第四篇-第十七章-肝性脑病【第八版】.ppt

1、掌握肝性脑病(Hepatic Encephalopathy，HE )、延边大学临床学院内科学研究室李成浩，1 .肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。 2 .熟悉肝性脑病的病因、实验室检查。 了解肝性脑病的发病机制(氨中毒、氨、硫醇与短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等)。 定义讲义的目的和要求、讲义的主要内容、病因发病机制的临床表现实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗，定义是以重症肝病或门体分流引起的代谢障碍为基础的中枢神经系统功能失调综合征。 又称肝性昏迷。疾病原因、各型肝硬化门体分流手术重症病毒性肝炎突发性肝衰竭：中毒性肝炎药物性肝病原发性肝癌和继发性肝癌； 妊

2、娠期急性脂肪肝重症胆系感染、原因、上消化道出血大量利钾、排腹水的高蛋白食物催眠镇静药麻醉药便秘。 尿毒症。 外科手术感染症电解质、酸碱平衡紊乱、低钾性碱中毒和肝性脑病、饮食少、呕吐、拉肚子、利尿钾、放腹水、继发醛固酮症等引起低钾血症。 低钾可引起酸碱平衡异常，改变氨的细胞内外分布。 钾从细胞外液中消失，即由细胞内钾补充，移动的钾通过细胞外液的钠和氢与细胞交换，从而减少细胞外液中的h，有利于NH3对脑细胞的毒性作用。 并且，钾和氢从肾脏排出的量呈负相关关系，低钾血症时，尿排钾量减少，氢离子排出量增多，引起代谢性碱中毒，因此NH3透过血脑屏障，使细胞产生毒。 许多门体分流性脑病患者血氨增高，血氨下

3、降后神志恢复正常许多突发性肝衰竭病例陷入深昏迷，但血氨仍正常。 另外肝硬化患者因使用镇静、安眠或麻醉药而发生脑病者，血氨也可以正常或稍高，这些都是非氮性脑病，约占全脑病的1/3。发病机制、病理生理基础：存在肝细胞功能衰竭和门体分流。 氨中毒说： -氨基丁酸/苯二氮(GABA/BZ )复合体说：胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用：假性神经传达物质说：氨基酸代谢不平衡说：氨中毒说-氨的形成和代谢，(1)氨的胃肠形成： (尿素NH3 CO2)肾脏基本上并不是指谷氨酰胺不重要，而是因为人体可以自己制造这种物质。 我们60%的谷氨酰胺存在于骨骼附着的肌肉中，其佝偻部分存在于肺部、肝脏、脑、胃部组织。 人

4、体内游离氨基酸的60%以上以谷氨酰胺的形式出现。 在正常条件下，人体可以产生过多的谷氨酰胺以满足需要。 但是，压力大的话谷氨酰胺的积蓄就没有了，这时需要通过摄取补充剂来补充。 尿素循环也称为“鸟氨酸循环”，在三羧酸循环中，反应物的葡萄糖、氨基酸或脂肪酸成为乙酰CoA的一个循环，消耗2碳的乙酰CoA，释放2分子co2、8个h，其中4个为乙酰CoA 来自3个NADH H又生成一分子ATP，尿素：鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾-酮戊二酸NH3谷氨酸NH3谷氨酸肾脏排氨：以NH4形式大量排氨。 肺：如果血氨过高，肺部呼气少，氨中毒说-除氨；二、肝性脑病时生成血氨增加的原因过多：减少肝功能衰竭时的除去能

5、力下降。 门体分流氨绕过肝脏进入体循环。 妨碍大脑的能量代谢NH3 -酮戊二酸谷氨酸、NH3谷氨酸酰胺合成酶谷氨酸，消耗ATP，生成谷氨酸，引起星形细胞肿胀、脑水肿。 戊二酸酮对脑细胞的能量供给不足。 谷氨酸是大脑中重要的兴奋性神经介质。 氨会直接干扰神经传导，也会影响大脑的功能。 氨对中枢神经的毒性作用，-氨基丁酸/苯二氮(GABA/BZ )复合物说，GABA/BZ复合物，GABA、BZ，巴比妥类，氯离子在突触后进入神经元的羟丁酸胺，苯基乙醇胺，丁酸，苯基丁酸胺苯胺、-羟化酶、脱氢酶、【芳香族氨基酸(AAA )】、色氨酸、芳香族氨基酸(AAA ) :色氨酸1 .白蛋白结合不能通过血脑屏障2

6、.游离的色氨酸通过血脑屏障AAA脑内5ht脑分支病理、类型定义、a型急性肝衰竭相关HE 【2周内】、亚急性肝衰竭【212周】、b型门体分流相关HE、无内在肝细胞疾病、c型肝硬化及门静脉高压和(或)门体分流相关HE【最常见】、亚型发作性HE诱因型HE自发型(明显诱因复发型持续性HE轻重症治疗依赖型B(Bypass，旁路) C(Cirrhosis，肝硬化)、临床表现是依赖于原肝病的性质的肝细胞障碍的轻重缓急诱因。HE临床分期、0期(潜伏期):轻度肝性脑病1期(前驱期)轻度性格变化和行为异常，扑翼震颤，EGG多数正常。 2期(昏迷前期)以困倦、行为异常为主，方向力、纠正力和理解力均减退，语言不清，有

7、书写障碍。 这个时期有明显的生命体征。 腱反射亢进、肌张力上升、锥体束征阳性、振翅高震存在，EGG有特征性变化。 以3期(昏迷期)昏迷和精神错乱为主，呈昏迷状态，但能清醒。 肌肉张力变高。 锥体束征阳性，振翅样震颤存在，EGG异常。 四期(昏迷期)意识完全丧失，无法苏醒。 浅昏迷，深昏迷，EGG异常。 以上各期界限不清楚，前后期临床表现可重叠。 急性肝性脑病急性肝功能衰竭表现为慢性肝性脑病肝硬化或门体分流，原发性肝病表现，实验室和其他检查，血氨：慢性HE多，急性多，正常。 脑电波检查：有47次/秒波，13次/秒波。 诱发电位：视觉诱发电位(VEP )、听觉诱发电位(AEP )、体感诱发电位(S

8、EP )。 SEP的价值很大。 心理智能检查：对诊断早期HE包亚临床HE最有帮助。 影像学检查：急性脑水肿慢性脑萎缩。 诊断和鉴别诊断主要是由于严重的肝病和/或广泛的门体分流和肝性脑病的诱因而诊断。 精神障碍，昏迷或昏迷，振翅样震颤阳性。 明显的肝功能障碍或血氨增高。 脑电图改变心智检查头部影像学检查，排除脑血管事故。 鉴别诊断：鉴别为精神疾病或其他可能引起昏迷的疾病。 治疗，一、及早识别、消除诱因，纠正水、电解质和酸碱失衡。 及时控制感染和上消化道出血。 迅速和大量，避免钾利尿和腹水的释放。 麻醉、镇痛、催眠、镇静等药物无效，必要时可使用东莨菪碱、异丙嗪。 二、营养支持治疗、目的：促进机体合

9、成代谢，抑制分解代谢。急性发作：数日内禁止蛋白食用【12期肝性脑病：限于20g/d】神志清后：蛋白20g/d 1g/(kg.d )慢性肝病：不需要蛋白饮食植物蛋白【分枝氨基酸多】动物蛋白， 清洗肠管：灌肠或拉肚子生理盐水或弱酸性溶液33%硫酸镁3060ml拉肚子果糖或乳糖醇：抑制细菌生长：口服抗生素益生菌制剂：三、减少肠内毒物生成和吸收，降氨剂：鸟氨酸门冬氨酸【L-鸟氨酸-L-海藻酸】谷氨酸钾、谷氨酸钠。 盐酸精氨酸： 1020g克。 四、促进体内氨代谢，支链氨基酸： GABA/BZ复合体受体拮抗剂：牡丹碱、氟马西平。 五、调节神经递质，改善肝功能阻断肝外门体分流： TIPS人工肝肝移植、六、

10、基础性疾病治疗、预后、诱因明确且容易清除者预后好肝功能好门体性脑病预后好者预后差突然性肝功能衰竭HE预后最差2 .肝性脑病各期临床特征。 3 .肝性脑病的诊断主要有依据。 4 .肝性脑病的治疗原则。 5 .氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性主要是怎样作用的？ 6 .肝昏迷治疗中使用果糖的机制是什么？ 病案分析，男，45岁。 10年前患乙肝，经治疗痊愈。 近三年来经常疲劳后无力，吃后饱，食欲不佳。 半年来，上述症状逐渐增强，无腹胀、大便成形，每日2次，无黏液和脓血。 经常发生鼻子和牙龈出血。 最近3天拉肚子后精神状态差，反应迟钝，言语少，到处淹死。 2小时前处于熟睡状态，虽然能够醒来，但是不能正确回答问题。 辅助检查： HBsAg和HBeAg的阳性。 肝CT检查：肝体积缩小，肝叶比例失调，肝裂扩大，表面不均匀，门静脉内径1.5cm。 脾厚5.7厘米； 腹腔内等量腹水。 结果提示肝硬化、腹水。 阿富汗二十克/升。 体格检查：体温37.5脉搏78次/分呼吸16次/分血压15.08.0 kPa，存在困倦状态、眼窝反射。 颜色暗黑，巩膜黄染。