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文档简介

1、主诉：中上腹部疼痛一年加重3天。现病史：患者1年前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，疼痛呈周期性、节律性，饥饿后明显，伴恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，患者发病以来无食欲下降，无疲劳，无头晕，无头痛、耳鸣，无尿频发病后，在当地医院诊断不明，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作，治疗后症状缓解，3天前上述症状恶化，在当地医院治疗后症状未缓解，所以今天在我院就诊，门诊以“腹痛候诊”住院。 病来了，健康，睡眠好，大小没有变化，体重没有变化。既往病史：一般情况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，“肝炎、结核”等传染病史否认手术外伤和输血历史，无药物和食物过敏历史的预防接种史在相关免疫过程中

2、完成。个人史：出生在屏山，不在国外久居，无烟饮酒爱好差。 否认有无毒品接触史的工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无游历。结婚史： 21岁结婚，生了两个孩子一个女性，全家健康。月经史： 13岁初潮，月经量一般，经期规则，无月经痛，未月经2016年04月14日。家族史：家族没有特别的遗传病史。体格检查T :36.1 P:70次/分钟R:20次/分钟BP:120/80 mmHg发育正常，营养中等，自动体位，体检合作，意识清楚，回答问题。 全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹和出血点，无肝掌、蜘蛛痣，表面淋巴结未肿。 头部外形正常，眼球无外凸、内陷。 眉毛稀疏没有脱落。 双眼睑下垂，无浮肿，球结膜无浮肿，眼睑结

3、膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等圆，直径3mm，对光反射敏感。 双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻子形状正常，无异常分泌物，鼻窦无压痛。 口唇无发绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，舌头伸到中间，咽部无明显充血，扁桃体不大。 颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流症阴性，气管居中，甲状腺不肿。 胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度正常，无胸膜摩擦感。 双肺叩清声音，双肺呼吸音清晰，无干湿性声音。 心前区无隆起，无异常搏动，无心尖搏动点，无触振，心界正常，心率70次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未见病理性杂音，未听到心包摩擦音。 腹部详情请看专业记录。 脊柱、四肢无畸形，脊柱

4、和关节无肿胀压痛，运动度正常。 双下肢无浮肿。 四肢肌力、肌张力正常，存在腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射。专业情况：腹部平，无胃肠型和蠕动波，中腹部无轻微压痛，无肌肉紧张和反跳痛，肝脾无肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无金属音、气过水音和高次肠鸣。 肛门周围未见明显异常，未进行直肠手指检查。辅助检查：1.彩超提示：1.脂肪肝； 2 .胆囊、胰脏、脾脏、肾脏、输尿管未见异常。2 .血常规：白血球数8.76109/L，中性粒细胞率70.3%。3 .肝功能：丙氨酸氨基转移酶113u/L、天冬氨酸氨基转移酶55u/L4 .血脂：甘油三酯2.15mmol/L。3 .心电图正常4 .胃镜诊断： 1、慢性浅表性胃炎2 .十二指球部肠溃疡活动期(A2期)3.建议进行碳呼气监测。初始诊断：

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