——“热了能放松肌肉，比吃止痛药管用”；

呼吸放松：教患者“吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒”，疼痛发作时做10次——“把注意力从膝盖转移到呼吸上”。

药物干预：遵医嘱用塞来昔布（200mg/天），饭后吃——“这个药对胃刺激小，疼的时候再吃就晚了，要按时吃”；每天评估疼痛评分，3天后患者静息痛降到2分，晚上能睡6小时。2.焦虑护理：“不是‘劝患者别担心’，是‘接住患者的担心’”共情倾听：每天抽15分钟和患者聊天，不说“别担心”，而是问“你最害怕的是手术疼，还是怕术后不能走路？”——患者哭着说“怕花了钱还不能抱孙子”，我们说“我能理解，换我也会怕，但上次有个阿姨和你一样，术后1周就能扶拐杖抱孙子了”。

家属配合：和老伴说“你不用劝她，只要握着她的手说‘我陪着你’就行”——后来老伴每天晚上给患者揉腿，说“以前你给我揉肩膀，现在我给你揉腿”，患者哭着笑了。

正念放松：教患者“身体扫描冥想”——躺着从脚趾开始，慢慢“感受”每个部位的放松，每天做15分钟；术前1天测SAS，降到45分，患者说“我现在不怕了，大不了就是疼几天，总能好的”。3.知识缺乏护理：“把‘医学术语’翻译成‘家常话’”疾病知识：拿X线片给患者看——“你看这里，关节间隙本来有1cm，现在只剩0.1cm，骨头直接磨骨头，能不疼吗？手术就是把磨坏的‘软骨垫’换成人工的，就像给鞋子换鞋底，换了就不磨脚了”。

术前准备：禁食禁饮：写纸条“明天8点手术，今天20:00后不能吃，04:00后不能喝”，贴在床头；

皮肤准备：说“明天早上我给你备皮（剃腿毛），不是剃光，是把膝盖周围的毛剃了，防止细菌藏在毛里”；

功能锻炼：示范“踝泵运动”——“勾脚像踩油门，踩脚像刹车，每个动作保持5秒，每天做3次，每次10组，能防止腿上长血栓”；患者跟着做，说“这个简单，我能记住”。4.躯体移动护理：“让患者‘自己能行’，比‘别人帮忙’更重要”助行器使用：教患者“先推助行器，再迈左腿，最后迈右腿”，每天练习10分钟；3天后患者能独立走50米，说“原来我还能自己走，不是废人”。

床上移动：教“翻身法”——先侧卧位，用健侧手撑床，再慢慢翻过去，膝盖用手扶住；“坐起法”——先侧躺，把腿垂到床沿，再用手撑起来；患者练习2天，就能自己坐起来喝水了。5.营养支持护理：“把‘吃’变成‘任务’，但要‘好吃’”饮食计划：和患者一起列“菜单”——早上1个鸡蛋+1杯牛奶（加蛋白质粉），中午1两鱼肉+1碗蔬菜汤，晚上1两豆腐+1碗粥；告诉她“每天吃这些，才能把白蛋白补上来，伤口才能长好”。

监督执行：每天问“今天吃了鸡蛋吗？”“鱼吃了多少？”；患者说“鱼没味道”，我们建议“用清蒸，放一点姜”，后来患者说“清蒸鱼挺鲜的，我能吃1两”。

营养补充：遵医嘱给蛋白质粉（每天1勺，加牛奶里），3天后白蛋白升到35.2g/L，患者说“最近有力气了，能自己端杯子喝水”。6.并发症预防：“术前的‘防’，比术后的‘治’更重要”深静脉血栓（DVT）：每天查下肢周径（大腿中部、小腿中部），教“踝泵运动”“股四头肌收缩”（绷紧大腿肌肉10秒，放松5秒）；穿梯度压力袜（大腿型，20-30mmHg），防止血液瘀滞。

感染：每天检查“脚气”——涂酮康唑乳膏，告诉患者“别抓，抓破了会感染，手术就做不成了”；术前30分钟输头孢唑林钠，预防手术部位感染。

血糖控制：每天测4次血糖（空腹+三餐后），把“香蕉换成苹果”（每天1个，分两次吃）；患者说“苹果没香蕉甜，但为了手术，我忍了”；术前1天空腹血糖6.8mmol/L，达标。六、并发症的观察及护理术前并发症虽少，但“一旦发生，就是大事”——我们要“睁大眼睛”，早发现早处理。（一）深静脉血栓（DVT）：“腿肿、腿疼，要立刻停住”观察要点：如果患者说“小腿肚子疼”，或者腿比昨天粗了2cm，皮肤发红、温度高，要警惕DVT。

护理措施：立刻让患者卧床，别揉腿（防止血栓脱落），抬高患肢（高于心脏20cm），马上做下肢静脉超声；确诊后用低分子肝素抗凝，延迟手术——等血栓稳定了再做。（二）感染：“发烧、咳嗽，都要‘当回事’”观察要点：如果患者体温超过37.5℃，或者有咳嗽、尿频、关节红肿，要查血常规、C反应蛋白。

护理措施：有感染就先治感染——比如感冒了，用感冒药；脚气加重了，用口服抗真菌药；感染控制了再手术，不然术后容易伤口发炎。（三）血糖/血压波动：“指标不达标，手术不能做”观察要点：空腹血糖>7.0mmol/L，餐后2小时>10.0mmol/L，或者血压>140/90mmHg，都要调整。

护理措施：血糖高了，加降糖药（比如把二甲双胍换成胰岛素）；血压高了，加降压药；同时“管嘴”——不让吃甜的，不让生气（生气会升血压）。七、健康教育术前健康教育的核心是“让患者和家属‘会做’，而不是‘听说过’”，要“手把手教，直到学会”。（一）患者要学的“4件事”饮食：术前3天吃易消化的食物（粥、面条），别吃辛辣、油腻的；保持大便通畅（用开塞露也没关系），避免术后“用力排便”导致伤口疼。

功能锻炼：每天练“踝泵”“股四头肌收缩”，记住“手术前练得越好，术后恢复越快”。

心理准备：紧张是正常的，实在怕就找护士聊天，或者听音乐——“手术时会打麻药，不会疼的”。

术前准备：手术当天穿病号服，取下首饰、假牙；别涂指甲油（医生要观察指甲颜色看供血）。（二）家属要学的“3件事”协助锻炼：每天监督患者做“踝泵运动”，数次数——“10次一组，做3组”。

应急处理：如果患者说“腿肿了”“胸口闷”，立刻按呼叫器，别自己处理。

心理支持：别说“别担心”，要说“我陪着你”“有我在”——“陪伴比道理更管用”。（三）术后初步指导告诉患者“术后第1天就能练踝泵，第2天能坐起来，第3天能扶拐杖走”；“疼痛会有，但医生会用止痛药，不用怕”——让患者对术后有“期待”，而不是“恐惧”。八、总结这次护理查房，我们走了“从评估到干预”的完整流程：患者从“疼得哭”到“疼得轻”，从“怕手术”到“敢手术”，从“不会走”到“能走50米”，从“营养不良”到“白蛋白达标”——每一步都是“护理的力量”。膝关节置换术的术前护理，不是“为手术做准备”，而是“为患者的‘重生’做准备”。它需要我们“懂医学”——知道怎么控制血糖、预防血栓；“懂心理”——知道怎么接住患者的焦虑；“懂沟通”——知道怎么把专业知识变成家常话。作为护理人员，我们常说“护理是‘细节的艺术’”。比如：给患者贴禁食禁饮的纸条，比口头说更管用；教患者“踝泵运动”时示范3次，比讲10次更有效；握着患者的手说“我理解”，比说“别担心”更温暖。未来，我们会继续把“快速