特殊人群X线检查知情同意书_第1页
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文档简介

1、特殊人群X线检查知情同意书患者姓名_性别_年龄_科别_ _号_医生已告知我因 ,需要进行 检查。但我有_的特殊情况,医生现向我告知X线检查潜在的风险,以供我选择是否进行此项检查。潜在风险:医生告知我X线检查可能发生如下一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,医生告诉我可与我的接诊/主管医生讨论有关我X线检查的相关事项。1、对于任何人X线检查都是有潜在风险的,如杀伤白细胞,影响免疫力等。2、孕妇,特别是怀孕三个月以内的孕妇,由于胚胎的组织器官分化未完成,行X线检查,有发生畸胎的可能。3、儿童,可能对生长发育有影响。4、患有造血系统疾病的病人如再生障碍性贫血、粒细胞白血病等,行X线检查有可能加

2、重病情的可能。5、各种因素引起的溶血,如新生儿溶血、蚕豆病等,以及对X线有过敏史的病人也不宜行X线检查。 6、其他的特殊情况及潜在风险: _ 防护措施:医生承诺将采取以下防护措施尽量减少X线检查的潜在风险:1、在达到检查效果的前提下减少X线投射剂量和时间。2、对非投照部位实施保护措施(如使用铅衣遮挡)。患者知情选择:1、医生已经告知我将要进行的X线检查方式、部位和此次检查可能发生的风险、可能存在的其它方法并且解答了我关于此次X线检查的相关问题。2、我理解此次X线检查的必要性,选择同意进行此次X线检查,愿意承担以上风险。3、我并未得到X线检查百分之百安全的承诺。患者签名 签名日期 年 月 日_时_分如果患者无法签署知情同意书,请其法定监护人/代理人或授权委托人在此签名:签名 与患者关系 签名日期 年 月 日_时_分医生陈述我已经告知患方将要进行的X线检查方式、部位和此次检查可能发生的风险、可能存在的其它方法并且解答了关于此次X

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