7汪早立：新农合运行分析及监管要点 - 卫生部新型农村合作医疗研究中心.ppt

1、新农合运行情况分析及监管要点,卫生部新农合研究中心汪早立2012年10月十堰,第一节新农合制度覆盖情况,一、参合情况（一）2008年，新农合制度覆盖全国2011年，全国共有2637个县（市、区）开展了新农合工作。其中，东部地区有556个，中部地区有1039个，西部地区有1042个。（二）参合人数和参合率逐年提高2004-2011年，全国新农合参合人数由0.80亿人增加到8.32亿人，参合率由75.20%增加到97.48%。,图12004-2011年全国新农合参合人数及参合率变化情况,第一节新农合制度覆盖情况,（三）资助越来越多的贫困人口参加新农合2011年，民政部门资助参加新农合的农村医疗救助

2、对象人数4705.66万，占当年农村医疗救助对象总人数的92.05%，比2010年增加了约5个百分点。,第一节新农合制度覆盖情况,二、监管要点（一）应确保参合人群稳定（二）对医疗救助人群应做到应保尽保（三）应避免参合人群重复参加其它社会医疗保险（四）应规范中断参合、流动人口等特殊人群参合工作（五）辖区内农业人口数据来源应真实可信，申请财政补助人口数与实际登记参合人口数必须保持一致。,第二节新农合资金筹集情况,一、筹资总额变化（一）筹资总额不断扩大2011年，全国新农合当年筹资总额已达到2047.57亿元，其中，中央财政补助金额为771.97亿元，地方财政补助金额为955.79亿元，参合农民个人

3、缴费301.62亿元。（二）民政部门加大对贫困人口支持力度2011年，参合农民个人缴费中，由民政部门代缴的资金为13.42亿元。,图22004-2011年全国新农合筹资增长情况,第二节新农合资金筹集情况,二、筹资构成变化（一）筹资构成中以政府财政补助为主1、地方财政补助所占比例每年均最高。2004年为41.94%，2011年为46.68%。2、中央财政补助所占比例逐年提高。2011年已达到37.70%。3、个人缴费所占比重呈下降趋势。2004年为33.14%，2011年为14.73%。,图32011年全国新农合筹资构成情况,图42004-2011年全国新农合筹资构成变动情况,第二节新农合资金筹

4、集情况,（二）地方财政补助中以省级财政补助为主1、地方财政补助中，省级财政补助占的比重最高。2011年为55.18%；2、市级财政补助所占比例逐年下降，由2005年的14.30%降低到2011年的9.69%；3、县级财政补助2011年为31.94%；4、乡级财政补助所占比例不断下降，由2005年的18.59%降低到2011年的3.19%。,图52011年全国新农合地方财政补助构成,图62005-2011年全国新农合地方财政补助构成变动情况,第二节新农合资金筹集情况,三、人均筹资水平不断增长从2004年到2011年，全国新农合实际人均筹资水平由46元增加到246元。,表12004-2011年全国

5、分地区新农合实际人均筹资水平变化情况（元）,第二节新农合资金筹集情况,四、监管要点1、应进一步规范个人缴费管理办法2、经办机构必须在国有商业银行设置临时收入户，专门用于农民个人缴费的存储，在筹资期间不得将该账户用于其他用途；3、农民缴费时，经办机构除认真核实参合人员信息并向其提供相应缴费凭证外，参合登记内容必须保证完整、真实，参合农民必须亲自或由授权代理人签字对其缴费金额、缴费日期进行确认；,第二节新农合资金筹集情况,3、经办机构必须在规定时间内将资金拨付到财政部门设置的基金财政专户，同时，向县级财政部门提供收缴记录及账户在筹资期间收支记录等凭证。设置支出户的地区，应建立定点医疗机构补偿垫付款

6、结算周转金。4、必须严格执行卫生部财政部新农合基金财务制度和新农合基金会计制度，进一步加强基金的管理。5、要做好基金的预算和决算工作。,6、应规范管理定点医疗机构周转金。至少应明确以下几个方面：一是划拨标准：一般来说，核定给定点医疗机构的周转金金额应控制在其月度补偿垫付款平均额度以内；二是划拨职责：定点医疗机构负责申请，经办机构负责审核，财政部门负责拨付；三是结算：经办机构负责在年终前与定点医疗机构进行结算，将周转金充抵。7、定点医疗机构进行补偿垫付金结算过程，财政部门、经办机构、定点医疗机构三方之间应就资金拨付期限、拨付办法、拨付责任等方面建立明确的拨付协议或制度。,8、应规范管理定点医疗机

7、构信誉保证金。9、应建立管理信息系统中基金相关数据修改机制。省级信息平台代替县级信息系统执行对省级或县外定点医疗机构农民医疗费用审核职能的地区，省级新农合管理部门、县级经办机构及相关定点医疗机构之间应就各方职责、工作流程等方面签订三方工作协议。,第三节基金分配与支出情况,一、基金分配以统筹基金为主2011年，分配到统筹基金账户的金额占97.68%，分配到家庭账户的金额仅占2.32%，与2006年相比降低了约10个百分点。2011年，全国有93.51%的县（市、区）开展了门诊统筹补偿，其中东部地区为94.47%，中部地区为96.25%，西部地区为90.05%。,图72006-2011年全国新农合

8、基金分配变化情况,第三节基金分配与支出情况,二、新农合基金支出不断增长全国新农合基金支出由2004年的26.37亿元增加到2011年的1710.19亿元。,图82004-2011年全国及各地区新农合基金支出变化情况,第三节基金分配与支出情况,三、基金支出以住院补偿为主1、补偿范围逐渐扩大2、住院补偿、门诊补偿、住院分娩定额补偿、特殊病种大额门诊补偿自2004年以来均不断增加。3、住院补偿由17.57亿元增加到1332.01亿元；门诊支出由6.99亿元增加到238.15亿元。,图92004-2011年全国新农合基金支出情况,第三节基金分配与支出情况,4、新农合基金支出中以住院补偿支出为主，其次是

9、门诊补偿支出。5、住院补偿支出的比重每年保持在80%左右，但2011年有所降低，为77.89%。6、门诊补偿支出占比在2008年以前不断降低，但在2008年以后有所增加；7、住院分娩定额补偿占比每年稳定在1.4%左右8、特殊病种大额门诊小幅度上升，2011年占1.94%。,第三节基金分配与支出情况,表22004-2011年全国新农合基金支出构成（%）,第三节基金分配与支出情况,四、基金使用率较高2011年，全国新农合当年基金使用率为83.52%，其中，东部地区最高，为85.61%。从时间趋势来看，2004年至2009年，全国新农合基金使用率总体呈现增长趋势，由70.83%增加到97.73%，自

10、2010年开始趋于稳定。,图102004-2011年全国分地区新农合当年基金使用率变化情况,第三节基金分配与支出情况,基金支付是按统筹补偿方案支付参合农民的医疗费用补偿。1、定点医疗机构、经办机构必须按照补偿范围、标准进行支付；2、经办机构应督促定点医疗机构实行患者就医实名制，患者就医诊疗记录、费用清单医生护士签字确认制；3、参合农民补偿信息，必须经过定点医疗机构初审、乡级经办机构首次复核、县级经办机构二次抽样复核三个环节，方可为定点医疗机构进行结算；对在县外就医的参合农民补偿信息，至少应在公示、入户复核后，方可给与补偿；4、县级经办机构应每月及时将审核、补偿业务开展情况、支出户基金使用情况报

11、送财政部门。,第三节基金分配与支出情况,五、监管要点1、统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15（含风险基金）；2、上年结余必须结转至下一年度，且仅限用于参合农民医疗费用补偿；,3、受国家医改政策、统筹补偿方案调整、人均筹资标准提高、定点医疗机构费用控制有效程度等因素影响，新农合基金收支存在净超支风险，为确保基金出现净超支情况下，补偿工作仍能有序进行，保障参合农民合法权益，各地要制定应对基金净超支情况的解决方案，明确解决途径及办法，并与超支差额资助方签订相关协议。,第四节新农合制度受益情况,一、总体受益面持续提高，

12、服务包范围不断扩大1、受益总人次数从2004年的0.76亿人次增加至2011年的13.15亿人次，增长了约17倍；2、年人均受益次数从试点阶段的不到1次提高至2011年的1.58次。,图112004-2011年全国参合农民受益总人次及人均受益次数,第四节新农合制度受益情况,3、东部、中部和西部地区的受益总人次均呈现出直线式增长。与试点启动时相比，东部、中部和西部地区受益总人次数分别增长了19倍、16倍和18倍；4、年人均受益人次数也增幅较快，2011年东部地区的参合农民年人均受益达2.02次，中部地区和西部地区则分别为1.42次和1.44次。,图122004-2011年东、中、西部地区受益人次

13、变化情况,第四节新农合制度受益情况,5、新农合的住院补偿和普通门诊补偿人次一直占受益总人次的主要部分，尤其2008年以来，住院和普通门诊的补偿人次比重均在90%以上，2011年当年，参合农民住院补偿人次数约占受益总人次数的89%左右、普通门诊人次数约占6%左右、特殊病种大额门诊补偿、参合孕产妇住院分娩定额补助等也分别稳定在受益总人次的0.6%和0.5%左右。,图132004-2011年新农合受益总人次的主要构成变化,第四节新农合制度受益情况,二、人均补偿增幅较快，总体受益水平显著提高1、参合农民从新农合基金中获得的年人均基金补偿支出呈现快速增长的趋势。2004年，全国新农合基金人均补偿支出约3

14、3元，2011年提高至206元，增加了6.27倍（同期新农合人均筹资水平增加了5.32倍）。西部地区增加了约10倍（同时期新农合人均筹资水平增加了5.8倍）。,第三节新农合制度受益情况,2004年，参合农民年人均获得补偿基金约占其年人均纯收入比重的1.11%，到了2011年，这一比重已增加至2.95%。,图142004-2011年新农合基金人均补偿支出情况,第三节新农合制度受益情况,二、住院补偿情况（一）住院补偿受益面逐年增长2004-2011年，新农合累计住院补偿了3.08亿人次参合农民，特别是2008年以来，住院补偿人次持续增长，2011年当年住院补偿人次较2008年当年增长了约38%。2

15、011年，全国参合农民的住院补偿受益面达到了8.46%，与试点启动时相比提高约5个百分点。,图152004-2011年全国参合农民住院补偿受益面变化,第四节新农合制度受益情况,（二）住院就医流向主要集中在县内，但流向构成出现变化参合农民住院就医服务利用主要集中在县内医疗机构，试点以来总体趋势较为稳定，但近三年县级和乡级医疗机构的占比出现了一些变化。2011年乡级医疗机构补偿人次比重约为40%，与2008年相比，下降了约10个百分点，相应地县级医疗机构补偿人次比重（40%）上升了约6个百分点，县外医疗机构补偿人次比重（20%）上升了约4个百分点。,图162005-2011年参合农民住院就医流向变

16、化,第四节新农合制度受益情况,（三）住院补偿水平不断提高1政策范围内住院报销水平新农合政策范围内住院费用报销比在近年来有显著提高。2011年，参合农民在省级、市级、县级和乡级医疗机构住院就医的报销比例分别达到了45%、55%、70%和80%。,第四节新农合制度受益情况,2实际住院补偿水平十年来，参合农民实际住院补偿水平已由20%左右提高到50%左右，统筹区域内住院费用实际补偿比从2004年的26%增加至2011年的60%左右，乡级医疗机构的实际补偿比从2004年的27%增加至2011年的70%。,图172004-2011年参合农民实际住院补偿比变化,第四节新农合制度受益情况,3次均住院补偿额从

17、绝对数量上看，参合农民次均住院补偿水平也增加较快。全国参合农民的次均住院补偿额从2004年的695元提高至2011年的1894元，增加了1199元，较试点初期增长了2.72倍。,表32004-2011年参合农民次均住院补偿额变化（元）,第四节新农合制度受益情况,（四）住院补偿基金主要流向县内医疗机构1住院基金流向流向县级医疗机构的住院补偿基金稳定在40%左右；流向乡镇医疗机构的基金则出现先增后降的趋势，2008年以前在20-25%之间，2009年以后，降幅较为明显，2011年降至20%以下；约有35%左右的住院补偿基金流向了县以上医疗机构，且近年来有向上增长的趋势，2011年，这一比重已增至4

18、0%。,图182004-2011年各级医疗机构住院补偿基金流向变化,第四节新农合制度受益情况,2住院费用水平参合农民次均住院费用水平在地区间和不同级别医疗机构之间差异较大。2011年，东部地区参合农民的次均住院费用是中部地区的1.41倍，是西部地区的1.74倍；县外医疗机构次均住院费用分别是县级医疗机构、乡级医疗机构的2.6倍和7.3倍。,第四节新农合制度受益情况,虽然次均住院费用水平出现了逐年增长的趋势，但是次均住院费用占当年农村居民人均纯收入的比重是在不断下降的。参合农民次均住院费用水平占当年农民人均纯收入的比重由试点启动时的96%下降至2011年的56%。,图192004-2011年参合

19、农民次均住院费用及其占年人均纯收入比重变化,第四节新农合制度受益情况,三、门诊补偿情况（一）普通门诊补偿的受益面和受益水平显著提高1普通门诊补偿总人次2004-2011年，新农合基金累计为参合农民普通门诊补偿了40.16亿人次。2011年当年，普通门诊补偿了11.67亿人次，是2004年试点启动时的18倍，是2008年新农合制度全覆盖之初的2.42倍。,第四节新农合制度受益情况,2门诊统筹地区受益情况门诊统筹地区的门诊受益面增幅较快，从2008年年人均门诊统筹补偿0.6次，提高至2011年的1.27次。东部地区的门诊受益面高于中西部地区，以2011年为例，东部、中西部地区参合农民人均门诊补偿约

20、1.79次和1.09次；2008-2011年，门诊统筹地区的实际补偿水平也略有增加，次均门诊补偿额由14.35元增加到18.59元。,第四节新农合制度受益情况,从就医流向看，门诊统筹地区获得门诊补偿的参合农民中有95%左右集中在乡、村两级医疗机构就诊，其中约有30%左右在乡级医疗机构就诊，65%在村级医疗机构就诊。,第四节新农合制度受益情况,（二）特殊病种大额门诊的补偿范围和补偿水平逐年增加1特殊病种大额门诊补偿人次2008-2011年累计补偿了特殊病种大额门诊2568.23万人次。2011年当年，补偿了1006.48万人次，较2008年增长了约3倍。,表42008-2011年新农合特殊病种大额门诊补偿人次变化（万人