胸腔积液的诊治ppt课件

1、. 1、胸腔积液的诊治，2020/7/15，2，2020/7/15，3，2020/7/15，4通常，脏层胸膜和壁层胸膜表面有较薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔和其中的液体不处于静止状态。 每一呼吸周期胸膜腔的形状和压力都有很大变化，持续过滤、吸收胸膜腔内的液体，保持动态平衡，任何因素在胸膜腔内的液体形成或吸收过度都会发生胸腔积液(pleural effusions，简称胸水)。 2020/7/15，6，2020/7/15，7，2，胸水循环反应历程，胸水的交换完全依赖于流体静水压和腔渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物，其壁层胸膜主要是肋间，2020/7/15，8，上世纪80年代以后由于

2、壁层胸膜间皮细胞球之间存在淋巴管微孔，脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供给血，同意反应历程产生和吸收胸水，二、胸水循环反应历程，2020/7/15，9、人胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力的大小对比(cmH2O )，2020/7/15，10，壁层胸膜流体静水压二，胸水循环反应历程，2020/7/15，11，三，病因和发病机制，胸腔积液是常见的内科问题，肺胸膜和肺外疾病均可引起，临床常见的病因和发病机制有： 1，胸膜毛细血管内静水压为2，12， 症状：呼吸困难最常见症状，可伴胸痛和咳嗽，结核性胸膜炎：以小二哥多见，多为发热、干咳、胸痛，随胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷、胸闷。 恶性胸腔积

3、液：多见于中年以上患者，一般无发热，胸部疼痛，消瘦伴呼吸机或原发部位肿瘤症状。 炎性液体潴留：渗出性多，多伴咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 心力衰竭：多为渗漏液，是心衰的其他表现。 液体贮存量少于0.30.5L时，症状多，大量液体贮存时的呼吸困难更显着。2020/7/15、13、关于生命体征、生命体征和积液量的少量积液：无明显生命体征或可触及胸膜擦音及胸膜擦音。 中大量液体潴留视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动度减弱。 触诊：患侧触觉语颤抖减弱，气管移位至健侧。 叩诊：患侧避区诊断浊音。 听诊：呼吸音减弱或消失，声音共振减弱，2020/7/15，14，5，辅助检查：(1)对于明确诊断性胸腔穿刺和胸腔积液的

4、性质及病因诊断至关重要，考虑渗出液必须进行胸腔穿刺，若有渗出液的病因，应避免胸腔穿刺、2020/7/15、15、外观、渗漏液透明清亮、静置不凝固、比重1.0161.018； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易凝块，比重1.018血性胸水由水样或静脉血样样样品冲洗，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸。 赭石色胸水考虑阿米巴肝脓肿向胸腔破裂的可能性。 黑色胸水可能是曲霉感染。 黄绿色胸水见于类风湿性关节炎。 2020/7/15，16，细胞球、胸膜炎症、胸水可见各种炎症细胞及增殖和退化的间皮细胞球。 渗漏液的细胞球总小于10010*6/L，以淋巴细胞和间皮细胞球为主的渗滤液细胞球总超过50

5、010*6/L。 脓胸时白细胞多为1000010*6/L以上。 在中性白血球增殖时提示有急性炎症。 淋巴细胞多为结核性或肿瘤性。 寄生虫感染和结缔组织病时嗜酸细胞多。 在恶性胸水的约40%中发现了罹患癌症细胞球，可以通过反复多次检查提高检出率。 系统性红斑狼疮合并胸腔积液时，发现了狼疮细胞球。 2020/7/15、17、PH、正常胸水PH接近7.6。 PH值下降可见脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液等多种原因的胸腔积液。 PH值对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。 2020/7/15，18，病原体，胸水涂膜可寻找细菌和培养，有助于病原诊断。 结核性胸膜炎胸水进行结核菌培养，阳性率仅20

6、%。 赭石色胸水要镜检阿米巴滋养体。 2020/7/15，19，鸡蛋清质、渗出液鸡蛋清含量高30g/L，胸水/血清比大于0.5。 渗漏液的蛋白含量低达30g/L，胸水血清比低于0.5。 2020/7/15，20，脂质，乳糜胸胸水呈乳状，不离心后沉淀，苏丹染红色。 含甘油三酸酯量1.24mmg/L。 胆固醇不高。 假性乳糜胸脂蛋白阳离子电泳显示乳糜微粒。 胸水呈淡黄或暗褐色。 含甘油三酸酯量正常。 含有胆固醇结晶，胆固醇含量为5.18mmd/L。 测定2020/7/15、21、葡萄糖、胸水葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。 渗漏液和大多数渗出液在葡萄糖含量正常，而在脓胸、类风湿关节炎、系统性红

7、斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中的含量为3.3mmd/L。 2020/7/15，22，酶催化剂，LDH :渗出液LDH含量升高200U/L，胸水/血清0.6LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高表示炎症越显着。 LDH500U/L常提示罹患癌症或胸水并发细菌感染。 淀粉酶：淀粉酶升高见于急性胰腺炎、罹患癌症。 淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断，例如唾液型淀粉酶若不是食道破裂而是上升了罹患癌症的可能性极高。 腺苷脱氨酶(ADA):ADA淋巴细胞内含量高的结核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染并发结核性胸膜炎者，ADA不上升。 2020/7/15，23，免疫学检查，结核性胸水： t淋巴细胞球增高

8、，以CD4为主r干扰素200pg/ml。 恶性胸水： t淋巴细胞增高。 系统性斑狼胸水： C3，C4组分降低，免疫复合物含量升高，抗核抗体滴度可达1:160以上。 类风湿关节炎胸水： C3、C4成分降低，免疫复合体含量增高。 2020/7/15，24，肿瘤标志物，癌胚抗原(CEA ) :可早期提高恶性胸水，明显高于血清。 胸水CEA20ug/L或胸水/血清CEA1常被认为是恶性胸水，其易感性为40%，专一性为70%。 端粒酶：诊断恶性胸水的易感性和专一性均超过90%。 近年来，还开展了肿瘤糖链相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇化酶等多种肿瘤标志物检测，可供鉴别诊断参考。 通过联合检

9、查多种肿瘤标志物，可以提高阳性检出率。 2020/7/15，25，x线检查，游离性胸腔积液：极少量时胸部x线仅肋横隔膜角度单纯的积液量增多时显示为向外，向上的圆弧上缘的积液阴影；大量积液时患侧胸部有致密的阴影，气管和纵隔被挤出到健侧。包裹性胸腔积液：不随体位变化而改变，边缘光滑充实，多局限于叶间或肺与横隔膜之间。 CT检查表现为少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。 2020/7/15、26、右侧肺野一致性密度增高的影子上缘呈外高内低的弧形影，影像诊断为x射线、2020/7/15、27、胸部CT :清晰。 2020/7/15，28，超声波检测，超

10、声波检测胸腔积液敏感度高，定位正确的临床估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。 “b”超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。 2020/7/15，29，胸膜活检，经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，诊断结核时，活检标本除病理检查外，还应进行结核分支杆菌的培养。 2020/7/15，30，胸腔镜或开胸活检，上述检查不能确诊者，可根据需要在胸腔镜或剖胸直视下活检，2020/7/15，31，怀疑支气管镜、咯血或气道阻塞者渗漏鉴别，寻找胸腔积液病因，三阶段：220 确定有无胸腔积液，少量胸腔积液：肋横隔膜角变钝，侧卧位胸部x光片，液体可向肺外扩散

11、。 中等量胸腔积液：症状和生命体征明显。 检查医学超声、CT等可以确定有无胸腔积液。 2020/7/15，34，渗漏液与渗出液区分，2020/7/15，35，LIGHT三种胸腔积液/血清蛋白0.5胸腔积液/血清ldh0.6ldh200肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：双侧胸腔积液多，可表现为肺底积液。 低蛋白血症：多伴全身浮肿。 2020/7/15，37，寻找胸腔积液病因，渗出液的常见病因：结核性胸膜炎：是我国渗出液最常见的病因，青壮年多见，干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。 胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞球5%； 蛋白质含量高达40g/L的ADA及r 1干扰素升高的沉渣在寻找和培养结核

12、分枝杆菌时阳性，但阳性率仅约20%。 胸膜活检的阳性率达到6080%。 PPD皮试强阳性。 类肺炎性胸腔积液：指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。 2020/7/15，38，寻找胸腔积液的病因，类肺炎性胸腔积液(parapneumonic effusions ) :指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，积液呈脓性称为脓胸、胸水，2020/7/15，39，胸腔积液的乳腺癌和淋巴瘤直接浸润或转移至胸膜引起，由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤引起，胸水多呈血性，量大，生长快，CEA 22，2020/7/15，40，治疗，胸腔积液在胸部或泌尿生殖器官2020/7/15，41，结核性胸膜炎的治疗

13、，一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。抽取治疗：结核性胸膜炎胸水含量蛋白含量高，易引起胸膜粘连，原则上可以尽快抽取胸腔积液，抽取液有助于消除压迫症状，改善呼吸，保护肺功能免受损伤，使受压肺迅速恢复。 大量胸水者每周提取23次，直至胸水完全消失，初次提取液量不超过700ml，2020/7/15，42，结核性胸膜炎的治疗，抗结核治疗初治涂阳常用化学疗法方案为ZHRZ/4HR初治涂阳常用化学疗法方案，ZHRZE/4HR糖皮质激素疗效不确定， 全身中毒症状严重，大量胸水者，抗结核药物治疗的，2020/7/15，43，类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗，类肺炎性胸腔积液的一般积液量少，经有效抗生素治疗可吸收，积液多者需要胸腔穿刺提取液，胸水PH7.2时需要肋间插管闭式引流脓胸的治疗原则是特罗尔感染，引流胸腔积液，促进肺再张，使肺功能恢复。 一般的营养支持也很重要。2020/7/1