营养支持病人的护理[1].ppt

1、1,营养支持病人的护理,西充县人民医院 袁春芳,2,课时目标,了解外科患者机体代谢的特点、分类及营养支持的意义； 熟悉营养不良的评定、诊断及营养支持的基本指征、总能量的需求； 掌握肠内、外营养支持的方法、护理及并发症的预防,3,概述 肠内营养 肠外营养,4,第一节 概 述 意义 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命的重要保证。在外科领域中，疾病、创伤或手术等引起进食不足及代谢变化，都能影响病人的营养状况。而营养不良，又会降低机体抵抗力，增加手术的危险性，因此应根据病人的营养状况进行必要的营养支持。,5,营养支持 在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养

2、素.,6,外科病人机体代 谢特点,饥饿时机体代谢的变化 单纯饥饿，机体通过降低代谢率 禁食在24小时内，能量即被耗尽。 饥饿时间延长，机体大部分组织适应脂肪分解供能，从而蛋白质分解减少，尿素氮排出减少。 长期饥饿可使蛋白质消耗,出现体重下降,肺通气量及换气能力减弱，心脏萎缩、免疫功能下降，最终导致死亡。,7,手术、创伤和感染时机体代谢的改变,主要表现 能量代谢增高 糖代谢紊乱:高血糖 脂肪分解加快,但利用度不高 蛋白质丢失增加蛋白质分解持续存在,8,营养评价指标 一、病史 二、人体测量指标 三、实验室检测指标 四、免疫指标,9,1、体重 占标准体重的百分比（IBW） 占经常体重的百分比（UBW

3、）,10,标准体重的测定方法 平田式计算 标准体重（kg)（身高cm100）0.9,11,Broca改良式计算 身高165cm者， 标准体重（kg)身高(cm)100 身高165cm者， 男性标准体重（kg)身高(cm) 105 女性标准体重（kg) 身高（cm）1000.9 简易方法 标准体重（kg) 身高（cm）105,12,影响因素 季节：冬天最重、夏天最轻 时间：清晨、空腹、排便后或上午10时 饮食：禁食、禁饮、 其它：穿背心、短裤、立可坐于秤中央,13,2、体质指数 BMI体重（kg)身高（m2） 理想值为 18.5-23 23为超重,14,3、三头肌皮褶厚度（TSF） 间接判断体内

4、脂肪量，是体脂贮备指标 男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm 测量方法 体位 定位 测量时注意点,15,4、臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。 AMC(cm)=上臂中点周长(cm) -31.4 TSF (cm) 男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm 测量方法 5、电生理阻抗 利用生物组织导电性的差异，计算相应组织的含量,16,实验室指标 肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量 血浆蛋白质：血浆白蛋白 氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况 整体蛋白质更新率：更精确评判体内蛋白质合成与分解,17,免疫指标 淋巴细胞总数=周围

5、白细胞计数淋巴细胞% 迟发性皮肤超敏试验 T细胞亚群和自然杀伤细胞活力,18,营养不良类型和临床表现 消瘦型营养不良 低蛋白性营养不良 混合型营养不良,19,营养支持的基本指征 近期体重下降大于正常体重10 血清白蛋白小于30gL 连续7天不能正常进食 已明确为营养不良 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,20,能量及蛋白的需求 基础能量消耗 男:BEE（kcal）66.55H13.8W6.8A 女:BEE（kcal）655.1 1.9H9.6W4.7A H:身高(cm) W:体重(kg) A:年龄(岁),21,实际能量消耗 AEEBEE AF IF TF AF：活动因素 完全卧床：1.1

6、 卧床加活动：1.2 正常活动1.3 IF：手术、损伤因素 中等手术：1.1 脓毒血症1.3 腹膜炎：1.4 TF：发热因素 正常体温系数：1.0，每升高1C，增加0.1,22,静息能量消耗 简易估算 25-40kcal/(kg.d) 蛋白质: 1-1.5g/(kg.d),23,第二节 肠内营养,肠内营养支持 是指胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养的一种方法。 优点 符合生理、给药方便、费用价廉、使用安全，易监护 维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性，加速胃肠功能与形态的恢复。 原则 只要肠道有功能，尽量应用肠道营养。,24,适应症有营养支持指征，胃肠有功能 经口摄入减少：经口摄入

7、不能、经口摄入不足、经口摄食禁忌 胃肠肠道疾病稳定期 高分解代谢如：严重感染、大手术、严重创伤、大面积烧伤 慢性消耗性疾病 肠外营养的补充或过渡,25,禁忌症 肠道疾患者如：肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻及休克 吸收不良者，慎用,26,肠内营养应用 肠内营养剂 根据营养素预消化程度 大分子聚合物和要素膳 根据配方成份 平衡制剂和特殊制剂,27,大分子聚合物 自制匀浆膳 优点：价廉、方便、口感好 缺点：营养成份不完整、营养素含量不精确。,28,大分子聚合物制剂 成份：水解蛋白、葡萄糖多聚体、植物油、维生素、矿物质、膳食纤维、不含乳糖 标准能量密度：4.18kJ/ml 非蛋白质与

8、氮：627kJ:1g 渗透压：300-450mOsm/(kgH2O) 高能量密度：6.27- 8.36kJ /ml 高蛋白热氮比：313kJ:1g,29,要素膳 特点：成份明确、无需消化、 无渣直接被胃肠道吸收利用。 氮多为结晶氨基酸,部分由短肽构成 糖为水解淀粉 脂肪常为中、长链三酰甘油，少数为短链脂肪酸 不含乳糖和膳食纤维 含足够的矿物质、微量元素和维生素,30,标准能量密度：4.18kJ/ml 渗透压：00-700mOsm/(kgH2O) 缺点：高渗性、易导致腹泻、口感差、价格贵,31,特殊配方制剂： 平衡型配方制剂 单纯营养不良 不平衡型配方制剂 常用配方中增加或去除某种营养素以满足特

9、殊疾病状态下病人代谢的需要。 高支链氨基酸配方 防治肝性脑 必需氨基酸配方 用于肾衰病人 免疫增强配方 对免疫有正性调节作用 调节性制剂（组件配方）,32,肠内营养给予的途径 胃肠内营养途径 口服 管喂入胃（鼻胃管、胃造瘘） 直接灌入小肠（鼻肠管、空肠造瘘灌入）,33,输注方式 分次给予：每次100-300ml 推注：10-20分钟 输注：2-3小时 间隔：2-3小时 优点:方便、价廉 缺点：易误吸，恶心呕吐、腹胀、腹泻,34,连续输注 利用营养泵连续24小时或12小时滴注。 优点 减少误吸、减少胃肠道症状的发生，速度恒定 缺点 限制活动 费用高 不易控制温度,35,护理评估 健康史及相关因素

10、 饮食情况 既往史 身体状况 局部 全身 辅助检查 心理社会支持 认知程度 承受能力,36,常见护理诊断/问题 有误吸的危险 有黏膜、皮肤受损的可能 腹胀、腹泻 潜在并发症,37,护理措施 一.预防误吸 妥善固定喂养管 取合适卧位 及时估计胃内残留量 加强观察 二.避免黏膜和皮肤的损伤,38,三.维持病人正常的排便形态 腹泻 肠内营养制剂的类型 营养液的渗透压 滴速太快或温度过低 伴同的药物 溶液污染 低白蛋白血症,39,控制浓度 从低浓度开始，逐渐增加 控制输注量和速度 少量开始，200-500 ml /d,5-7天达全量 从20ml/h开始，增加到100-120 ml/h，以泵最佳 保持营

11、养液的适宜温度,调节温度37-380C,40,营养液避免污染、变质 现用现配，最长不超过24小时， 悬挂输注营养液不超6-8小时 保持配制容器的清洁、无菌 每天更换输注管道及装置,41,四.观察和预防感染性并发症 (一)吸入性肺炎 原因 胃排空延缓 喂养管移位 体位不当，营养液返流 咳嗽和呕吐反射受损 精神障碍 药物作用,42,保持喂养管在位 妥善固定 避免扭曲、折叠 预防误吸,43,(二)腹膜炎 原因 空肠造瘘滑入腹腔 营养液返流而致 处理 加强观察 抗生素,44,五.防止喂养管堵塞 原因 营养液未调匀 药丸未经研碎即注入喂养管 添加药物与营养液不相容,形成凝结块 营养液较黏稠、流速慢 管径

12、太细,45,预防及处理 选择合适管道 定时冲管（每次灌注前、后、用药后及每间隔小时） 固体药物研碎溶解后 避免与之不相容的营养液 用手轻揉管壁,46,第三节 肠外营养 肠外营养 是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。 全胃肠道外营养 当病人禁食，所需营养均经静脉途径提供时。,47,适应症 营养不良 胃肠道功能障碍 不能经胃肠道摄食或摄入不足 高分解代谢状态 抗肿瘤治疗期间 禁忌证 严重水电解质、酸碱平衡失调 出凝血功能紊乱 休克,48,肠外营养的应用 肠外营养剂 葡萄糖：主要非蛋白质能源之一，成人需要量为4-5g/kg.d，总量不宜超过300-400g 脂肪：脂肪乳剂 氨基酸： 构成肠外营

13、养配方的氮源用于合成人 体旦白质，不仅具有营养作用，还通 过药理作用，达到治 疗的目的或影响疗效。 ,49,维生素及矿物质：是参与调节和维持人体内环境稳定必需的营养物质处于应激状态的危重病人，维生素的需要量显著增加。 微量原素,50,肠道外营养输注的途径 周围静脉营养 适应于营养支持在2周以内或肠内营养不足需辅以静脉营养的病人 缺点：易引起静脉炎 中心静脉营养 适应于营养支持在2以上或需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用 优点：对血管内膜损伤小,51,输注方法 全营养混合液方式：将每天的营养物质在无菌条件下，按次序混合入输液袋再输注 优点 增加节氮效果 简化输液过程 节省护理时间 减少污

14、染机会 降低代谢性并发症的发生率 单瓶输注 氨基酸与非蛋白质能量溶液应合理间隔输注,52,护理评估 健康史及相关因素 饮食情况、胃肠道功能、 既往史 身体状况 局部：静脉及影响穿刺因素 全身 辅助检查 心理社会支持 认知程度 承受能力,53,常见护理诊断问题 潜在并发症： 气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎 不舒适 有体液失衡的危险,54,观察和预防并发症 穿刺时的并发症 气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流 血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部。 胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管，必要时引流或手术处理,55,空气栓塞 原因 可发生于穿刺过程中 导管塞脱落 连接处脱离 处理 平卧位、屏气 及时连接输液管道，牢固连接 输液结束应旋紧导管塞 左侧卧位,56,置管后输液期间的并发症 导管移位 表现 输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染 处理 立即停止输液 拔管 局部处理,57,感染（导管性及肠源性感染） 导管护理 每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位 导管性感染 表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安 处理 拔管培养 预防 导管无菌护理 局部消毒 保持通畅 严禁在