脊髓解剖及脊髓损伤.ppt

1、a,1,脊髓解剖及脊髓损伤,a,2,一、脊柱解剖结构 二、脊髓形态与构造 三、脊髓功能 四、脊髓损伤（SCI） 五、脊髓损伤的评定 六、脊髓损伤的处理,目录,a,3,一、脊柱解剖结构,脊柱由24块分离的椎骨、1块骶骨和1块尾骨借骨连接形成，脊柱中央有椎管，容纳脊髓及其被膜和神经根。,a,4,椎骨间的连结 椎间盘 韧带（前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带）,a,5,当成年人由于椎间盘的退行性改变，在过度劳损、体位聚变、猛力动作或暴力撞击下，使纤维环破裂，髓核多向后外侧脱出，常压迫脊神经根，形成椎间盘脱出。,a,6,脊柱的功能 支持体重 运动功能 保护脊髓、脊神经和内脏,a,7,二、脊

2、髓形态与构造,a,8,脊髓位于椎管内，外包被摸，成人约长45cm，重35g 脊髓上端在枕骨大孔处与延髓相连，下端在成人一般平第1腰椎体下缘水平，新生儿平第3腰椎体 脊髓下端变细，称为圆锥（S3-S5） 脊髓圆锥末端向下延续为一细丝，称为终丝，止于尾骨后的骨膜，稳定脊髓（终丝内无神经组织）,a,9,脊髓呈前后稍扁的圆柱形，全长粗细不等，有两个膨大： 颈膨大（C4-T1） 腰骶膨大（L2-S3） 脊髓节段：每对脊神经根的根丝相连的一段脊髓，共31个节段。,a,10,从胚胎第4个月起，脊髓的生长速度比脊髓缓慢，脊髓长度短于椎管，因此形成脊髓节段与椎骨的对应关系(成人)： C14与同序椎骨相对应； C

3、58、T14与同序椎骨上一节椎体相对应； T58与同序椎骨上两节相对应； T912与同序椎骨上三节相对应； L15平对1012椎体； S15、Co平12胸椎和第1腰椎椎体相对应。,a,11,马尾：腰、骶、尾神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾。 第1腰椎以下无脊髓，只有游离的马尾和终丝，临床上常在第3、4腰椎棘突之间进行腰椎穿刺,a,12,前正中裂,后正中沟,前外侧沟,后外侧沟,脊神经后根,脊神经节,脊神经前根,脊神经节：后根上的膨大，内含感觉神经元胞体。,a,13,脊髓内部构造,白质,灰质 （H形）,中央管（终室）,a,14,C5,L8,L3,S3,侧角 (T1-

4、L3),后角,中间带,前角,灰质,灰质连合,a,15,前角：主要为运动神经元，可分为运动神经元和运动神经元，前者支配肌梭外的肌纤维，引起骨骼肌的收缩，后者支配肌梭内的肌纤维，调节肌纤维的张力。（当前角发生病变时，表现为其所支配的骨骼肌瘫痪并萎缩、肌张力低下，腱反射消失） 中间带：T1-L3中间带有侧角，含多级神经元，是交感神经的低位中枢。在S2-4中间带外侧部有副交感神经元。 后角：含多级神经元，接受后根的各种感觉纤维。,a,16,C5,L8,L3,S3,后索,外侧索,前索,白质,白质前连合,a,17,a,18,固有束：紧贴灰质表面，分别位于三个索内。主要由后角细胞轴突构成，行程不超越脊髓。（

5、功能：联系脊髓不同节段，完成节段或节段间的反射。 ） 上行纤维： 薄束和楔束 位置：位于后索 T5节段以下薄束 T4节段以上楔束 功能：传导躯干、四肢的本体 感觉和精细触觉 纤维排列： 内外：骶、腰、胸、颈,a,19,.脊髓小脑后束、脊髓小脑前束 位置：外侧索的边缘 功能：传导来自躯干下部和下肢的肌、腱及关节的反射性本体感觉。 脊髓丘脑侧束： 位置：外侧索的前部、脊髓小脑前束的内侧。（对侧后角固有核白质前连合交叉脊髓丘脑侧束丘脑。 ） 功能：传导躯干、四肢的痛觉和温度觉。 纤维定位：(前外侧背内侧）骶、腰、胸、颈 脊髓丘脑前束： 位置：位于前索、脊髓丘脑侧束的前内侧。 后角固有核（主要对侧、少

6、量同侧）白质前连合交叉（同侧不交叉）脊髓丘脑前束丘脑 功能：传导躯干、四肢的粗略触觉和压觉。 纤维排列：与脊髓丘脑侧束相当。,a,20,下行纤维： 皮质脊髓束（前束和 后束） 传导随意运动 红核脊髓束： 兴奋屈肌运动神经元， 抑制伸肌运动神经元 (3)前庭脊髓束 兴奋支配伸肌的运动 神经元。 (4)顶盖脊髓束 兴奋对侧颈肌，抑制 同侧颈肌活动。 (5)网状脊髓束 参与对躯干四肢近端肌肉运动的控制。 (6)内侧纵束 协同眼球的运动和头、颈部的运动。,a,21,三、脊髓功能,1.传导功能 2.反射功能 （1）、躯体反射：深反射（牵张反射）、浅反射 （2）、内脏反射：瞳孔开大、血管运动、发汗、排尿、

7、排便,脊髓白质损伤，将导致损伤平面以下出现运动和感觉的功能障碍。能,脊髓,下行：,上行：,躯干四肢肌运动 大部分内脏运动,脊髓,脑,感受器,脑,a,22,四、脊髓损伤（SCI）,定义：是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面一下脊髓功能的障碍。,a,23,创伤 骨折 枪伤、刀伤 挥鞭样损伤 疾病 感染性：脊髓炎等。 血管性：动脉炎、静脉炎等。 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,脊髓损伤的常见原因,a,24,脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍,SCI,感觉障碍随意运动麻痹,自主神经功能不全,压疮,ROM减少,痉挛,异位骨化,呼吸受损,肺不张、呼

8、吸功能不全,骨质疏松,骨折,膀胱、大肠功能障碍,胃肠、泌尿系并发症,自主神经反射性功能异常,性、生殖功能改变,体温调节受损,心动过缓,周围血管扩张,低血压、体位性低血压,深静脉血栓,肺栓塞,a,25,多见于青壮年 常导致肢体运动障碍 多伴发于脊柱损伤 伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多 处理上难度大，并发症多，致残率高 对患者会带来身体和心理的严重伤害 对家庭和社会造成巨大的经济负担,脊髓损伤的临床特点,a,26,1.脊髓震荡 2.脊髓休克 3.脊髓半横断 4. 脊髓不完全损伤 5.完全性脊髓损伤 6.特殊类型：中央索综合征、半切综合征、前束综合征、圆锥综合征、马尾综合征,脊髓损伤分类,a,27

9、,1.脊髓震荡 功能性损害，脊髓实质无明显改变或少量渗出甚至出血。伤后为不完全性截瘫，24小时内开始恢复，3-6周完全恢复。 2.脊髓休克 脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态的现象。 脊髓休克期多持续2-4周，数周至数月内损伤可逐渐恢复。伤后立即出现完全性的弛缓性瘫痪。 球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。 恢复后遗留不同程度的感觉和随意运动障碍,a,28,3、脊髓半横断 在脊髓休克期过后，同侧损伤平面以下由于皮质脊髓侧束受损，出现痉挛性瘫痪，深反射亢进，有病理反射及髌踝阵挛。在损伤平面，由于前角细胞受损出现迟缓性瘫痪。同侧本体感

10、觉、震动觉、两点辨别觉及触觉障碍。 4、脊髓不完全性损伤 S4-5保留部分感觉或运动 感觉包括：肛门黏膜皮肤交界处、肛门深部 运动：肛门指检发现肛门括约肌收缩,a,29,5.完全性脊髓损伤 A. 深浅感觉完全丧失； B.运动完全瘫痪； C.浅反射消失、深反射消失或亢进； 病理反射可在脊髓休克后出现在以上三个标准下，肛门反射或阴茎海绵体反射，不论阳性或阴性。 D.大小便潴留，失去控制。 以上症状持续24小时以上，或在同期两次SEP均为阴性，即为完全性脊髓损伤,a,30,6.特殊类型 （1）中央索综合征：颈椎损伤，不完全性，上肢瘫痪可较下肢重 （2）半切综合征：因一侧脊髓损伤造成同侧运动功能或本体

11、感觉丧失及对侧的痛、温觉丧失 （3）前束综合征：前束损伤造成不同程度的运动和痛、温觉丧失而本体感觉存在 （4）圆锥综合征：脊髓圆锥损伤，致二便功能、性功能障碍，而下肢运动与感觉功能存在 （5）马尾综合征：表现为相应节段肌肉的迟缓性瘫痪及膀胱、肛门括约肌和下肢反射消失,a,31,脊髓受压,由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。,a,32,脊髓挫裂伤,是指组织学上的脊髓组织损伤，如出血、水肿、液化坏死 软脊膜完整属脊髓挫伤 软脊膜部分或全部撕裂、脊髓实质完全或部分断裂属脊髓裂伤 后期可出现囊性变或萎缩,a,33,马尾神经损伤,马尾神经起自第2腰椎

12、的骶脊髓，一般终止于第一骶椎下缘 马尾神经损伤很少为完全性的 可有马尾神经的挫伤、断裂,a,34,脊髓水肿,外力作用于脊髓使之发生创伤反映 脊髓受压及缺血缺氧突然解除时，都可使脊髓出现不同程度的水肿 脊髓水肿时功能障碍明显，水肿减轻或消失时其功能可恢复 神经组织间渗出物的机化对神经传导机能有一定影响,a,35,椎管内出血,脊柱外伤后，硬脊膜内外的小血管破裂出血 形成血肿压迫脊髓，出现不同程度的继发性脊髓压迫症状 血肿向椎管内扩散使截瘫平面上升，后果严重,a,36,脊髓梗塞,外伤后，供应脊髓的动脉血管痉挛缺血、甚至闭塞导致脊髓缺血性损害,a,37,ASIA残损分级（美国脊柱损伤委员会脊髓损伤神经

13、学分类标准，简称“ASIA”),五、脊髓损伤的评定,-完全性损害 骶段无任何感觉运动功能保留。 -不完全性损害 神经平面以下包括骶段(4 5 )存在感觉功能，但无运动功能。 -不完全性损害 神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌肌力小于3级。 -不完全性损害 神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌肌力大于或等于级。 -正常 感觉和运动功能正常。,a,38,a,39,1.感觉功能评定 28个关键点，针刺觉和轻触觉；肛门周围感觉检查 2.运动功能评定 10个关键肌；肛门括约肌检查 3.神经平面的确定 当感觉与运动平面不一致时，一般以运动平面为主做记录。若非关键肌部位，以感觉平面为准。,a,4

14、0,肌张力评定（改良Ashworth量表） 关节活动度评定（ROM） 平衡能力评定 肢体围度测量 步行能力评定 病理反射检查 心理过程： 震惊、否定、抑郁或焦虑、对抗独立、适应,其他相关的评定,a,41,C1-C4：颈肌。必须依赖膈肌起搏维持呼吸。可用声控方式操纵某些活动。生活完全依赖 C4：膈肌、斜方肌。使用电动高靠背轮椅有时需要辅助呼吸。生活高度依赖 C5：三角肌、肱二头肌。可能用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮。生活大部依赖 C6：胸大肌、桡侧伸腕肌。可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立完成转移。可自开特殊改装汽车。生活中度依赖,功能恢复的预测,a,42,C7-

15、C8 肱三头肌、桡侧屈腕肌、指屈深肌、手内部肌。轮椅实用，可独立完成床轮椅、厕所、浴室间转移。生活大部自理 T1-T6 上部肋间肌、上部背肌：轮椅独立，用连腰带的支具扶拐短距离步行。生活大部自理 T12 腹肌、胸肌、背肌。用长腿支具扶拐步行长距离行动需要轮椅。生活基本自理 L4 股四头肌。带短腿支具扶手杖步行，不需要轮椅。生活基本自理,a,43,六、脊髓损伤的处理,急救和搬运 脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。 凡疑有脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。 对颈椎损伤