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1、医疗保险知识培训,满洲里市南区医院 王桂荣,铁路医疗保险知识,职工基本医疗保险知识 家属医疗保险知识须知 工伤保险 离休干部,一、铁路职工基本医疗保险知识,1、门诊 核卡（要求处方名与医疗卡必须一致） 大型器械检查：CT 、核磁、彩超等门诊检查部分项目可以报60%，个人负担40%，以上检查每次仅限1个部位，进行彩超检查每次不超过2个部位。但要求阳性率，全年的阳性率须在65%以上。 处方：一张门诊处方以治疗一种疾病为主，最多不超过两种疾病和四种药品。 量：急性病35天量，一般慢性病710天量，心脑血管病、糖尿病、脑动脉硬化等最多可开一月量。,2、铁路职工住院管理：,1）、住院起付标准： 哈尔滨地

2、区三级医院720元，二级医院480元，一级医院240元，社区卫生服务中心200元（齐齐哈尔、牡丹江、佳木斯、海拉尔地区按所属地市标准执行）。 一年多次住院的，起付标准依次降低20%，最多降低2次。年内住院3次以上的，起付标准与第三次同。 2）、起付标准以上5000元 职工承担10% 退休、 退职人员7% 500010000元 12% 9% 100007万 14% 11% 7-10万 （大额医疗费用补助保险） 10% 1018万 5%,铁路职工住院管理：,3）、因病情需要住监护病房的，必须严格掌握适应症，并经科主任同意，病情缓解后及时转入普通病房。 4）、部分报销的诊疗项目和药品以及自费药品、诊

3、疗项目，应征得参保职工本人或家属签字同意。 5）、涉及的一次性医用材料，应使用国产普及型，凡超出标准的费用，不予报销。,铁路职工出院管理,原则上不允许带药。如确需带药，只能带与病情有关的药品，且需经本院医保部门审批，一般药量控制在一周内，特殊情况不超过2周，不得重复开药，如超剂量、超范围带药，超出药费个人、医院各承担50%。未经审批发生的带药药费，医疗保险部门不予支付。,铁路职工急诊就医管理:,参保职工因急诊急救在定点医院急诊科抢救，只允许做与本次急诊疾病相关的检查，处方限量不超过3日量，因病情危重不宜搬动且需住院者，可在急诊观察室抢救治疗。对留观病人的医疗管理与费用与住院病人同。病情稳定后应

4、及时转入专科诊治，转入他科后视为一次住院。,转院就诊须知,1）、参保职工可在哈尔滨铁路局医疗保险办公室确定的定点医疗机构范围内，凭医疗保险证、卡到任意一所定点医疗机构就医。 2）、到非定点医院诊治，必须具备条件：经多次检查不能确诊的疑难病；因病情需要必须转院抢救的患者；我院不能进行的检查或治疗项目等。 3）、开转院医生不可在转院证上为患者指定医院 程序：科主任写转院申请甲会（审批签字）主管院长签字海医保办审批指定医院出院带齐相关材料于每月15至20日去医保办报销。 4）、转院期限最长为1月，超出者到医保办办理延期手续。否则超出费用不予报销。 5）、转诊、转院发生的费用，其起付标准及个人承担比例

5、均提高30%,铁路职工慢性病须知,种类：肾病透析，肾移植术后抗排异检查治疗，恶性肿瘤放化疗，重症心脏病、心脏瓣膜病，高血压合并症，肺心病，肝硬化，脑梗，脑出血，糖尿病合并并发症，再障等12种慢性病门诊治疗，由统筹基金承担部分费用（办法另行制定）,铁路职工急诊外院就医：,参保职工在沿线、出差、探亲期间患急性病（心梗、脑梗、急性化脓性阑尾炎、急性胰腺炎等）需住院的，如能到定点医院就医，可直接报销，费用网上清算。如不能到定点医院，可到就近的公立医疗机构就医。但需在3个工作日内到医保机构备案，医疗费用凭有关材料到医保部门报销。如需转院，原则转回本市，如因病情不能转回本市的，需马上通知医保部门，征得同意

6、，并于一周内补办转院审批手续。急诊外院就医报销比例按转院算。,二、家属医疗保险知识须知,范畴：父母、子女、养父母、养子女、妻、祖父母、孙子女，不包括岳父母、公婆。 调转、迁移、辞职、死亡、子女长大（超过18岁）不享受报销： 住院由补充医疗保险基金按50%给予补助. 超过最高陪付额以上-7万 个人承担15%; 7万-10万(含10万)个人承担10%; 10万_18万(不含18万)个人承担5%。,三、工伤保险：,工伤职工发生非因工伤病，按基本医疗保险规定办理.,四、离休干部管理,门诊260/月，个人帐户金额用完后，可到门诊治疗，所发生的费用从定点医院的包干金额中支付。住院4500/年，超支部分医院

7、报销。转诊、转院费用也医院报销。 住院期间免收取暖费。,满洲里市医保知识,基本医疗保险门诊就诊须知 基本医疗保险人员住院须知 参加基本医疗保险人员转院就诊须知 城镇居民民住院医疗保险须知 慢性病保险须知：,基本医疗保险门诊就诊须知,参保人员必须本人持卡到定点医院就诊 非慢性病人员，医保卡中资金用完后不得出具医保专用收据。 医务人员给患者开药时要使用目录内药品，使用目录外自费药品时必须征得患者同意并用现金结算。 用药量；急性病37天量，慢性病715天量，每日用药不超过200元，特殊情况须申请医保局审批。 医务人员有核对患者与医保卡是否相符的义务和责任，用他人医保卡就医产生的费用由医院承担。 参保

8、人员当年发生的住、转院医疗费超过本规定起付标准以上的实行分段计算，累加支付。15000元（含5000元），在职和退休人员个人分别自付20%和15，社会统筹帐户分别支付80%和85；500110000元（含10000元），在职和退休人员个人分别自付15%和10，社会统筹帐户分别支付85%和90；l000120000元（含20000元），在职和退休人员个人分别自付10%和5，社会统筹帐户分别支付90%和95；20000元以上，在职和退休人员个人均自付5，社会统筹帐户支付95。实额支付30000元为封顶线。,基本医疗保险人员住院须知,符合住院指征的病人，凭医院医师开具的住院证到住院处办理住院手续，同

9、时将医保卡交住院处，以备医保局核实及录入诊治信息。 住院必须符合入院指征。 病人出院时应3日内与医院进行结算。病人应该承担的医疗费用分二部分：一是起付标准门槛费（首次住院50元，一年中多次住院依次降低100元，最低为300元）。二是符合规定的医疗费用自负部分。其余费用由医保局每月直接与定点医院结算。 数据每日传输，医嘱每日输入。 大型器械检查审批：包括彩超（心脏135）、CT及超过100元的化验、治疗等项目，程序：医生提出申请科主任盖章医院医保人员盖报医保局审批，但急诊病人可先行检查或治疗，于3日内补办手续，否则费用不予报销。 住院床位费单独核算，超标准部分自负，定点医院不及时录入信息的、资料

10、不全的、挂牌住院的，医疗费用医保局拒付。,3参加基本医疗保险人员转院就诊须知,（1）凡二级甲等医院能诊治的疾病，一律杜绝转院。 （2）转院程序：主治医师填写转院证科主任盖章医院甲会患者单位签字医保局进行全市会诊、审批转院。回来之后原主治医师在病历、转院证上签字并填写诊治结果，带齐报销相关材料（收据、病历复印件、明细或复式处方、出院诊断、转院证、医保卡等）到医保局报销。特殊情况需经医保局批准，电话6225047。 *为了提高满洲里市医疗水平，杜绝小病转院现象，医保局出台新政策，外请专家医生，每人次给付医生200元人民币。 （3）采取逐级转院制，海拉尔盟医院、牙林能诊治的疾病不出呼伦贝尔市辖区，黑

11、龙江省医院能诊治的疾病不得到其他城市就医。未经医保局同意，到非定点医院就医、多处就诊及重复检查的费用自理。 （4）转院报销时，个人承担比例较本地治疗个人多承担5%，门槛费也高于在本地治疗，分别为牙林800元，黑龙江省医院900元，北京就医1000元。没超过门槛费的费用自理。 （5）报销单据必须真实有效，涂改发票、项目填写不全、日期不符、后填姓名及私人诊所的单据均为无效收据。 （6）转院回来后10日内将收据及相关材料交医保局报销,3、城镇居民民住院医疗保险须知,本办法适用于具有满洲里市城镇户口、在满洲里市居住、未参加职工基本医疗保险的男年满60周岁以上（含60周岁）、女50周岁以上（含50周岁）

12、的无业居民、16周岁以下不在校的少年儿童；在满洲里市就读的各类大中专、中小学学生。,（一）学生及少年儿童个人年缴费额为50元，财政补助50元；其他居民个人年缴费额为100元，财政补助50元。每年14月份为缴费期，参保人员必须按照有关规定按时、足额缴纳居民住院保险费，逾期不缴停止其住院基本医疗保险待遇。居民住院保险待遇实行起付线标准和最高支付限额控制。在本市一级医院住院就医的，起付标准为300元；在本市二级以上医院住院就医的，起付标准为400元；外转住院就医的，起付标准为500元。年最高支付限额为3万元。本办法实施4个月后参保的（新生儿除外）和断保重新参保的，第一年最高支付1万元，第二年最高支付

13、2万元，第三年享受正常医保待遇。（一）起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，统筹基金支付40%，参保个人负担60%。,（二）5000元以上至1万元以内（含1万元）的部分，统筹基金支付50%，参保个人负担50%。 （三）1万元以上至2万元以内（含2万元）的部分，统筹基金支付60%，参保个人负担40%。 （四）2万元以上至3万元以内（含3万元）的部分，统筹基金支付70%，参保个人负担30%。,居民住院保险统筹基金不予支付下列费用：,（一）在非定点医疗机构就诊的（急诊除外）； （二）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； （三）因本人吸毒、打架斗殴或者其它违法行为造成伤害的；

14、 （四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； （五）未经市医疗工伤生育保险局审批转院在外埠发生的医疗费用； （六）参保人员因病情需要住院进行器官移植、安装人工器官、体内置放材料等所发生的器官材料费用； （七）住院护理费、取暖费； （八）按照规定应当由个人承担的其它费用。,慢性病保险须知：,每年5月、12月两次。 申报慢性病应出具书面申请、病历复印件、检查报告单原件、疾病诊断及相关合并症的证明材料。 每年对现有慢性病患者进行复查，对痊愈的慢性病患者取消待遇。 2009年起实行慢性病手册管理制度，取消原有慢性病网络标记。开药时将药品名称、用量如实记录在慢病手册处方上，收据附在处方后报销用。每次金额不超过200，否则不报。 报销比例按合理用药60%报，公务员（包括全额事业编）80%报 慢病限额支付，高血压、糖尿病最高1200元，同时患2种或以上者适当增加额度。,着重强调：,医保微机都是局域网的，每一台台微机都和院内的主机，服务器海铁医保办甚至是哈铁医保中心相连接（还有市医保局），除输医嘱外，不可用做他用。如插U盘，染上病毒，不是一台机器瘫痪，是网内所有的机器都受牵连，到时追究起责任，谁也承担不起。 异地医保：退休职工异地安置或驻外省工作职工和在外地工作、学习一年以上的在职职工，应持单位证明到医疗保险机构办