一例二尖瓣主动脉瓣搭桥患者护理查房.ppt

1、复杂的心脏手术病历探讨：、一，病史介绍，二，相关知识，三，护理诊断和措施，、病史介绍，、名字：朱爱娟，性别：年龄：67，出生地：XX，住院诊断：冠心病，陈旧性风心病，积极，脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄，病史介绍：劳力性胸痛3年，现病史：患者3年前无诱因突然有胸痛不舒服，位于胸骨中，有压迫感，不持续缓解，在常州一院就诊，诊断急性、心肌梗塞，患者未接受介入治疗，随后接受“救心丸”等药物治疗，患者服药不规则，自行停药，近年来患者活动后感到胸痛不舒服，伴出汗，休息后症状好，好转，设想为“冠心病、陈旧性心肌梗塞”。 病史介绍：既往病史：一般是既往体质。 既往有高血压病史，血压最高，200/110mmHg，服用“

2、氨氯地平”控制血压，平时控制血压。 有风湿性心脏病病史，没有进一步诊治。 否定、2、型、糖尿病、传染病、食物、药物过敏史等。 没有个人历史和家庭历史，病史介绍-阳性体征和实验、心室检查、BNP 3360525252525252525252525252525252525252525252525252525252525253卡卡卡卡西卡6心电图：洞律、avF、诱导异常、q、波(陈旧性下壁心肌梗塞)、病史介绍-相关检查，心脏扇超， 2013-12-23，风湿性心脏病，二，尖瓣轻度狭窄并轻度逆流，主动脉瓣，中度狭窄并轻度逆流，左室下壁收缩运动明显减弱，左室扩大EF:55%。 病史介绍-相关检查，12-

3、23，冠脉造影术： LM，未见狭窄，Tim3，级，LCX，(回旋支)中段，5090%，狭窄，Tim3，级，LAD (前下降支)中段，5075%，狭窄，Tim3，级，D1 (第，第70%，狭窄，狭窄，中段，50%，狭窄，后下支远段完全闭塞，左室后支近段，70%，狭窄，Tim3，级主动脉，根部造影可见主动脉中度逆流。 冠脉搭桥、CABG、手术的特征是左主干(、 LM )、50%的梗阻，尤其是右冠状动脉病变和左心室功能合并，能损伤吗？重症心绞痛，正规内科治疗无法控制，冠状动脉证明明显闭塞，阻碍者有三三个或三个以上的病变是心梗并发症(室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣逆流)， 联合瓣膜病变手术指征风湿性二尖瓣

4、，主动脉瓣病变感染性心内膜炎先天性或退行性瓣膜病变，瓣膜置换合并，CABG，手术指标，符合本例患者朱爱姚的手术指标：1，二尖瓣，主动脉瓣置换手术指标，2，左主干，前下支，右冠，回旋支的血管合并存在，50%以上3、冠心病引起二尖瓣关闭不全，心前区噪声，3，级以上，左心室增大中度以上关闭不全，病史介绍治疗经过，2013-12-09，在心内科进行阿司匹林抗血小板、氪脂质、血压抑制和减轻心脏缺血等对症治疗。2013-12-24，心胸外科术前准备：地高辛、利尿药物应用(速尿、螺内酯)、血管扩张、剂(硝酸甘油、ACEI、类)、补充电解质(柠檬酸钾、极化、液)、血压心率监测、心律失常纠正、肺、肝、2014-

5、01-07，体外循环下冠状动脉搭桥术与二尖瓣置换，主动脉置换术，手术结束，ICU，病房监护。 患者回到ICU病房，注意呼吸、血压、心率、CVP、指标、血气分析、电解质平衡，进行消炎止血、强心、利尿。2014-01-30，患者康复出院，指导患者康复，强调介绍医院、病史-治疗过程，1，凝血酶原时间监测，病史介绍-治疗过程，2，血钾监测，病史介绍-治疗过程，3，血钠值监测与缺氧有关，与担心不安、预后有关，活动没有耐力：与心肌氧的供求失调有关，有便秘的危险：与不习惯床排便有关，潜在并发症：心力衰竭、心律不齐、护理诊断术后1， 清洁呼吸道的低效性：与术后痰多和咳嗽无力有关；2、体液注入量不足：与术中采取

6、体外循环有关；3、特殊药物使用：血管活性药物(硝酸甘油、多巴胺)使用；4、活动无耐力：与术后体质虚弱有关引流可能效率低：与放置多根引流管有关，6、疼痛：与放置手术切口和引流管有关，7、特殊药物的使用：华法令的使用，8、潜在并发症：低心排、感染、出血、护理措施术前、1、急性期绝对睡觉2、增加营养，根据身高体重计算每天需要的热量，制定营养食谱，术后恢复。 3、控制心率，血压，术前最佳心率60，下一步，分钟左右，血压130/85mmHg以下。 4、旁路供给材料的保护，大隐静脉作为旁路材料使用，术前避免损伤和炎症反应，禁止下肢、静脉注射。 5、术前准备好了吗？5.1、皮肤、准备范围从前胸到两侧腋后线、

7、上颚下、双脚，要刮汗不要损伤皮肤。 5.2、呼吸道、5.2.1、禁烟至少要维持一个月的口腔卫生，预防和控制呼吸道感染。 5.2.2、患者掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽方法，训练肺功能。5.3、训练患者床排便。5.4、做好心理护理，稳定患者情绪，保证患者充分休息。 在执行护理的过程中，进行有效的心理指导，减少患者的恐惧，更好地合作。 护理措施-术后，心功能维护，1，血压，术后，30，-，60分钟测定。 平均动脉压应该保持在70、-、80mmHg。 血压过低会影响脑、肾血流量和移植血管，变得流畅。 血压过高会出血，吻合口破裂。 2、中心静脉压，保持在6、-、12cmH2O，防止低容量性低心、排列。

8、 仔细观察末梢循环和术侧下肢的血液供给情况。 3、仔细观察心率、心率的变化。 继续心电监测。 常见的心律失常有心动过速、心房颤动、室性心动过速、心室心动过速等。 护士必须熟悉这种心律不齐的心电图波形，很快就能发现异常，向医生报告，不会延误治疗。 必须避免或迅速消除引起、恶性心律失常的危险性，例如酸、碱电解质紊乱、低氧、容量过剩、人为操作错误等原因。4、血管活性药物的使用。 为了确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛，术后早期使用血管活性药物(硝酸甘油，多，巴胺)，血压稳定后逐渐减少无效。 护理措施-术后呼吸器护理，1、观察患者焦躁、表情冷淡等大脑缺氧的征兆。 保持血、氧饱和度、97 %以上。 2、

9、半卧位，制定肺部运动计划，每天2h，翻身，拍背。 建议患者每小时有效咳嗽，深呼吸，各10次，次。 咳嗽时按住胸部、伤口，减轻患者的疼痛。 3、教会患者有效咳痰的方法是，指示咳嗽时抱胸，减轻疼痛。 4、调节适当温度、湿度。 5、按照医生的指示继续雾化吸入，稀释痰液。 护理措施-术后引流管的护理，1、胸管长度合适，定期压迫胸管，确保引流，防止血块堵塞，流管。 2、观察引流液的性质、量，如有异常立即向医生报告。 引流液每小时持续达到100ml以上，3h，颜色通红，有可能活动出血。引流液多有血液凝固块，如果液量突然减少，要观察无心包填充征候(心率快，中心静脉压高，血压低，对升压药)，反应不良，尿少，颜

10、色异常，颈静脉怒张等) 3、管道保持密闭和无菌，更换引流瓶时，必须先夹上两层引流管，严格执行无菌操作规程，防止空气进入胸膜腔。 护理措施-术后抗凝固治疗，瓣膜置换术后第三天开始服用抗凝固药，-，华法林。 必须做： (，1 )诉说患者口服华法林的必要性，要求终生服用， (2)定时监测、PT、(凝血酶原时间)、INR、(国际标准化单位)、华法林的使用量调整。 把一般要求，PT18-26，秒，INR2.0-3.0，PT，INR和华法林的使用量写在患者准备的小笔记本上，寻找服药规则，逐渐将口服剂量规范化(，4 )给患者每天，16，00，按时，量(5)服药期间，对患者自我监测有无皮下出血、牙龈出血、鼻子

11、、出血、血尿等，并指示患者立即报告并及时处理。 护理措施-术后观察和护理潜在并发症，1、出血、感染、高血钾、低血钾、高血糖、脑血管、意外等并发症症状的有无，2、长期体温高、饮食差、进行性瘦弱的患者要注意血液、液体的检查，根据医生的指示进行血液培养。 如果是长期血红蛋白尿，请向医生报告，在寻找红血球破坏的原因(瓣周漏、人工瓣引起的)的同时，也要注意碱性化尿引起的肾功能衰竭的预防。 护理措施-术后要维持水、电解质的平衡，1 .定期调整电解质水平，如有异常立即向医生报告。 2、监视体征和心电图波形，判断电解质、异常引起的异常心电图的有无。 3、瓣膜置换术后患者对电解质特别是血钾要求严格，格，一般血清

12、钾维持，在45mmol/L之间。 为了预防低钾引起的室性、心率紊乱，临床经常补充330钾。 15？2222222222222222222222222222222222222226在补充钾的同时，要注意适当地补充镁。 护理措施-术后疼痛的护理，1、倾听患者的诉说，要正确评价疼痛的程度和性质，什么？2、选择有效的止痛措施，确保缓解疼痛，什么？3、不会诱发或恶化术后疼痛的因素，什么？4、各操作是患者康复、1、制定个体详细训练计划：交替抬起下肢，活动，促进静脉回流，预防，防止深静脉栓塞。 鼓励患者早期活动。 除了医生的指示特别照顾卧床不起的天数以外，一般来说，术后第一天可以坐在床上，术后第二天可以坐在

13、床上动下肢。 第三天，下床活动，活动时保持心率，60，-，90，次/，分，血氧饱和度，9699，%。 坐着，坐着的时候要抬起血管的肢体。 必须注意活动是阶段性地进行下去的。 2、心功能恢复情况观察：瓣膜置换术后患者心脏功能有很大改善，但要维持心功能稳定需要长时间的药物支持和观察、护理。 因此，在康复期间要指导患者脉搏数，听心率，指导每天的尿量、观察。 同时指导患者服用强心、利尿、血管扩张药，不要擅自服用。 遇到心悸、胸部压迫感、下肢浮肿等症状时，应迅速诉说，理解是否存在，心功能差。 3、主动脉瓣在术后早期，应做剧烈运动、避免咳嗽、屏气等动作，指示患者防止胸内压急剧增加而局部吻合口损伤。 要注意

14、控制血压，保持感情平静，大便流畅。 4、瓣膜置换术后常见并发症是心律不齐，以心房颤动最多见，要仔细听心率，重视患者诉说，配合对症治疗，5、指示患者心情舒畅，尽快开始有规律的活动。康复护理、6、控制动脉粥样硬化的危险因素，如控制体重、限制卡路里、低脂肪、低胆固醇饮食、禁烟、每天持续适量运动等。 7、手术后68，每周出现食欲不振、失眠、情绪抑郁、记忆力下降等低能量表现，通知患者暂时，减轻患者的担心。 8、继续服用各种各样的药。 如华法令、硝酸酯类、-、肾上腺素受体、体阻断剂、钙拮抗剂、ACEI。 在服药期间，可能会发生胃膨胀、脸色红潮、皮疹等药物反应。 对症治疗是可能的，但决不能随便停止，吃药，保

15、持桥血管通畅，降低心肌耗氧，维持心功能稳定。 9、发生心绞痛症状时，应再次进行运动试验和心肌灌注成像，解除血管桥和心肌功能。 探讨，1，2，心脏手术患者的低血压原因的探讨，多巴胺的应用，瓣膜手术患者的口服华法令的原理，健康教育，1，心脏手术患者的低血压原因的探讨，多巴胺的应用，1，低心率，2，2，有效循环血容量不足，3，3 .心脏手术后，患者容易出现心律不齐和电解质紊乱特别是术后大量库血进入，患者的血钙浓度降低，进一步影响血管平滑肌和心肌收缩功能，有出血、血压急剧下降的情况，4.4 .心脏术后早期，患者苏醒后出现剧烈干燥，一般有血压上升的情况，在这种情况下给患者提供镇痛町， 有静药返回血压急剧

16、下降的情况，5.5 .心脏手术是比较复杂的手术，容易引起严重的并发症，引起肺部感染等心脏供氧不足，心脏功能受损，血压急剧下降。，多巴胺的药理作用，多巴胺的用法， 1、心肌收缩力增加，2、冠状动脉扩张，心脏出血量增加，3、高血压上升，多巴胺药理和应用机制，3-5ug/kg.min，肾脏血管扩张，利尿，5-8ug/kg.min，强心，血压上升，8ug/kg.min 堵塞后，要拔掉管子排出堆积的药物，然后继续泵，避免大量多巴胺突然进入，血液急剧上升。 2、保持用药的连续性、等速性，部分心脏术后患者对多巴胺特别敏感，极微量的速度、度的变化和极短的中断会引起血压、心率的大幅度变动，出现过度的不舒服，危及生命。 因此，在泵多巴胺之前，应在30分钟内调配药液，保证药品的连续性，避免药品中断造成的不良影响。 在确