(推荐课件)伤寒

1、伤 寒 typhoid fever,概述,伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的肠道传染病，临床特征为持续发热、相对缓脉、表情淡漠、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。可并发肠出血及肠穿孔。终年散发，夏秋季多见。可获持久免疫力。,伤寒,2,2,病原学,一、生物学特点 1、种属：沙门菌属中的D群，革兰阴性杆菌。 2、形态：呈短杆状，有鞭毛，无芽孢及荚膜。 3、生长情况：需氧及兼性厌氧菌，胆汁有助生长。 4、毒素：内毒素。 5、生存力：较强，耐低温，不耐热与干燥，对一 般消毒剂敏感。,伤寒,3,3,病原学,二、抗原及抗体 1、脂多糖菌体（O）抗原 2、便毛（H）抗原 相应抗体 3、多糖毒力

2、（Vi）抗原,伤寒,4,4,病原学,伤寒沙门菌纯培养的镜下形态(革兰染色),5,流行病学,一、传染源 典型患者：排菌量大，传染性强 患者：不易发现，重要的流行病学意义 潜伏期带菌者 暂时带菌者 尤其慢性带菌者 慢性带菌者 二、传播途径 粪口途径传播,伤寒,6,病 人,带菌者,水源污染重要途径 食物污染主要途径 密切接触、苍蝇和蟑螂散发流行,6,流行病学,三、人群易感性 普遍易感。较稳固免疫力。与副伤寒无交叉免疫 四、流行特征 热带和温带多见 终年散发，夏秋多见 儿童及青壮年发病率最高 水污染常引起爆发流行,伤寒,7,7,8,9,近年我国发病情况,10,重庆市发病情况,2012年报告其发病率为0

3、.2535/10万 其中伤寒为0.1884/10万 副伤寒为0.0651/10万 2013年报告其发病率为0.3905/10万 其中伤寒为0.3124/10万 副伤寒为0.0781/10万,11,发病机理,伤寒杆菌 小肠并侵入肠粘膜（巨噬细胞内繁殖） 经淋巴管 肠道淋巴组织和肠系膜淋巴结继续繁殖(致敏) 胸导管 血流（第一次菌血症，无症状，潜伏期） 血流 肝、脾、胆囊、肾、骨髓等器官内大量繁殖,伤寒,12,12,发病机理,再次入血 第二次菌血症， 释放内毒素产生临床症状（病程第1-2周） 血流 继续播散全身（病程第2-3周） 胆道 再次入侵肠道淋巴组织，加重肠道病变 体液、细胞免疫增强 细菌消

4、失、病变渐愈、病人康复（病程第4周）,伤寒,13,13,病理变化,1、全身单核吞噬细胞系统的增生性反应 2、回肠末端淋巴组织病变最为显著 3、伤寒细胞、伤寒小结，具有病理诊断意义 4、增生、坏死、溃疡形成与溃疡愈合四期，每期约1周,伤寒,14,14,临床表现,潜伏期7-23d，一般为10-14d。 1.初期(病程第1周)： 缓慢起病 症状 发热，最早症状。阶梯型上升达39-40oC 全身不适、乏力、纳差、咽痛、咳嗽等 体征 右下腹轻压痛、肝脾肿大等,伤寒,15,15,伤寒,16,16,临床表现,2.极期(病程第2-3周)：伤寒的典型表现 高热：多为稽留热，持续10-14d。 神经系统中毒症状

5、表情淡漠、呆滞、耳鸣、重听或听力下降 与疾病严重程度成正比。 相对缓脉 体温增高1，每分钟脉搏增加少于1520次系副交感神经兴奋性增强。,伤寒,17,17,临床表现,玫瑰疹 病程7-14天在胸、腹、背部分批出现淡红色丘疹，直径约2-4mm，压之褪色，多在10个以下，约2-4天消失 消化道 隐痛、饮食下降、腹胀、便秘，深压痛等 肝脾肿大： 病程第周末即可有脾大、肝大。 此期可并发：肠出血、肠穿孔。,伤寒,18,18,临床表现,3.缓解期(病程第3-4周)： 体温逐渐下降，食欲渐好，腹胀消失，脾脏 回缩。仍可发生肠出血或肠穿孔。 4.恢复期(病程第5周)： 体温恢复正常，食欲恢复，中毒症状消失，

6、个月左右完全恢复健康。,伤寒,19,19,其他类型,轻 型：多见儿童、病初使用抗菌素、接种伤寒菌苗者，症状轻，病程短，1-2周恢复，常误诊及漏诊 暴发型：起病急，症状重，高热或体温不升，常并发中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、中毒性肝炎或休克 迁延型：常见于慢性消化道基础疾病者，病初与典型相似，但发热可5周以上或数月，呈弛张热或间歇热，肝脾肿大明显 逍遥型：症状不明显，出现肠出血或肠穿孔被发现,伤寒,20,20,特殊类型,小儿伤寒 年龄越小越不典型，起病比较急，呕吐和腹泻明显，热型不规则，无相对缓脉，玫瑰疹少见，肝脾肿大明显，白细胞可不减少，易并发支气管炎或肺炎，肠出血及肠穿孔少见 老年伤寒 发热通

7、常不高，多汗时易虚脱。病程迁延，恢复期长。并发支气管肺炎和心力衰竭多见，病死率较高,21,特殊表现,复发 少数病人退热后1-3周再次出现临床症状，血培养阳性。是因为潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌在机体抵抗力下降时，再度繁殖，再次侵入血流所致。 再燃 有的病人在缓解期体温尚未下降至正常时又再次上升，血培养阳性，称为再燃，可能与菌血症仍未被完全控制有关，再燃时症状要加剧。,伤寒,22,22,伤寒,23,23,并发症,肠出血：常见的严重并发症 肠穿孔：最严重并发症 中毒性心肌炎 中毒性肝炎 溶血性尿毒综合征 支气管炎及肺炎 其他,伤寒,24,24,实验室检查,常规检查 1.血液检查 白细胞总数减少

8、（3.0-5.0109L）中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。血小板正常或稍低，若突然下降需警惕DIC及溶血性尿毒综合征 2.尿液检查：常出现轻度蛋白尿，偶见管型 3.粪便检查：肠出血时有血便或隐血试验阳性 4.骨髓检查：涂片可见伤寒细胞,伤寒,25,25,实验室检查,细菌学检查： 1.血培养 第1-2周的阳性率最高(80%-90%) 2.骨髓培养 高于血培养，持续时间较长，较少受抗菌药物的影响 3.粪便培养：第3-4周达最高（75%） 4.尿培养：第3-4周的阳性率较高，应避免污染 5.玫瑰疹的刮取物或活检切片可获得阳性结果,伤寒,26,26,实验室检查,免疫学检查 1.肥达反应(Wid

9、al reaction)：伤寒血清凝集反应；用包括伤寒菌体抗原和鞭毛抗原以及副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原，检测相应抗体，病后7-10天出现抗体，有辅助诊断价值，其效价逐渐升高诊断意义更大。,伤寒,27,27,实验室检查,1、O抗体1:80以上、H抗体1:160以上或O抗体呈4倍以上升高有辅助诊断意义 2、需多次复查，效价逐渐增高，其诊断意义更大 3、O抗体增高支持沙门菌感染，不能区分伤寒与副伤寒 4、仅H抗体增高，回忆反应；有感染的可能 5、发病早期O抗体增高，而H抗体不高 6、假阴性及假阳性 7、Vi抗体阳性大于1：40，慢性带菌的调查,伤寒,28,28,实验室检查,其他免疫学检查： 被动血凝

10、试验（PHA） 酶联免疫吸附试验（ELISA） 免疫荧光试验（IFT） 对流免疫电泳（CIE） 协同凝集试验（COA）,伤寒,29,29,实验室检查,分子生物学诊断方法 1.DNA探针（DNAprobe) 特异性高而敏感性低，一般用于菌种的鉴定和分离 2.聚合酶链反应（PCR） 具有高度的敏感性和特异性，易产物污染,伤寒,30,30,诊断,1、流行病学 2、临床特征 3、实验室检查 分离或培养到伤寒杆菌确诊,伤寒,31,31,鉴别诊断,病毒感染 流行性斑疹伤寒 钩端螺旋体病 恶性疟疾 急性粟粒型肺结核 革兰阴性败血症 恶性组织细胞病,伤寒,32,32,治疗,一、一般治疗 1隔离：体温正常后15

11、d，或隔5d粪便培养1次 连续2次阴性。 2、休息：发热期患者严格卧床休息。 3、护理：皮肤、口腔护理防止褥疮和肺部感染。 4、饮食：防暴饮暴食。退热后2周恢复正常饮食。,伤寒,33,33,治疗,二、对症治疗 1、对症 高热物理降温，不宜用大量退热药 便秘生理盐水低压灌肠或塞肛，禁用泻药 腹胀肛管排气或松节油涂腹，禁用新斯的明 腹泻低脂低糖饮食，黄连素等，不用鸦片制剂 2、糖皮质激素 毒血症状严重，可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。地塞米松2-4mg iv qd 。,伤寒,34,34,治疗,3.抗菌治疗： 喹诺酮类药物：目前为首选！ 左氧沙星0.2g iv q12h ，疗程2周 头孢菌素类： 头孢曲松2g iv q12h，疗程2周。 其他：氯霉素、SMZ、氨苄西林等。,伤寒,35,35,治疗,4.慢性带菌者的治疗 氨苄西林：4-6g/天，或阿莫西林6g/d与丙磺 舒2g/d联合治疗，分3-4次口服 喹诺酮类药物：左氧沙星0.2g Bid,伤寒,36,