2026医保知识考试试题库(含答案)

2026医保知识考试试题库(含答案)1.【单选】2026年1月1日起，职工医保单位缴费费率全国统一为（）A.6%B.6.5%C.7%D.7.5%答案：B2.【单选】居民医保集中缴费期截止后补缴的，其待遇等待期为（）A.30日B.60日C.90日D.180日答案：C3.【单选】下列哪类药品在《国家医保目录（2026版）》中全部纳入甲类报销（）A.胰岛素B.抗肿瘤靶向药C.中成药D.疫苗答案：A4.【单选】参保人跨省异地就医直接结算时，执行的是（）A.参保地目录、就医地价格B.就医地目录、参保地价格C.就医地目录、就医地价格D.国家统一目录、就医地价格答案：C5.【单选】职工医保个人账户可用于支付（）A.健身卡B.商业健康险保费C.配偶居民医保保费D.整形自费项目答案：C6.【单选】2026年起，大病保险对特困人员起付线降低（）A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C7.【单选】医保基金监管飞行检查出具的检查通知书应提前（）书面告知被检单位A.24小时B.48小时C.72小时D.无需提前答案：B8.【单选】DRG付费中，RW<0.4的病例称为（）A.低风险死亡B.极高费用C.低权重病例D.标准病例答案：C9.【单选】国家组织冠脉支架集采接续采购周期为（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B10.【单选】医保电子凭证动态二维码有效期为（）A.30秒B.60秒C.90秒D.120秒答案：B11.【单选】参保人住院期间因病情需要转科，医保结算单元按（）A.一次住院B.两次住院C.按科室分别D.按病种分别答案：A12.【单选】下列属于医保基金不予支付的“非治疗性项目”是（）A.高压氧舱B.心理咨询C.营养风险筛查D.救护车费答案：B13.【单选】2026年职工医保封顶线原则上为当地上年职工年平均工资的（）A.4倍B.5倍C.6倍D.8倍答案：C14.【单选】城乡居民医保整合后，原新农合大病保险资金由（）A.财政全额承担B.个人缴费全额C.医保基金统一列支D.慈善捐助答案：C15.【单选】医保目录中“限定支付范围”标识为“限儿童”的药品，其儿童年龄界定为（）A.≤6岁B.≤12岁C.≤14岁D.≤18岁答案：C16.【单选】医保医师年度积分被扣满12分后，暂停医保服务（）A.3个月B.6个月C.9个月D.12个月答案：B17.【单选】国家谈判药品“双通道”管理，药店配备率要求达到（）A.30%B.50%C.70%D.90%答案：C18.【单选】下列哪项属于医保基金先行支付情形（）A.交通事故肇事逃逸B.工伤已认定C.境外就医D.美容纠纷答案：A19.【单选】2026年生育保险并入职工医保后，生育医疗费结算方式实行（）A.按项目付费B.按人头付费C.按病种付费D.DRG付费答案：C20.【单选】医保基金使用“负面清单”制度首次写入（）A.《社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《基本医疗卫生与健康促进法》D.《药品管理法》答案：B21.【多选】下列哪些情形医保基金不予支付（）A.应当由公共卫生负担的B.在境外就医的C.体育健身D.非定点医疗机构急诊抢救答案：ABC22.【多选】职工医保个人账户不得用于（）A.购买保健食品B.支付住院起付线C.购买化妆品D.缴纳个税答案：ACD23.【多选】跨省异地就医备案渠道包括（）A.国家医保服务平台AppB.微信小程序C.参保地经办机构窗口D.支付宝市民中心答案：ABCD24.【多选】DRG权重调整系数包括（）A.区域调整B.医院等级C.年龄分段D.疾病严重程度答案：ABD25.【多选】医保基金监管“两库”指（）A.知识库B.规则库C.专家库D.案例库答案：AB26.【多选】下列属于国家谈判药品高值药品的是（）A.诺西那生钠B.阿基仑赛C.达雷妥尤单抗D.奥希替尼答案：ABCD27.【多选】城乡居民医保筹资来源包括（）A.个人缴费B.财政补贴C.集体扶持D.利息收入答案：ABCD28.【多选】医保支付改革“1+3+N”中“3”指（）A.DRGB.DIPC.按人头付费D.按床日付费答案：ABC29.【多选】医保基金使用管理应遵循的原则（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.超支分担答案：ABC30.【多选】下列属于医保经办机构职责的是（）A.协议管理B.基金拨付C.价格谈判D.稽核检查答案：ABD31.【填空】2026年起，职工医保单位缴费部分全部纳入________统筹基金。答案：社会32.【填空】居民医保财政补助标准每人每年不低于________元。答案：64033.【填空】医保目录内药品分为甲类、乙类，其中乙类药品先行自付比例原则上为________%。答案：1034.【填空】DRG付费中，CMI值指________指数。答案：病例组合35.【填空】国家医保局成立于________年。答案：201836.【填空】医保基金监管举报奖励金额上限为________万元。答案：2037.【填空】参保人连续参保满________年，大病保险起付线可降低50%。答案：538.【填空】生育保险并入职工医保后，生育津贴支付渠道改为________基金。答案：职工医保39.【填空】医保药品“双通道”指定点医疗机构和________。答案：定点零售药店40.【填空】医保基金年度决算报表应在次年________月底前完成。答案：341.【判断】参保人住院期间因病情需要到外院做MRI，费用可并入住院费用一并报销。（）答案：正确42.【判断】医保医师被扣3分后必须参加省级医保培训，否则暂停服务。（）答案：错误43.【判断】职工医保个人账户余额可继承。（）答案：正确44.【判断】医保基金可以用于支付体检费用。（）答案：错误45.【判断】国家谈判药品在协议期内各省不得二次议价。（）答案：正确46.【简答·封闭型】简述医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”原则的内涵。答案：基金支出不得超过当期收入；通过预算管理、支付方式改革等手段确保年度收支平衡；建立风险储备，保持合理结余率（一般控制在6—9个月平均支付水平），以应对突发风险。47.【简答·封闭型】列举医保目录调整中“调出目录”的三种情形。答案：（1）国家药监部门撤销批文；（2）临床价值不确切、滥用明显；（3）市场实际采购价高于医保支付标准且企业不愿降价。48.【简答·开放型】结合实际，谈谈如何通过信息化手段加强医保基金智能监控。答案：可从建立全国统一的大数据平台、引入AI算法识别异常行为、打通卫健—药监—公安数据壁垒、推广人脸识别视频监管、对高频高额药品耗材设置动态阈值、建立红黄蓝预警机制、将监控结果与信用等级挂钩、鼓励社会监督等方面展开，言之成理即可。49.【简答·封闭型】说明DRG付费中“极高费用病例”补偿机制。答案：对费用高于本病组支付标准3倍以上的病例，按高倍率病例补偿：3—4倍部分按70%追加，4—5倍部分按80%追加，5倍以上部分按90%追加，但追加总额不超过该病组支付标准的50%。50.【简答·封闭型】简述医保药品“双通道”处方流转流程。答案：医院医师开具外配处方→医保药师审核→电子处方上传省级平台→患者选择双通道药店→药店下载处方→药师复核→配药结算→医保直接结算→回传用药信息至医院。51.【案例分析·计算】某职工2026年3月住院，总费用12万元，其中目录外费用2万元，目录内乙类药品先行自付10%为1万元，起付线800元，职工医保政策范围内报销比例90%，大病保险起付线1.2万元、报销比例65%。计算：（1）基本医保报销额；（2）大病保险报销额；（3）个人自付总额。答案：（1）政策范围内费用=12-2-1=9万元，减去起付线800元=89200元，基本医保报销89200×90%=80280元；（2）进入大病保险费用=89200-80280=8920元，未达起付线1.2万元，大病保险报销0元；（3）个人自付=目录外2万元+乙类自付1万元+起付线800元+政策范围内剩余8920元=39720元。52.【案例分析·综合】某市2025年居民医保基金收入50亿元，支出55亿元，年末累计结余10亿元。2026年预计收入52亿元，若按2025年支出增速8%测算，2026年支出将达59.4亿元。请分析该市基金运行风险，并提出三条应对措施。答案：风险：当年赤字7.4亿元，累计结余可支付仅1.9个月，低于国家警戒线，存在穿底风险。措施：（1）提高个人缴费标准，由人均350元提高到380元，增加基金收入约1.8亿元；（2）将三级医院住院报销比例由65%降至60%，预计减少支出2.5亿元；（3）推行按病种付费，对常见病种实行付费标准打包，预计压缩不合理支出5%，约3亿元。综合可减支5.3亿元并增收1.8亿元，实现年度平衡。53.【案例分析·分析】某医院被查出2025年12月存在“分解住院”行为，即将同一疾病分两次入院，多获得DRG付费1.3万元。医保部门依据《基金监管条例》拟处理：责令退回基金、处2倍罚款、暂停科室医保服务3个月。医院申辩称“患者自愿要求分次住院”。请分析医保部门处理是否合法，并说明医院可能承担的后续责任。答案：分解住院违反《基金监管条例》第38条，医保部门处理合法；医院除退回基金+2倍罚款外，将被计入信用档案，扣减年度考核分，取消当年评优资格；涉事医师扣6分；若拒不履行，可申请法院强制执行并列入失信名单。54.【案例分析·综合】2026年，国家谈判药品“甲磺酸奥希替尼片”协议价格降至186元/片，医保支付标准186元，药店原采购价220元。某双通道药店仍按220元销售，让患者先行垫付后再到医保中心手工报销，导致患者多付34元/片。请指出药店违规行为，并给出整改与处罚依据。答案：药店违反《零售药店医保协议》第42条“不得高于医保支付标准销售谈判药品”，构成价格违规；应责令退还患者差价，并处违规费用2倍罚款68元/片；医保经办机构可暂停该药店谈判药品结算资格3个月；涉及价格违法的移交市场监管部门。55.【案例分析·计算】某参保人2026年4月在北京朝阳医院（三级）首次住院，总费用4万元，目录内费用3.2万元，起付线1300元，政策范围内报销比例80%；同月因并发症转往北京友谊医院（三级）第二次住院，总费用6万元，目录内5万元，起付线650元（减半）。计算该参保人当月两次住院医保合计报销金额。答案：第一次政策范围内费用=3.2-0.13=3.07万元，报销3.07×80%=2.456万元；第二次政策范围内费用=5-0.065=4.935万元，报销4.935×80%=3.948万元；合计报销=2.456+3.948=6.404万元。56.【案例分析·分析】某市推行DIP付费，发现“急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎”病组2026年第一季度例均费用1.8万元，而支付标准1.5万元，医院亏损严重。请从医院管理角度提出四条改进措施。答案：（1）推行临床路径，减少无效用药耗材；（2）将三级手术改为腹腔镜微创，缩短住院日；（3）与药企二次议价降低耗材价格；（4）加强病案首页质控，避免低码高编或高码低编导致分值偏差。57.【案例分析·综合】2026年，某省将辅助生殖部分项目纳入医保甲类，预计年基金支出增加5亿元。请从筹资、支付、监管三方面设计配套方案。答案：筹资：提高职工医保单位缴费费率0.2个百分点，预计增收6亿元；支付：限定支付年龄≤40岁，每对夫妻最多2个周期，单周期支付上限1.5万元；监管：建立辅助生殖实名系统，与出生医学证明联网，防止虚假治疗，对医疗机构实行服务量上限管理，超量部分不予结算。58.【案例分析·计算】某企业2026年职工医保缴费基数合计5000万元，单位费率6.5%，个人费率2%，当地生育保险费率0.8%已并入职工医保。计算：（1）该企业月应缴职工医保总额；（2）其中划入个人账户金额；（3）划入统筹基金金额。答案：（1）月应缴=5000×（6.5%+2%+0.8%）=5000×9.3%=465万元；（2）个人账户=5000×2%=100万元；（3）统筹基金=465-100=365万元。59.【案例分析·分析】某市2026年开展医保基金使用绩效评价，发现基层卫生院“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药率仅45%，而政策范围内药品费用占比高达95%，但患者满意度低。请分析原因并提出三条改进建议。答案：原因：药品目录与患