支气管哮喘诊断与治疗.ppt

1、支气管哮喘诊断与治疗,哮喘流行病学,哮喘是发达国家中发展最快，受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率近年来呈上升趋势。 欧美国家10% 亚洲国家5% 全球哮喘患者超过一亿 我国哮喘发病率也呈逐年增加的趋,哮喘的定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和 细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。 这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种危险 因素时，气道发生阻塞和气流受限， 出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧， 多数患者可经治疗缓解或自行缓解。,支气管哮喘诊断,1.反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳

2、嗽； 2.发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长； 3.支气管舒张剂有显著疗效； 4.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽 ； 5. 对于症状不典型的患者，可酌情采用以下任何1试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：,诊断,支气管激发试验（）： 对于FV曲线几近正常的患者，逐次吸入不同剂量的乙酰甲胆碱（或组胺），以FEV1.0降低超过20，则为激发试验（），提示存在气道高反应性，是哮喘特征之一。,诊断,支气管舒张试验： 对于FEV1.070预计值的患者，吸入速效2受体激动剂后15分钟，FEV1.0增加超过15，且FEV1.0绝对值增加超过200ml,提示气道阻塞呈可逆性。,

3、诊断,最大呼气流量（PEF）日变异率20 PEF变异率 受主观影响大，须慎重！,分期,急性发作期： 慢性持续期：每周不同程度出现症状； 缓解期：基本无症状，并维持4周以上；,哮喘急性发作期严重程度的分级,轻度： 中度：低氧血症，可能达住院标准； 重度：型呼吸衰竭； 危重：频死.,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),速效吸入2受体激动剂 全身皮质激素 抗胆碱能药物 黄嘌呤 短效口服2受体激,缓解症状药物,吸入糖皮质激素 全身皮质激素 长效吸入2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 黄嘌呤 色甘酸钠、尼多克罗米 第二代抗组胺药（H1拮抗剂） 变应原特异性免疫疗法,长期控制药物,GINA是全

4、球防治哮喘病 的重要指南 1何谓GINA？ GINA是全球哮喘防治的创议（Global Initiative for Asthma）的英文缩写。,GINA的要点： （1）对支气管哮喘的新认识 气道炎症学说 （2）哮喘的诊断：病史、症状和通过袖 珍式峰速仪确定气流受限的可逆性 和多变性 （3）平喘药物分为两类：快速缓解症状 类和以抗炎剂为代表的长期预防类,（4）推荐吸入给药 （5）阶梯式治疗 （6）识别和避免触发因素 （7）患者的教育 （8）治疗目标,哮喘治疗糖皮质激素,作用最强的药物； 作用机制广泛，主要为抗炎作用； 根据剂型分为吸入、口服、静脉.,哮喘治疗吸入激素,干粉剂：不含抛物剂，应用更

5、方便； 包括：布地奈得都保 丙酸氟替卡松碟,哮喘治疗吸入激素,雾化溶液： 通过雾化器吸入，剂量大，2-6mg/d,效果更强！ 特点：,0,0.4,0.8,24 hours,48 hours,FEV1 (change from baseline),Higenbottam et al. BioDrugs 2000;14:247254,普米克令舒 (4 mg every 8 hours),强的松龙 (40 mg at 0, 24 and 48 hours),普米克令舒用于成人严重哮喘发作（FEV1）,Higenbottam et al, 1994,普米克令舒可减少口服激素用量,雾化吸入疗法-雾化器(

6、Nebulizer),优点 使用方便,不需要病人的配合 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长,不足 治疗费用较贵 有动力要求而携带不方便,哮喘治疗吸入激素,特点： 起效慢，一般12周后起效； 全身作用少，但大剂量长期应用仍有不良反应，如骨质疏松、糖尿病等； 剂量疗效基本呈正相关； 主要为局部不良反应，如声嘶、口腔念珠菌感染,哮喘治疗吸入激素,定量气雾剂：见下表,哮喘治疗全身激素,主要在急性发作期应用； 主张早期、足量、短期应用； 用药疗程尽量不超过两周； 主张应用半衰期短的药物： 琥珀酸氢化可的松 （4001000mg/d） 甲强龙（40160mg/d） 强的松 口服 避免应用氟美松

7、,2受体激动剂,是快速缓解哮喘最有效的药物！,二、b 受体的分布及激动时的效应,效应细胞受体类型效应 气道 平滑肌b2平滑肌松弛 纤毛上皮细胞b2增强纤毛运动，加速粘液运送速度 杯状细胞及其他b1，b2促进粘液分泌，增加粘液中粘蛋白量 分泌细胞和水分 肺泡型细胞b2促进表白活性物质的合成和分泌 血管内皮细胞b2降低通透性，防止肺血管内液体外渗 炎症细胞 肥大细胞b2抑制过敏介质释放 嗜酸性粒细胞b2作用不明显，但可使支气管灌洗液内 细胞减少 淋巴细胞 b1，b2可抑制淋巴细胞的增殖、淋巴因子的 形成、淋巴因子受体的表达等,b2肾上腺素受体选择性,强度 药 物气道平滑肌(b2)心房肌(b1) b

8、2/ b1比值 沙美特罗5.00.000150,000 沙丁胺醇0.250.0004650 福莫特罗25.00.05500 异丙肾上腺素*1.01.01.0,* 以异丙肾上腺素作用强度为1.0比较 (Ball, 1991),短效2受体激动剂,分为吸入、口服两种 吸入： 沙丁胺醇（salbutamol,舒喘灵） 100ug/吸 特布他林（terbutalin,博利康尼） 250ug/吸 口服: 沙丁胺醇 2.4mg 特布他林 2.5mg,短效2受体激动剂,雾化吸入2受体激动剂特布他林雾化液（2.5mg/ml），较定量雾化器（MDI）剂量大，更有效；但是不良反应也较多，主要为心动过速。,短效2受体

9、激动剂,快速缓解症状； 不易长期连续应用； 无抗炎作用。,长效2受体兴奋剂,口服： 班布特罗（帮备）：作用维持24小时，在体内转化为特布他林； 吸入： 沙美特罗（shameterol）:50ug/吸 福莫特罗（formeterol）:4.5ug/吸,长效2受体兴奋剂,适用于哮喘的预防（夜间哮喘、运动性哮喘）； 适用于持续期治疗； 特别推荐与吸入激素联合治疗中重度哮喘,Long-Acting Beta2-Agonists,Not a substitute for anti-inflammatory therapy Not appropriate for monotherapy Beneficia

10、l when added to inhaled corticosteroids Not for acute symptoms or exacerbations Salmeterol - Serevent Formoterol - Foradil ,茶碱,氨茶碱、喘定、多索茶碱； 作用机制不明； 舒张支气管的作用较2受体激动剂差！ 有效血浓度 615mg/L,剂量25mg/L。 不良反应多见：心失常、胃肠反应； 不能与红霉素、氧氟沙星、环丙沙星合用。,茶碱,喘定：作用较氨茶碱弱，但心血管不良反应仅有氨茶碱的1/20； 多索茶碱：作用与氨茶碱相当，不良反应少，但价格高,M受体阻断剂,包括溴化异丙托

11、品（爱全乐）-短效；溴化泰马托品（tiotropium bromide）-长效。 M受体主要分布在中央气道，较2受体少； 舒张支气管作用： 2受体激动剂M受体阻断剂氨茶碱； 与2受体激动剂联合（可必特）作用更好！,长效抗胆碱药物,噻托溴铵（tiotropium） 疗效优于溴化异丙托品 选择性抑制M1和M3，作用达24小时.,白三烯受体拮抗剂,包括扎鲁司特、孟鲁司特、异丁司特 白三烯是慢反应物质（SRS）的主要组成部分，SRS是引起哮喘的主要炎性介质； 作为预防哮喘发作，有部分疗效，但不及吸入激素； 口服方便； 不良反应少； 适用于阿司匹林哮喘和运动性哮喘。,色甘酸钠,吸入药物； 儿童应用较多；

12、 通过抑制炎症介质释放起到抗炎作用； 预防用药； 适用于轻中度哮喘。,抗组胺药物,包括酮替酚、曲尼司特； 通过减少肥大细胞炎症介质释放起作用； 预防用药，起效慢，6周无效可停药； 不良反应少，主要为嗜睡； 作用也较弱，适用于轻中度哮喘。,甲氨喋呤,适用于激素依赖的中重度哮喘，且有应用激素的反指征时！,大环内酯类抗生素,可能有效 抗支原体、衣原体； 抗炎作用，火柴开水！,减敏治疗,先检测过敏原，再减敏治疗 有效率约50，在外源性哮喘有效； 不良反应多见，引起过敏、型变态反应； 应用不便； 美国FDA曾组织多中心研究，对减敏治疗持否定意见。,联合治疗吸入激素长效2受体激动剂,较单用更有效！,Pau

13、wels et al. NEJM 1997,0,0.5,1,普米克 100g bid,加重次数 / 人 / 年,普米克 100g bid + 奥克斯都保 9g bid,普米克 400g bid,普米克 400g bid + 奥克斯都保 9g bid,增加普米克 剂量: p 0.001,外加的奥克斯都保 : p= 0.014,普米克 800mg 对普米克 200mg + 奥克斯都保 : p= 0.031,-26%,-49%,-63%,福莫特罗和布地奈德联合应用减少哮喘严重发作,FACET研究显示：,Pauwels et al. NEJM 1997,40,0,10,20,30,加重次数 / 人 /

14、 年,普米克 100g bid,普米克 100g bid + 奥克斯都保 9g bid,普米克 400g bid,普米克 400g bid + 奥克斯都保 9g bid,增加普米克 剂量: p 0.001 外加的奥克斯都保 : p 0.001 普米克 800mg对普米克 200mg奥克斯都保 : p=0.76,-40%,-37%,-62%,FACET研究显示：,福莫特罗和布地奈德联合应用减少哮喘轻度发作,福莫特罗和布地奈德联合应用能持续改善肺功能,Pauwels et al, NEJM 1997,普米克 100 g bid,普米克 400 g bid,普米克 100 g bid + 奥克斯 9

15、 g bid,普米克 400 g bid + 奥克斯 9 g bid,% 预计值,-1,0,1,2,3,6,9,12,月,FACET研究显示：,Kavuru M G et al. JACI 2000,Seretide Significantly Improves PEF,Compared to Individual Agents or Placebo,Seretide Significantly Improves PEF,Compared to Individual Agents or Placebo,Salmeterol 50g,Fluticasone 100g,-25,-25,-15,-1

16、5,-5,-5,5,5,15,15,25,25,35,35,45,45,55,55,65,65,75,75,0,0,7,7,14,14,21,21,28,28,35,35,42,42,49,49,56,56,63,63,70,70,77,77,Days of Treatment,Days of Treatment,PEF (Liters/min),PEF (L/min),Placebo,Sal/FP Combination Inhaler,治疗目标,有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状； 防止哮喘的加重； 尽可能使肺功能维持在接近正常水平； 保持正常活动（包括运动）的能力； 避免哮喘药物的不良反应； 防止发生不可逆的气流受限； 防止哮喘死亡，降低哮喘病死率。,哮喘控制的标准,最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状； 哮喘发作次数减至最少； 无需因哮喘而急诊； 最少（或最好不要）按需使用2受体激动剂； 没有活动（包括运动）限制； PEF昼夜变异率20%; PEF正常或接近正常； 最少或没有药