(儿科)儿童支气管哮喘.ppt

1、儿童支气管哮喘Childhood Bronchial Asthma,1953-1995（42岁） 因哮喘急性发作 病逝泰国,邓丽君,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,1770-1827（57岁）,贝多芬,定义,哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病,引起这种炎症可导致气道高反应性，导致可逆性气道阻塞，临床上表现为喘息、气促、胸闷或咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激

2、素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主,发病机制及病理生理,免疫因素 神经、精神、内分泌因素 遗传学背景,免疫炎症反应,支气管平滑肌痉挛,粘膜水肿,粘液分泌增加,病理学改变,哮喘,正常,气道上皮的变化,神经机制,遗传因素,流行病学资料,约30-40%有家族哮喘疾病史 约50-60%有家族过敏疾病史,特应性 哮喘病人对变应原的易感性，主要表现 为体内总IgE和特异性IgE水平增高,哮喘相关基因,哮喘特异基因 决定IgE合成的基因 决定吸入抗原后产生特异性免疫 反应的基因,危险因素,吸入过敏原,花 粉,螨 虫,宠 物,烟,食物过敏原,

3、动物蛋白食品 水产品、乳、蛋、肉 油料作物及坚果类 花生 水果及蔬菜类 谷类 食物添加剂,药物过敏原,青霉素 磺胺类 解热镇痛药 麻醉剂 生物制品,接触物过敏原,对苯二胺 硫酸镍 汞制剂 塑料及橡胶制品 香精,危险因素,呼吸道感染（病毒、细菌、支原体等） 强烈的情绪变化 运动和过度通气 冷空气 职业粉尘及气体,临床表现,症 状,先兆症状：呼吸紧迫感、鼻痒、打喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼痒、干咳 典型症状：阵发性喘息和呼气性呼吸困难、咳嗽和咳痰、胸闷,体 征,一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等 肺部体征：双肺哮鸣音和呼气延长、肺气肿征象（桶状胸），严重者哮鸣音消失（闭锁肺） 其它：奇脉、呼吸肌

4、疲劳表现（三凹征、反常呼吸）,实验室检查,血液检查：外周血嗜酸性粒细胞增高 X线检查：肺过度充气、透明度增高 免疫学检查,(1) 过敏原皮试阳性 (2) 总IgE与特异性IgE升高 (3) 细胞因子检测异常（IL-3、IL-4、IL-5升高等）,肺功能检查,诊 断,诊断标准（1）：具备典型症状者,具备典型的临床症状或体征： 反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激，病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧 发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 支气管舒张剂有显著疗效 除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽,

5、诊断标准（2）：无典型症状者,临床表现不典型者（无明显喘息或体征）： 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 同时应至少具备以下一项： 支气管激发试验或运动激发试验阳性； 证实存在可逆性气流受限： 支气管舒张试验阳性；吸入速效2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加12 抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12 最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)20,咳嗽变异型哮喘诊断标准,1、持续咳嗽1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气体后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。 2、支气管舒张剂诊断性

6、治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。 3、有个人或家族过敏史发、家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断。 4、排除其他原因引起的咳嗽。,分期及分级,哮喘分期,急性发作期,慢性持续期,临床缓解期,临床缓解期,急性发作期,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,哮喘急性发作期病情分级,急性发作期,临床缓解期,哮喘慢性持续期病情分级,日间症状 夜间症状 PEF或FEV1 PEF 占预计值% 变异率% 轻度间歇 每周1次 每月2次

7、 80 20 轻度持续 每周1次 每月2次 80 20-30 中度持续 每日 每周1次 60-80 30 重度持续 频繁 频繁 60 30 体力活动受限,注：只需具备某级特点之一，即归为该级,即严重程度按最严重一项来确定,鉴别诊断,毛细支气管炎 气道异物 先天性喉喘鸣 支气管淋巴结结核 胃食道反流,治 疗,治疗的目标,有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状 防止症状加重或反复 尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平 防止发生不可逆的气流受限 保持正常活动（包括运动）能力 避免药物不良反应 防止因哮喘而死亡,治疗的原则,越早越好 长期、持续、规范、个体化 药物和非药物治疗相结合,急性

8、发作期：快速缓解症状 如平喘、抗炎治疗 慢性持续期 临床缓解期,防止症状加重和预防复发、做好自我管理,常用哮喘防治药物,控制药物： 通过抗炎控制哮喘,缓解药物： 解除支气管痉挛，缓解症状,吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 长效2受体激动剂（LABA） 缓释茶碱 肥大细胞膜稳定剂,速效吸入2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 全身性糖皮质激素 吸入性抗胆碱能药物 短效茶碱,+,有效治疗哮喘,哮喘急性发作期,哮喘慢性持续期,用药方法,吸入给药,口服给药,肠道外给药：静脉、皮下、肌肉注射等,缓解药物：短效2受体激动剂(SABA),SABA是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂 吸入型2受体激动剂广泛

9、用于哮喘急性症状的缓解治疗 常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林 可吸入给药或口服、静脉或透皮给药： 吸入给药：缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物 口服给药：一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童 静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者,缓解药物：全身型糖皮质激素,早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于： 哮喘急性发作时病情较重 吸入高剂量激素疗效不佳 近期有口服激素病史的患儿 对严重哮喘发作应及早静脉给药 不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法,缓解药物：吸入抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物可舒张支气管 常用的有溴化异丙托品

10、起效较慢，长期使用不易产生耐药，不良反应少 常与2受体激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿,缓解药物：茶碱,具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用 一般不作为首选用药 适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘 使用时应在ECG监测下使用 血液药物浓度监测,控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）,ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率,控制药物：白三烯调节剂,包括白三烯受体拮抗剂（LTRA，国内主要用药）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制剂 可单独应用于轻度持续哮喘的治

11、疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分用于运动诱发性支气管痉挛 与ICS联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效 有证据表明LTRA可减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作 目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片： 15岁，10mg，每日1次； 6-14岁，5 mg，每日1次； 2-5岁，4mg，每日1次； 孟鲁司特钠粒剂(4 mg)可用于1岁以上儿童。,控制药物：吸入型长效2受体激动剂（LABA）,包括沙美特罗和福莫特罗 主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的5岁儿童哮喘的联合治疗 福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急

12、性哮喘发作 ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘 鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA,控制药物：长效口服2受体激动剂,包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等 可明显减轻哮喘的夜间症状 由于其潜在的心血管和神经肌肉的不良反应，不主张长期使用 对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用,控制药物：缓释茶碱,茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制 协助ICS抗炎 尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽 最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度 其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡 应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、

13、喹诺酮及酮替芬同时使用,控制药物：肥大细胞膜稳定剂,包括色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘,控制药物：全身用糖皮质激素,长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其糖皮质激素依赖型哮喘 为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服 长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长期使用,哮喘持续状态的处理,1、氧疗：密闭面罩或双鼻导管 浓度40% 流量4-5L/ min 2、补液、纠正酸中毒（会降低支气管舒张剂疗效） 3、糖皮质激素：全身应用 一线药物,哮喘持续状态的处理,4、支气管扩张剂的使用：吸入型短效2受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射 5、镇静剂；水合氯醛灌肠，慎用或禁用其他镇静剂 6、抗生素酌情使用,哮喘持续状态的处理,7、辅助机械通气指征： 持续严重的呼吸困难 呼吸音减低或几乎听不到