（优质课件）肛瘘的MRI诊断

1、肛瘘的磁共振诊断，1、主要内容，2、1、肛瘘概述及检查方法，肛瘘是肛瘘的简称，是一种常见的外科疾病，是指直肠或肛管由于肛周间隙感染、损伤(包括医源性)、异物、肿瘤等病理因素及肛周皮肤形成的异常通道，由原发性内口、瘘管、继发性外口构成的慢性肛周脓肿的延伸。慢性期非手术感染难以治愈，术后伤口愈合时间长。长期感染刺激和肛周脓肿的区别是3，4。肛周脓肿和肛瘘是同一疾病过程的两个阶段。脓肿是肛瘘的早期，也是急性发作期。肛瘘是肛周脓肿的晚期和慢性炎症期。瘘管。瘘管包括主瘘管和分支瘘管。主瘘管是从肛周或会阴皮肤到肛门直肠或其邻近位置的管状结构。两端都有一个开口。内开口位于肛管上皮粘膜。外开口与肛周皮肤的分支

2、瘘管相连。主瘘管围绕体腔延伸。肛门腺分泌的粘液排出体外，并被阻止在体外形成。它包括内部直径小于1厘米的条状、管状或线形异常分支，其末端是盲的或到达肛周和会阴皮肤表面。也有马蹄形或不规则形状的脓肿，内径超过1厘米。肛瘘的诊断方法：1。直肠指诊a .对分类b .帮助不大。术后复发很难被清楚地发现。直肠超声侵入性检查对于继发感染的患者来说难以忍受，高度依赖于操作者，具有差的对比度分辨率，并且具有差的外括约肌和耻骨直肠肌的显示。x线和CT造瘘术对瘘管光滑、分支少的肛瘘有一定疗效，但对肛管内部结构和肠黏膜下病变等诊断效果有限。磁共振成像检查：由于其无创性、软组织分辨率高、操作简单、可重复检查等优点，多方

3、向和序列扫描可获得理想的图像，与术后病理基本一致。便于临床医生了解病程、数目、内开口位置、与括约肌的关系等。对肛瘘患者，确定合理的治疗方案，降低复发率。8、磁共振成像检查技术，磁共振成像对软组织具有较高的分辨率，能较好地显示直肠壁各层次的组织结构，尤其是肌肉软组织，从而有助于肛瘘的诊断和对周围炎症侵犯范围的了解。9、扫描顺序：平片T1WI、T2WI脂肪按压矢状位T2WI脂肪按压斜冠状位T2WI脂肪按压FOV 200、10、 T1WI轴T2WI以直肠为中心，肛管垂直于横断位置抑制脂质，11、增强扫描用造影剂：钆DTPA扫描法：DCE-磁共振成像造影剂剂量、速度：10毫升造影剂10毫升生理盐水2m

4、l/s扫描顺序：横向位置、冠状位置、矢状位置T1WI、T2WI脂肪压迫瘘管血管造影术：4毫升造影剂和16毫升生理盐水均匀混合，通过瘘管道外口注入，在T1WI冠状T1WI-vibe(1毫米薄层扫描)矢状面上充满脂肪抑制解剖肛管：齿状线至肛缘手术肛管：解剖肛管齿状线以上1.5厘米，即包括肛门直肠环上缘至肛缘。肛管解剖，13，齿状线：又称梳状线，肛管与直肠的分界线由肛门瓣和肛门柱下端组成。它是锯齿状的，是一个重要的解剖标志(大部分内部开口位于此处)。肛缘：齿状线向下延伸约1.5厘米，在肛管周围形成环形隆起，也称为痔环。表面覆盖着扁平的上皮。深部包含痔外静脉丛，并通过致密的结缔组织紧密附着于肌层。白线

5、：肛门括约肌的下边缘是一个环形浅槽，位于内括约肌的下边缘和外括约肌的皮下部分之间。它被称为括约肌间沟，可以在直肠指印时被触摸到。肛门直肠肌、内括约肌、外括约肌、浅表部、皮下部、深部、肛提肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、耻骨直肠肌、耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)、尾骨肌(坐骨尾骨肌)、肛门括约肌复合体、15、16、肛周间隙，由肛提肌界定，分为肛提肌上方和下方间隙、肛提肌上方间隙、盆腔直肠间隙(2)、直肠后间隙、直肠黏膜下间隙、肛提肌下方间隙、肛周间隙、肛周间隙、肛周间隙19，20，外括约肌，外括约肌，外括约肌，外括约肌，外括约肌，外括约肌，外括约肌，外括约肌，21，EAS:外肛门括约肌；联合纵肌；肛门

6、内括约肌；左肛提肌；Pr:耻骨直肠肌；髂骨尾骨肌；阴道穹窿；Iom:闭孔内眦，8598；内括约肌，外括约肌，外括约肌，外括约肌。Pr:耻骨直肠肌；Pc:耻骨肌。肛门内括约肌；联合纵肌；前交叉韧带：肛门尾部韧带，24，定位标记：肛门边缘和肛门时钟，25，分类，三个肛瘘的磁共振表现，26，肛瘘分类，肛瘘帕克斯分类，其中分为：甲=括约肌间型(约70%)，乙=经括约肌型(约25%)，丙=括约肌上型(约5%)，丁=括约肌外型(约1%)，27，括约肌间型根据瘘和括约肌的关系。在手术过程中，10点钟可以在肛周区域看到外口。探针从外口插入以探查窦道，沿着外口切开肛瘘瘘瘘周围的组织，沿着外口游离肛瘘，探针找到内

7、口，内口位于后中线，内口位于较高位置(高位)，28，以及其他的括约肌间脂肪抑制和非脂肪抑制。六点钟方向有瘘管。冠状位显示瘘管延伸至尾部皮肤，并与外括约肌明显分界。30，通过括约肌型，探头在8点钟位置通过外孔进入探头，并且在8点钟位置可以看到肛管，其距离齿状线约1.5厘米。在外口附近形成脓肿样改变。切开取腔，瘘管穿过肛门括约肌。31、在手术过程中，探头在KC位置的2点钟通过外孔进入探头，在KC位置的8点钟可以看到肛管，离齿状线约2.5厘米。切开内外端口之间的皮肤和皮下组织，并用电凝止血。看到瘘管穿过肛门括约肌。在另一种情况下，瘘管穿过括约肌类型32(长箭头)，并直接进入肛门直肠连接处。肛提肌上方

8、形成脓肿(短箭头)。括约肌型，33。在另一个括约肌类型左侧的坐骨肛门窝可以看到小脓肿。瘘管穿过肛提肌，位于括约肌丛和外括约肌上方。34，冠状T2WI。左括约肌上肛瘘(箭头)穿过耻骨直肠肌，并穿过左坐骨肛门窝到达外口。T2WI上，瘘管中心呈高信号，周围呈低信号。括约肌上瘘管是35。其他类型：实际上，美国结直肠外科医师协会推荐的单纯性和复杂性肛瘘的分类标准在临床上应用更广泛(低位和高位肛瘘、单纯性和复杂性肛瘘可根据瘘的位置和数量进行划分)。复杂肛瘘的内口往往难以清晰显示，其位置的确定一直是磁共振诊断的重点和难点。Beets-Tan等人提出了一个正确估计内孔位置的标准，即估计位置和实际位置在肛管的同

9、一水平面上，而Halligan等人在肛管时钟指示的同一象限内。经过研究和分析，指出括约肌内部面积最大的脓肿腔的位置往往是内孔的位置，这有助于在内孔显示不清楚时做出判断。根据公园分类37，莫里1级：线性括约肌间瘘管；39级；2级：伴有脓肿或继发性瘘的括约肌间瘘；3级：非复杂的括约肌间瘘管；41级；4级：伴有坐骨直肠脓肿或继发性坐骨直肠瘘的括约肌间瘘；42级；5级：经肛提肌或肛提肌瘘伴或不伴继发性脓肿；43级；几种特殊类型的肛瘘：肛周阴囊瘘、44、直肠癌伴多发性瘘、45、克罗恩病瘘、46、藏毛窦-肛周瘘、病变与肛门括约肌无关、47、4。肛瘘的磁共振成像进展和诊断，传统的磁共振成像技术主要通过T2信

10、号增强和脂质抑制序列、T1WI增强、括约肌水肿、肛周常规序列渗出或脓肿等来评估病变的活动性。其判断结果受限于操作者的诊断水平和经验，缺乏客观统一的定量标准。因此，需要提高灵敏度和特异性。快速发展的功能磁共振成像技术包括动态对比增强磁共振成像(DCE-磁共振成像)和扩散八成像(DWI)序列及其定量和半定量参数。该方法能够准确评价病变组织的血管生成、血管通透性、细胞成分等微观结构信息，达到区分活动性瘘管和慢性纤维瘢痕组织的目的，使磁共振成像技术能够从解剖形态和功能活动上反映肛瘘的整体情况，最大限度地降低复杂性肛瘘术后复发率。49 .同一层面的动态增强扫描， DCE磁共振成像可以在向体内快速注射造影

11、剂的同时采集图像，随着感兴趣区域血流灌注和血管通透性的增加，造影剂可以在T1WI上显示人体血流从毛细血管网流入细胞外和血管外空间时，各增强阶段病灶的增强程度。 从而动态反映病变的微循环、灌注和毛细血管通透性的变化，形象地反映病变的活动性，获得信号强度逐渐上升的时间-信号强度曲线。扩散加权成像和DWI序列只能清楚地显示水分子扩散有限的炎症组织。正常组织如肛门粘膜和肛管周围的小动静脉血管无异常信号变化，同时具有背景抑制作用。肛周脂肪、蜂窝组织炎和血管性高信号常受到不同程度的抑制，而内瘘、内口和含粘脓的脓肿由于扩散受限而显示高信号，因此对肛周脓肿的显示更敏感，能更准确地识别肛瘘的内口。与增强T1WI

12、序列相比，DWI不需要造影剂，特别适合造影剂过敏或肾功能不全的患者。与DCE磁共振成像相比，DWI序列可以通过ADC图准确地量化和评价水分子在体内的运动受限程度，方便、省时，且不需要专门的软件进行后处理。此外，它不需要高的时间和空间分辨率。52，53，3D-FLASH序列，3D-FLASH是诊断肛瘘的敏感检查方法。3D-FLASH序列和数字减影技术的综合应用，与传统序列相比，大大缩短了检查时间，尤其适用于因肛瘘而无法忍受长期卧床检查的患者。同时，三维动态磁共振成像技术还能真实再现骨盆底肌肉和筋膜组织的解剖损伤类型和功能变化形态，并能间接反映骨盆底韧带和筋膜组织的功能状态，从而更好地解释其发病机

13、制。新技术有缺点，DWI图像分辨率低，并且当单独应用时瘘管和括约肌之间的关系不能被清楚地定义。B值越大，信噪比越低，图像容易变形。与常规T2WI和T1WI增强序列相比，诊断准确率明显下降，需要仔细选择。DWI和DCE-磁共振对单纯性低位肛瘘有较好的显示效果，但缺点是对有脓肿形成和术后复发的高度复杂性肛瘘不能显示内瘘。第五肛瘘的报告写作原发性瘘管：活动性瘘管包含脓液和肉芽组织，T2WI显示高信号和脂质抑制序列。活动性瘘管常被低信号纤维环所包围，瘘管壁可明显增厚，尤其是在复发患者和术后患者中。分支瘘管：磁共振成像的优点是能够显示与原发性瘘管相关的任何分支瘘管的外部开口：瘘管在皮肤位置开口。需要其他描述：肛管形态，双侧坐骨神经窝，肛提肌，坐骨神经窝和邻近的盆腔器官。磁共振成像漏诊内瘘的