临床常见心律失常的药物治疗.ppt

1、临床常见心律失常的药物治疗,心律失常的治疗目的 抗心律失常的药物分类，作用机制和用法 心律失常的药物治疗 窄QRS心动过速的鉴别 宽QRS心动过速的鉴别,心律失常的治疗目的,一、心律失常是心脏疾病的一种表现，多数情况不是一种独立的疾病。 抗心律失常治疗只是一种对症治疗，基本上不针对病因。 心律失常对患者的影响： 威胁生命挽救生命 患者不适改进生活质量。 治疗权衡利弊：疗效安全性 治疗手段：药物、除颤、起搏、消融、手术等。,二、几种抗心律失常药物临床试验简介,1、CAST试验（心律失常抑制试验，19881995） 目的：观察对心肌梗塞后无症状或有轻度症状的室性心律失常用药（恩卡尼、氟卡尼）控制后

2、，是否能降低心律失常所致的死亡率。 病例：共2309例，为心肌梗塞后6天至2年内的患者。观察期9.7个月。 结论：恩卡尼及氟卡尼虽能有效抑制心律失常。但却增加由心律失常的致死率，以及增加再次心肌梗塞的发生率。 2、CAST2试验（19881995） 结论：莫雷西嗪能有效抑制心肌梗塞后无症状或有症状的室性心律失常，但在短期治疗组死亡率增加而在长期治疗组并无临床效益。 CAST试验90年代初引起了震动,3、BASIS试验（巴塞尔心肌梗塞存活者抗心律失常试验，1990年起） 结论：小剂量胺碘酮对急性心肌梗塞后第一年的无症状持续性室性心律失常，可降低其死亡率，其有效作用在停药后可持续数年。 4、CAS

3、CADE试验（西雅图心脏骤停：传统与胺碘酮，19911993） 结论：虽然胺碘酮可轻度降低死亡率，但总死亡率仍很高且副作用常见。,结合其它一些试验GESICA（阿根廷严重充血性心力衰竭小剂量胺碘酮随机试验），CAMIAT（加拿大胺碘酮心肌梗塞心律失常试验），EMIAT（欧洲心肌梗塞胺碘酮试验）。 总的来说胺碘酮能降低心律失常引起的死亡率。,5、AFFIRM试验（2002年） 比较恢复窦性心律与控制心室率两种治疗方法的大规模临床试验。入选4060例。 心室率控制组用药：地高辛、受体阻滞或钙通道阻滞剂。 恢复室律组用药：胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮或普鲁卡因胺等。 结果：两组间各种原因的总死亡率、死

4、因构成，卒中，出血和心脏骤停等方面都没有显著性差异。 （不说明房颤不需复律 60岁 生活质量 抗凝） RACE（加拿大）STAEF（德国）,抗心律失常药物分类、作用机制和用法,一、分类,改良的Wanghan Williams抗心律失常药物分类 类别 作用通道和受体 APD或QT间期 常用代表药物 a 阻滞Na+ 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 b 阻滞Na+ 缩短+ 利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼 c 阻滞Na+ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 1 不变 阿替洛尔， 美托洛尔、艾司洛尔 12 不变 普萘洛尔、索他洛尔、纳多洛尔 阻滞K+ 延长+ 胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔 （二位相K+

5、外流） 多非利特、氨巴利特、伊布利特 阻滞Ca+ 不变 维拉帕米、地尔硫卓 其他 开放K+ 缩短+ 腺苷 阻滞M2 缩短+ 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛,二、作用机制和用法,类药物 奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮,利多卡因,给药方法，负荷量1.0mg/kg，3-5min内静注，继以1-2mg/min静滴维持。 如无效5-10min后再负荷，1h内200-300mg（4.5mg/kg）。 连用24-48h后半衰期延长，应减少维持量。 低心排，肝功能障碍、70岁以上负荷不变，维持量正常1/2。 付作用：语言不清，意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。,美西律,利多

6、卡因有效者口服美西律 可有效。 起始100-150mg，1次/8h，需要2-3d可增减50mg。,普罗帕酮,口服初始150mg1次/8h，3-4d后可加到200mg1次/8h。最大200mg，1次/6h。 原有QRS增宽者，剂量不150mg，1次/8h。 静注1-2mg/kg，10mg/min，单次最大剂量不140mg。（累积210mg） 禁、慎：心肌缺血，心功能不全，室内传导障碍。,类药物 艾可洛尔,主要用于房颤或房扑紧急控制心室率 其它受体阻滞剂 控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。,类药物 胺碘酮,室上性、室性。有器质心脏病，心功能不全可用。 静脉负荷量1

7、50mg（3-5mg/kg）10min。 10-15min后可重复，后1-1.5mg/min 6h。 后0.5mg/min。 24h 不1.2g。 口服负荷量 0.2g 3次/d57d 0.2g 2次/d57d 0.2g（0.10.3）g 1次/d 维持 副作用 静脉 停药：QT0.55 Hb50次/min 索他洛尔 伊布利特 多非利特 溴苄胺,类药物维拉帕米,口服控制房颤房扑室率。 静注终止室上速。 地尔硫卓 静注负药量15-25mg（0.25mg/kg），后 5-15mg/ h 静滴。 首次负药心率控制不满意 ，15min内再负荷。 监测血压。,其他 腺甘 终止室上速，ATP 10mg 2

8、s 。2min内无反应 15mg 2s。半衰期短， 1-2min作用消失。 副作用 洋地黄类 对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。可于阻滞剂或钙拮抗剂同用。,心律失常的药物治疗,一、室上性快速心律失常 1、窦速 自律性增高 不适当窦速 窦房结折返性心动过速 治疗：病因 阻滞剂（禁忌时类药） 2、房性期前收缩 无器质性心脏病 诱因 阻滞剂 有器质型心脏病 不主张长期用药 可诱发室上速，房颤者，应治疗。,3、房速 特发少见，多有器质心脏病 药物效差 治疗：病因、诱因 终止 毛花甙C, 阻滞剂,胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓静注。 电复律（血流动力学不稳定者）。 刺激迷走神经常无效。

9、 预防发作 有无器质心脏病 心功能情况 病窦或A-VB者 消融,4、室上速 发作期 AVRT、AVNRT。刺激迷走神经、食道调搏、电复律、药物（维拉帕米、普罗帕酮、腺甘或三磷酸腺甘、毛花甙C）。 地尔硫卓、胺碘酮也可用，效果差。 监护。 防止发作,5、加速性交界区自主心律 异位节律点位于房室交接区，70-130次/min。 原因：心肌炎 ，AMI，心脏手术后，洋地黄过量，正常人。 治疗：基础 病 ，阻滞剂。,6、房颤及房扑 房颤 分类 阵发性（50%24h内复律）。持续性，永久性。 控制室率：地高辛，阻滞剂，Ca+阻滞剂， 心律转复及窦律维持。 适应症： （24h以上）1年内，左房50mm，去

10、除诱因。 电复律 初始能量：房扑、室上速50-100J，房颤100-200J。 室速100-200J，室扑、室颤200J（300J） 同步 非同步（室颤、室扑、少部分室速） 药物复律 a c 类，一般口服，可静脉， 有无器质性心脏病，心功能。 维持窦律 紧急复律 电 药物,房扑 型 房率240-340次/分 、AVF倒置，V1直立 型 房率240-430次/分 、AV F向上（不典型 、不纯AF） 治疗：型消融成功率83-96%，药物治疗同房颤,房颤血栓栓塞并发症预防 非瓣膜病房颤80岁人群发生率超过10%。 血栓栓塞发生率较无房颤者高4-5倍。 风湿性心脏瓣膜病房颤 华法林 非瓣膜病，65岁

11、，无高危因素，阿斯匹林75-352mg/d 1个高危因素 华法林 非瓣膜房颤发生血栓栓塞高危因素 抗血栓药并发症 出血 监控INR 2-3 超过48小时房颤复律，前3周后4周抗血栓。,室性心律失常,1、室性期前收缩 无器质性心脏病 意义 治疗目的 镇静剂 阻滞剂 短时间bc 有器质性心脏病 危险分层 原发病治疗 起始阻滞剂。 非心肌梗死的器质心脏病bc可用。 胺碘酮（用于复杂室性期收缩者） 需急性治疗的室早 急性心肌梗死，急性心肌缺血，再灌注，严重心衰，心肺复苏后，持续性室速频繁发作期，Q-T间期延长，其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症，严重酸碱平衡紊乱等）,2、有器质性心脏病基础室速 非持续

12、性室速 评价预后 诱因 电生理检查 不能诱发，病因诱因，阻滞剂 可诱发，同持续性室速，ICD,持续性室速 预后不良，诱因，原发病 终止室速 同步也可非同步电复律（晕厥，多形室速，室颤） 药物 利多卡因（心肌缺血），胺碘酮，普罗帕酮（心功能正常者） 多形室速Q-T正常者，美托洛尔5-10mg静注 无效再利多卡因，胺碘酮 无效 电复律 抗心动过速起搏（200次/分以下，单形，血流动力学稳定者） 预防复发 无一过或可逆因素 ICD 无条件ICD 胺碘酮 阻滞剂 心功能正常者可用索他洛尔 普罗帕酮,3、无器质性心脏病基础室速 亦称特发性室速 （右室流出道室速 左室特发性室速） 发作时治疗 药物维拉帕米

13、，普罗帕酮，利多卡因，电复律 预防复发 消融 阻滞剂 Ca+阻滞剂，Ic Ia 类 维拉帕米（左室特发性室速）,4、某些特殊类型室速 扭转型室速 Brugada综合症 极短联律间期室速 加速性室性自主心律（60-110次/min）,5、宽QRS心动过速处理 血流动力学是否稳定 有无器质性心脏病 有无急性诱因 心功能情况 QT间期 鉴别（以室速最为常见，也可见于室上性）,宽QRS波心动过速的鉴别诊断,类型 1、 室性心动过速 2、室上速伴原来存在的 束支 传导阻滞 3、室上速伴有快频率相关的室内差异传导。 4、存在旁道 逆向型房室折返性心动过速 Mahain纤维参与的房室折返性心动过速 房性快速心律失常（房速、房扑、房颤、经房室旁道前向传导 ） 5、起搏器介导心动过速 （非特异性QRS波增宽-严重心室肥大、心肌缺血、高血钾、抗心律失常药物、加速性室性自主心律） 。,窄QRS心动过速的心电图鉴别,1、不规则的心律 、窦性心律不齐 、心房颤动 、心房扑动伴不同程度的AV阻滞 、房速伴不同程度的AV阻滞,2、规则的心律（分别测定P波和QRS波的频率） 、