脑出血病人的护理查房

1、一例脑出血病人的护理查房,岳媛,病情概况,10床，王胜武，男，48岁 住院号：2015004320 ，入院日期：2015年1月21日 主诉：因“突发头痛伴视力减退3天”入院， 患者于3天前无明确诱因下出现头痛，位于整个头部，伴视力减退，有恶心，无呕吐，且躁动，遂送入当地县医院，行头颅CT，提示右侧枕叶出血破入脑室，为进一步诊治，故转入我院，门诊复查头颅CT，血肿未见明显增大，拟“脑出血”收住我科。 入院查体：T：36.5，P:64次/分， R：19次/分，BP：179/95mmHg 患者神志呈嗜睡状态，躁动，回答切题，言语不清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏。 ADL评分20分，B

2、raden评分15分，Morse评分25分，管道滑脱评分为4分,辅助检查,1月21日，头颅CT示：右侧枕叶出血，破入脑室 1月21日，血生化示：血钠129.0mmol/L，葡萄糖11.27mmol/L，直接胆红素4.8umol/L，总胆红素21.4umol/L、间接胆红素16.6umol/L。 1月22日，复查CT：右侧枕叶出血，破入脑室；胸部平扫未见明显异常,病情进展与治疗,1月21日20:23，医嘱予一级护理、病危通知，吸氧、心电监护持续，予甘露醇+甘油果糖适当脱水、降颅压；泮托拉唑防治应激性消化道出血；尼莫地平静脉泵入抗脑血管痉挛；血凝酶止血等治疗。20:38 患者烦躁不安，医嘱予鲁米那

3、0.1g+地西泮10mg肌肉注射，后安静入睡。 1月26日，医嘱予地西泮片5mg睡前口服以镇静、缓解头痛。 1月28日，停病危改病重，超声雾化吸入预防肺部感染、监测血糖。 1月29日予停中心吸氧 1月30日停心电监护及血氧饱和监测，停尼莫地平泵、三餐前予门冬胰岛素控制血糖。,定义,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%30%，急性病死率为30%40%。 在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。,病因,1.高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见病因。 2.颅内动脉瘤 3.脑动静脉畸形 4.其他：脑动脉

4、炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗等。,临床分类,根据出血部位进行以下分类： 1.基底节区出血：最常见的出血部位，豆纹动脉的破裂出血，血肿即 于基底节。 壳核出血：最常见，约占脑出血的50%60%。 丘脑出血：占脑出血的20%。 2.脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血 3.小脑出血：约占10%，多见于一侧半球，尤以齿状核处出血多见。 4.脑叶出血：又称皮质下白质出血 额叶出血、顶叶出血、颞叶出血、 枕叶出血 5.脑室出血：占脑出血的3%5%,临床表现,一般表现 1.高血压性脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发。 2.发病前常无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清

5、等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发作。 3.起病突然，往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。,具体表现,壳核出血 最常累及内囊而出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。优势半球出血可有失语。 出血量小时（30ml）时，临床症状重，可出现意识障碍和占位效应，也可引起脑疝，破坏丘脑下部及脑干，出现相应症状甚至死亡。,具体表现,丘脑出血 病人常出现丘脑性感觉障碍（对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发疼痛），丘脑性失语（言语缓慢而不清、重复语言、发音困难等）和眼球运动障碍（眼球向上注视麻痹

6、等），出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。,具体表现,脑干出血 常见表现为突然发病，剧烈头痛、眩晕、复视、呕吐、一侧面部麻木等。出血常先从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧，呈“凝视瘫痪”状。脑桥出血多迅速波及两侧，出现双侧面部和肢体瘫痪。双侧对光反射阳性，头和眼回到正中位置，两侧瞳孔极度缩小，系交感神经纤维受损所致，故对光反射存在。由于破坏了联系丘脑下部调节体温的纤维出现中枢性高热，同时呼吸不规则，病情常迅速恶化，多数在24-48h内死亡,具体表现,小脑出血 常开始为一侧枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，可有脑神经麻痹、眼球震颤、两眼向病变对侧同向凝视，可无

7、肢体瘫痪，出血量大时可迅速昏迷或死亡。,具体表现,脑叶出血：脑叶出血的部位以顶叶多见，以后依次为颞、枕、额叶，40%为跨叶出血。 1.额叶出血：前额痛，呕吐，痫性发作，对侧偏瘫，精神障碍，优势半球出血可出现运动性失语。 2.顶叶出血：偏瘫较轻，而偏身感觉障碍较重；对侧下象限盲；优势半球出血可出现混合性失语。 3.颞叶出血：对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球出血可出现感觉性或混合性失语；可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。 4.枕叶出血：对侧同向性偏盲，可有一过性黑曚和视物变形；多无肢体瘫痪。,具体表现,脑室出血 突然头痛、呕吐，立即昏迷或昏迷加深 双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理

8、反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。 若出血量小，仅部分脑室有血，表现酷似蛛网膜下腔出血，病人意识清楚或仅有轻度障碍，预后良好。,辅助检查,1.CT检查 是临床确诊脑出血的首选检查 2.MRI检查 较CT更易发现血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因 3.CTA CT血管成像,治疗要点,脑出血急性期治疗的主要原则是：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防止并发症。 1.防止再出血：运用止血或抗凝药物，但对高血压脑出血无效。 2.控制血压：血压随颅内压降低亦降低，血压高于200/110mmHg时，进行降压处理。常用尼莫地平、速尿等。急性期血压速降提示病情加重。 3.控制脑水肿：常用药物：2

9、0%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、地塞米松等。 4.降低颅内压：常用脱水利尿剂药物;甘露醇、甘油果糖、速尿等。 5.手术治疗：对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上，均可考虑手术治疗。 6.早期康复治疗,主要护理诊断,急性意识障碍：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关 清理呼吸道低效：与咳嗽、咳痰无力，肺部感染所致分泌物增多有关 活动无耐力：与长期卧床、肢体乏力有 生活自理能力缺陷：与脑出血导致医源性限制有关（绝对卧床）有关 营养失调：低于机体需要，与长期卧床，饮食减少有关 疼痛：头痛，与脑水肿、颅内压增高或继发脑血管痉挛有关,主要护理诊断,焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及

10、疾病相关知识、担心预后有关 便秘：与长期卧床、进食减少、肠蠕动减慢有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、患者烦躁有关 潜在并发症：脑疝、上消化道出血、感染 知识缺乏,护理措施,急性意识障碍 1.急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动，抬高床头15-30，以减轻脑水肿； 2.避免情绪波动，躁动病人加床栏保护，必要时给予约束带适当约束； 3.保持环境安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激，各项护理操作应集中进行。 4.病情监测：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录，发现异常及时通知医生处理，正确按医嘱给药；使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能

11、受损。 5.保持呼吸道通畅：要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。,护理措施,清理呼吸道低效 1.严密观察生命体征，氧饱和度的变化。 2.保持病房温湿度适宜，每日开窗通风，加强消毒隔离，预防交叉感染。 3.持续低流量吸氧，加强翻身拍背，及时清理口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。,护理措施,活动无耐力 1.促进肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩 2.肢体功能锻炼：1按摩 可促进局部血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。 3.在床上活动肢体，鼓励患者锻炼、做各种活动。 4.安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全，要求24小时不间断陪护，加上床栏,护理措施,生活自理能力缺陷 1

12、.落实好各项基础护理，协助完成日常生活，保持床单元清洁。 2.加强皮肤护理，每2小时翻身，保护受压部位皮肤 3.协助患者进食时，床头适当抬高，加强营养支持,护理措施,营养失调 1.根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营养的重要性，取得其积极配合。 2.根据病人需要提供低盐低脂、清淡易消化的食物，避免干硬、粗糙和辛辣等刺激性食物。 3.给病人充足的进餐时间，进餐易少量多餐。 4.进食时应抬高床头，以免发生呛咳,护理措施,疼痛 1.卧床休息，头部制动，保持环境安静、舒适、光线柔和。 2.遵医嘱应用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。 3.鼓励病人树立信心，解除其思想顾虑，训练身心放松，积极配合治疗,

13、焦虑 1. 向病人及家属讲解疾病的相关知识。 2. 多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法 3.树立患者战胜疾病的信心,护理措施,便秘 1.定时使用便器训练床上大小便，保持二便通畅。 2.鼓励多饮水，多食用粗纤维的食物，多吃新鲜蔬菜和水果，增强肠蠕动，促进排便。 3.用手在脐周顺时针按摩，促进肠蠕动。必要时，给予开塞露或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。,有皮肤完整性受损的危险 1.协助病人Q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拽等动作，防止擦伤。 2.观察骨骼突出部位的受压情况，避免局部皮肤长期受压，促进局部血液循环 3.做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物

14、， 保持床单元的整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的不良刺激。 4.维持足够的营养及液体摄入以保持体内充足的水分。,护理措施,脑疝 1.要特别注意病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密的动态观察；主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。 2.观察有无剧烈头痛；头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐 3.观察瞳孔变化:双侧瞳孔是否等大等圆，对光的灵敏度。 4.观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。 5.观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。 6.保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻腔分泌物，持

15、续吸氧。,护理措施,上消化道出血 1.注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适，胃痛、呕吐、便血、尿量减少等症。 2.给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温度适宜，繁殖损伤胃黏膜 3.遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，并密切观察用药后的反应。,护理措施,感染：尿路感染 1.密切观察患者尿液的颜色、量及形状。 2.做好引流管的护理、保持管道的通畅、保持会阴部的清洁、定期跟换尿袋。 3.鼓励病人多饮水以增加尿量,护理措施,再出血 1.保持环境安静、安全，控制探视，避免不良的声光刺激，治疗护理也应集中进行，避免频繁接触和打扰病人的休息。 2.密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，严密控制血

16、压，避免血压过高，如有异常立即报告医生。 3.避免搬动：病情危重者发病初24-48h内避免搬动，12h内大幅度翻身 4. 保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。,护理措施,心理护理 稳定病人情绪，避免一切不良刺激，护士及家属应表现极大的热情，事事处处关心患者，不得有不耐烦的表现，使病人心情舒畅，树立战胜疾病的信心。 要积极进行心理疏导，讲解有关脑出血的有关知识，让病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按时服药，不要屏气用力，配合治疗和护理。 应保持安静，整洁，光线柔和的治疗环境，有助于稳定情绪，促进心理健康。,健康教育,避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、保持心情舒畅。 饮食清淡，多

17、吃含水分、含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。 生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气 避免重体力劳动，坚持做保健操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。 康复锻炼过程艰苦而漫长（一般1-3年，长者终身伴随），需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。 定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高血脂症、冠心病。,康复锻炼,一般在病后2-3周，即病人意识清醒，生命体征稳定了便可进行，康复训练应按照人类发育时的规律，由简到繁，由易到难，顺序进行。运动时间由短到长，运动强度由低到高顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运

18、动顺序进行。顺序如下：床上移动翻身、坐起、座位平衡、双膝立位平衡、单膝立位平衡、坐到站、站立平衡、步行、上下楼梯。,出院指导,脑出血可能多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药，如出现肢体麻木、瘫痪、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。 选择清淡、低盐低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。 按时服药 生活规律，注意劳逸结合 定期复查,疾病预防,一、生活要有规律 老人可以适当做一些力所能及的劳动但不可过于劳累 二、血压药控制 高血压是终身疾病要终身服药，不能随意停药，这样容易血压反复极易导致血管破裂发生脑出血 三、保持良好的心态 保持乐观情绪避免过于激动，做到心境平静，减少烦恼悲喜，知足常乐 四、注意饮食 饮食要注意低盐低脂、低糖少吃动物内脏、多吃蔬菜水果、豆制品、适量瘦肉、鱼、蛋,疾病预防,五、预防便秘 大便干燥、排便用力，不但腹压升高，血压和颅内压同时上升，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑出血，