压疮Ⅲ期伤口护理查房

压疮Ⅲ期伤口护理查房一、前言压疮，作为长期卧床患者最常见的并发症之一，被称为“卧床患者的隐形杀手”。尤其是Ⅲ期压疮（全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露），不仅意味着皮肤屏障的完全破坏，更伴随肉芽生长缓慢、渗液多、易感染等复杂问题，直接影响患者的生活质量甚至生命安全。在临床护理中，压疮护理绝非简单的“换药”，而是需要结合患者全身状况、伤口局部特征、心理状态等多维度的综合管理。护理查房作为临床护理的重要环节，是连接理论与实践的桥梁——它既需要护士对疾病知识的精准掌握，更要求对患者个体差异的敏锐洞察。本次压疮Ⅲ期伤口护理查房，我们将围绕一位老年卧床患者的压疮护理过程，从病例介绍、护理评估到措施落实、并发症防控，全方位展现Ⅲ期压疮护理的核心要点，希望能为临床护理人员提供可复制的实践参考，也让更多人理解：压疮护理，是技术，更是“温度”的传递。二、病例介绍（一）基本信息患者女性，78岁，因“脑梗死后遗症致右侧肢体偏瘫1年，骶尾部皮肤溃烂1周”入院。患者长期卧床，由女儿照顾，入院前1周家属发现骶尾部皮肤发红、起水疱，自行用“红霉素软膏”涂抹后，水疱破溃，创面逐渐加深，伴淡黄色渗液，患者诉“坐起来就疼”，遂来院就诊。（二）基础疾病脑梗死后遗症：右侧肢体肌力2级，无法自主翻身；

2型糖尿病：病史5年，平素口服降糖药，入院时空腹血糖10.2mmol/L（未达标）；

营养不良：近1个月因食欲差，每日仅进食少量粥类，体重下降3kg，白蛋白30g/L（正常参考值40-55g/L）。（三）压疮情况入院时骶尾部压疮评估（参照NPUAP/EPUAP压疮分类标准）：

-部位：骶尾部（身体承重关键点，长期受压）；

-分期：Ⅲ期；

-大小：3.5cm×2.5cm×1.2cm（长×宽×深）；

-创面特征：全层皮肤缺失，可见淡红色皮下脂肪，创面基底覆盖10%黄白色坏死组织，渗液量中等（每日约5-10ml），呈淡黄色、无臭味；

-周围皮肤：创面边缘1cm范围内红肿、皮温略高，部分皮肤因渗液浸渍出现发白、起皱。三、护理评估护理评估是压疮护理的“起点”，需从全身状况、局部创面、心理社会三方面系统收集信息，为后续护理决策提供依据。（一）全身状况评估营养状态：患者食欲差，每日蛋白质摄入不足20g（正常老年人需40-50g/d），白蛋白30g/L（低蛋白血症），血红蛋白110g/L（轻度贫血）。营养不足会导致肉芽组织生长缓慢，伤口愈合延迟。

代谢与循环：糖尿病史5年，血糖控制不佳（空腹10.2mmol/L）——高血糖会抑制白细胞吞噬功能，增加感染风险；患者右侧肢体偏瘫，末梢循环差，下肢皮肤温度低于左侧2℃，影响创面血供。

自理能力：Barthel指数评分20分（完全依赖），无法自主翻身、坐起，需他人协助完成进食、洗漱等所有日常活动。

全身感染风险：入院时体温36.8℃，血常规白细胞计数9.5×10⁹/L（正常），C反应蛋白（CRP）12mg/L（轻度升高，提示有炎症反应）。（二）局部创面评估（重点）采用“TIME”原则评估创面（T：组织类型；I：感染/炎症；M：湿度平衡；E：边缘情况）：

-T（组织类型）：创面基底10%为黄白色坏死组织（非活组织），90%为淡红色肉芽组织（新鲜，但生长缓慢）；

-I（感染/炎症）：创面无脓性分泌物，周围皮肤红肿但未扩散，体温正常，暂未发生全身感染，但存在局部炎症反应；

-M（湿度平衡）：渗液量中等，需选择高吸收性敷料，避免渗液浸渍周围皮肤；

-E（边缘情况）：创面边缘红肿、内卷（提示炎症刺激），无潜行或窦道。（三）心理社会评估患者心理：因长期卧床、伤口疼痛，患者情绪低落，常说“我就是个累赘”，对伤口愈合缺乏信心，换药时因疼痛会拒绝配合；

家属认知：女儿因照顾患者体力透支，对压疮成因认识不足，曾说“不就是烂块皮吗？涂药就能好”，未掌握正确的翻身方法；

经济状况：家庭经济一般，担心长期换药增加负担。四、护理诊断基于评估结果，结合《护理诊断手册》，提出以下主要护理诊断：（一）皮肤完整性受损相关因素：与长期卧床骶尾部受压、糖尿病致皮肤营养障碍有关；

表现：骶尾部Ⅲ期压疮，创面有坏死组织及渗液。（二）营养失调：低于机体需要量相关因素：与食欲下降、糖尿病代谢异常、伤口愈合消耗增加有关；

表现：白蛋白30g/L，体重下降3kg，创面肉芽生长缓慢。（三）急性疼痛相关因素：与创面刺激、坏死组织吸收有关；

表现：患者诉换药时及坐起时疼痛，数字评分法（NRS）评分为4分（轻度至中度疼痛）。（四）焦虑相关因素：与担心伤口愈合、成为家庭负担有关；

表现：情绪低落，沉默少语，拒绝参与护理决策。（五）知识缺乏相关因素：与家属未接受过压疮护理培训有关；

表现：家属不知道如何正确翻身、观察伤口变化，曾用红霉素软膏（非针对性敷料）处理压疮。五、护理目标与措施护理目标需具体、可测量，护理措施需针对诊断、结合患者实际。我们将目标分为“短期（1周）”和“长期（4周）”，并对应落实措施。（一）总体目标短期（1周）：控制创面炎症，减少坏死组织；缓解疼痛（NRS≤2分）；提高患者食欲（每日进食量增加50g）。

长期（4周）：促进肉芽组织填满创面（创面深度缩小至0.5cm以内）；压疮周围皮肤恢复正常；患者及家属掌握压疮护理技能。（二）具体护理措施1.皮肤完整性受损的护理（核心措施）目标：清除坏死组织，促进肉芽生长，保持创面湿润环境。

（1）伤口换药管理：

-换药频率：根据渗液量调整，初期（前3天）每日换药1次，渗液减少后每2日1次；

-清创方法：先用0.9%温生理盐水（37℃左右，接近人体体温，减少刺激）冲洗创面，去除表面分泌物；再用无菌镊子轻柔夹取坏死组织（避免损伤新鲜肉芽），对于附着较紧的坏死组织，用湿性清创法（用水胶体敷料覆盖24小时，使坏死组织软化后再清除）；

-敷料选择：

-渗液吸收：创面填充藻酸盐敷料（高吸收性，能吸收自身重量20倍的渗液，同时释放钙离子促进凝血）；

-减压与保护：外层覆盖泡沫敷料（柔软、透气，能分散压力，避免创面再次受压）；

-周围皮肤保护：在创面边缘涂抹皮肤保护剂（如氧化锌软膏），防止渗液浸渍。

-无菌操作：换药前洗手、戴无菌手套，所有器械经高压灭菌，避免交叉感染。（2）体位与减压护理：

-翻身计划：每2小时协助翻身1次，采用“30°侧卧位”（避免90°侧卧位压迫髋部），翻身时用“托扶法”（一手托背部，一手托臀部，避免拖、拉、推皮肤）；

-减压工具：使用气垫床（交替充气，分散身体压力），骶尾部垫软枕（高度5cm，支撑腰部，减少骶尾部承重）；

-避免局部受压：患者坐起时，用“减压坐垫”（泡沫材质，中间镂空），每次坐起时间不超过30分钟。2.营养失调的护理目标：纠正低蛋白血症，提高机体修复能力。

-饮食指导：与营养科医生共同制定食谱，强调“高蛋白、高维生素、低糖”：

-蛋白质：每日增加1个鸡蛋（约6g蛋白质）、1杯牛奶（约8g蛋白质）、50g瘦肉（约10g蛋白质），分3次进食；

-维生素：每日吃1个苹果（切成小块，避免呛咳）、50g绿叶蔬菜（煮熟后剁碎，加入粥中）；

-低糖：避免食用粥类（升糖快），改为杂粮饭（小米、大米各半），每日主食量控制在150g以内；

-营养补充：遵医嘱给予肠内营养粉（富含蛋白质和维生素），每日1次，用温水冲服（避免血糖波动）；

-监测指标：每周复查白蛋白、血红蛋白，观察体重变化（目标：每周体重增加0.5kg）。3.急性疼痛的护理目标：缓解伤口疼痛，提高患者舒适度。

-换药时疼痛管理：

-动作轻柔：冲洗创面时，用注射器缓慢推注生理盐水，避免压力过大刺激肉芽；

-转移注意力：换药前与患者聊天（比如问“阿姨，您昨天吃了苹果吗？甜不甜？”），分散其对疼痛的注意力；

-局部冷敷：若换药后疼痛加剧，用冷毛巾敷于创面周围（每次10分钟，避免直接敷创面）。

-药物干预：若疼痛无法缓解（NRS≥3分），遵医嘱给予对乙酰氨基酚（每次0.5g，每日2次），用药后观察患者有无恶心、呕吐等不良反应。4.焦虑的护理目标：减轻患者心理负担，增强治疗信心。

-建立信任关系：每日早交班时，花5分钟与患者聊天（比如“阿姨，今天天气不错，我扶您坐起来晒晒太阳吧？”），倾听她的感受（比如“我知道伤口疼，您要是难受就告诉我”）；

-成功案例激励：给患者看同病房压疮愈合的照片（比如“上周那个爷爷和您一样的压疮，现在已经快好了”），告诉她“只要好好配合，您的伤口也能好”；

-家属参与：鼓励女儿多陪伴患者（比如“阿姨最想听你说话了，你每天给她讲点家里的事吧”），让患者感受到家庭支持。5.知识缺乏的护理目标：患者及家属掌握压疮预防与护理技能。

-一对一培训：用模型演示翻身方法（比如“这样托住背部，就不会蹭到伤口了”）；教家属观察伤口的要点（“如果渗液变成脓性、伤口周围红肿，就要赶紧找护士”）；

-书面指导：给家属发放《压疮护理手册》（图文并茂，比如“怎样看敷料渗液？如果敷料湿了超过一半，就要换药”）；

-回示教：让家属当场演示翻身和换药步骤，护士纠正错误（比如“翻身时要把枕头垫在背后，这样阿姨才舒服”）。六、并发症的观察及护理Ⅲ期压疮易发生感染、渗液浸渍、肉芽过度增生等并发症，需“早观察、早处理”。（一）创面感染观察要点：

-局部：创面出现脓性分泌物（黄色或绿色）、周围皮肤红肿范围扩大（超过2cm）、皮温升高（＞38℃）；

-全身：体温升高（＞37.5℃）、血常规白细胞计数＞10×10⁹/L、CRP＞20mg/L。

护理措施：

-立即留取创面分泌物做细菌培养（明确致病菌）；

-加强清创（用3%过氧化氢溶液冲洗创面，杀灭厌氧菌）；

-遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛，静脉滴注）；

-增加换药频率（每日2次），保持创面清洁。（二）周围皮肤浸渍观察要点：创面边缘皮肤发白、起皱、出现水疱（因渗液长期浸泡）。

护理措施：

-及时更换被渗液浸湿的敷料（避免渗液长时间接触皮肤）；

-用软毛巾蘸干周围皮肤（避免摩擦），涂抹皮肤保护剂（如凡士林）；

-调整敷料大小（敷料边缘超出创面2cm以上，避免渗液外漏）。（三）肉芽过度增生观察要点：肉芽组织高出创面（像“小肉球”），影响上皮细胞爬行覆盖。

观察原因：多因营养过剩或敷料刺激引起。

护理措施：

-用无菌剪刀修剪高出的肉芽（动作轻柔，避免出血）；

-用硝酸银溶液（0.5%）涂抹肉芽表面（烧灼过度增生的组织）；

-调整营养方案（减少高蛋白食物摄入，避免肉芽生长过快）。七、健康教育健康教育是压疮护理的“延伸”，需覆盖患者、家属、照护者，确保出院后护理的连续性。（一）患者教育活动指导：鼓励患者在护士协助下坐起（每日2次，每次15分钟），促进全身血液循环；

疼痛管理：告诉患者“如果伤口疼得厉害，不要忍着，及时告诉我们”，避免因疼痛拒绝翻身；

心理调节：建议患者听轻音乐、看喜欢的电视节目（分散注意力，缓解焦虑）。（二）家属教育翻身与减压：

记住“2小时翻身1次”的原则，用手机设置闹钟提醒；

保持床铺清洁干燥（及时更换尿垫，避免尿液刺激皮肤）；

定期检查皮肤（每日用温水擦浴时，观察骶尾部、髋部等受压部位有无发红）。

伤口观察：

看敷料：如果敷料湿了超过1/2，或者有臭味，要及时换药；

看皮肤：如果伤口周围红肿、渗液增多，要立即去医院。

饮食护理：

每天给患者吃1个鸡蛋、1杯牛奶、50g瘦肉（煮烂，容易消化）；

多吃蔬菜（比如菠菜、胡萝卜，补充维生素C，促进伤口愈合）；

避免吃高糖食物（比如蛋糕、饮料，防止血糖升高）。（三）出院后随访出院后1周、2周、4周电话随访（询问伤口愈合情况、家属护理困难）；

每月门诊复查（评估压疮愈合进度，调整护理方案）；

建立微信沟通群（家属可以发送伤口照片，护士及时指导）。八、总结经过4周的护理，患者的压疮情况明显改善：

-创面大小：从3.5×2.5×1.2cm缩小至2.0×1.5×0.3cm；

-创面特征：坏死组织完全清除，肉芽组织新鲜（呈鲜红色），渗液量减少（每日＜5ml）；

-周围皮肤：红肿消退，皮肤恢复正常弹性；

-患者状态：食欲增加（每日进食量增加100g），体重上升1kg，白蛋白35g/L；情绪开朗，能主动和护士聊天，家属能独立完成翻身和换药。回顾整个护理过程，我们深刻体会到：

1.压疮护理是“个性化”的：患者有糖尿病，需控制血糖；