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文档简介

1、健康风险评估表 日期: 年 月 日健康风险评估调查表调查日期:年月调查员:_请在正确的答案后面,打。1. 性别:男 女2. 出生日期:年月日3. 职业: 农林牧渔水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 商业、服务人员 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 办事人员和有关人员 专业技术人员 军人 其他劳动者 在校学生 未就业 家务 离退休人员4. 文化程度未接受正规学校教育 小学未毕业 小学毕业 初中毕业 高中/中专/技校 大专毕业 本科毕业 研究生及以上5. 婚姻状况未婚 已婚 同居 丧偶 离婚 分居 其他6. 身高: 厘米7. 体重: 公斤8. 您是否听说过“全民健康生活方式行

2、动”/健康一二一行动: 是 否 9. 您是否听说过全民健康生活方式日?是 否,请跳至题11.10. 您能说出具体是哪一天吗?月日11. 您认为健康生活方式包括哪些内容: A.平衡饮食是否B.适量运动是否C.不吸烟是否D.不酗酒是否E. 保持心理平衡是否F. 保持充足的睡眠是否G. 讲究个人卫生是否12. 您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关: A.心脏病是否B.中风 是否C.糖尿病是否D.肿瘤是否E.高血压是否F.高血脂是否G.超重、肥胖是否13. 您有下列哪些不健康的生活方式:A.食物种类较单一 是否B.口味比较咸 是否C.经常吃油腻的食品如红烧肉等是否D.蔬菜、水果摄入不够 是否E.

3、锻炼不够是否F.吸烟是否G.经常酗酒是否14. 与一年前相比,您的饮食结构有什么变化?(可多选) 无变化 食物种类多样化 多吃蔬菜、水果 注重粗细搭配 多喝奶或奶制品(酸奶、奶粉) 常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。 其他,请列出 15. 您是否经常吃新鲜水果(不包括罐头、果脯等加工后的水果)? 每天都吃 有时吃 很少吃 不吃16. 您是否经常吃新鲜蔬菜(不包括腌、晒、泡制等)?每天都吃 有时吃 很少吃 不吃17. 您知道推荐的成人身体活动水平吗?A.生活、出行加运动,每天至少运动6000步。是否B.每周至少150分钟中等强度有氧运动是否18. 与一年前相比,您主动参加锻炼的次数有无变化?增加 减少 无变

4、化19. 您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动(只计算那些每次至少10分钟的活动)。每周天;平均为每天小时分钟20. 您每周平均有几天步行超过10分钟?每周天;平均为每天小时分钟21. 您知道健康成人每天食盐(包括酱油和其他食物中的食盐量)的摄入量不能超过多少克吗? 2克 6克 9克 不知道22. 您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病?A.高血压是否B.心脏病是否C.中风是否23. 您是否自觉控制食盐的摄入?是 否24. 与一年前相比,您的口味是否有变化?变咸 变淡 无变化25. 您是否通过以下措施控制食盐的摄入?A.使用限盐勺等量具,控制用量。是否B.烹调食物时,少放酱油或使用低钠酱油

5、。是否C.烹调食物时,少放黄酱、甜面酱等酱制品。是否D.烹调食物时,少放味精。是否E.菜9成熟时或出锅前再放盐。是否F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。是否G.在餐桌上吃饭时,不再额外加盐。是否H.购物时,查看食物标签,尽量选择含钠低的包装食品。是否26. 您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗? 10克 25-30克 40克 不知道27. 您有没有自觉控制油的摄入? 是 否28. 与一年前相比,您烹调用油的摄入是否有变化?变多 变少 无变化29. 您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入?A.使用控油壶,控制用量。是否B.尽可能不用或少用烹调油。是否C.用煎的方法代替炸。是否D.少

6、吃油炸食品,如炸鸡腿、油条油饼等。是否E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。是否F.不喝炒菜的菜汤。是否30. 您是否知道成年人正常身高体重指数(BMI)的范围?知道, (回答18.5-23.9为正确) 不知道31. 您知道健康腰围是多少?知道,男性, 厘米(回答85厘米为正确);女性, 厘米(回答80厘米为正确) 不知道32. 您有没有自觉控制体重? 是 否33. 与一年前相比,您的体重是否有变化?变轻 变重 无变化34. 您是否通过以下措施控制体重?A.注意膳食平衡,防止能量摄入超过能量消耗。是否B.限制总能量和脂肪摄入量。是否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。是否D.有意识地多锻炼。是否E.限

7、制饮酒。是否F.经常测量体重,预防体重增长过多、过快。是否G.使用腰围尺、BMI(身高体重指数)尺,看是否超重。是否35. 吸烟会增加患哪些疾病的风险? A.各种癌症(尤其是肺癌)是否B.心脏病是否C.呼吸系统疾病是否D.中风是否36. 您现在吸烟吗?A.是的,每天吸是否B.是的,但不是每天吸是否C.不吸是否37. 通常情况下,您每周有几天接触二手烟(二手烟是指吸烟时,吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾)超过15分钟?几乎没有 1天 2天及以上38. 酗酒有什么害处?A.酒精中毒是否B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等是否C.易发生意外伤害是否39. 过去12个月里,您饮酒的频率如何

8、?每天 5-6天/周 3-4天/周 1-2天/周 1-3天/月 少于1天/月 从来不喝, 请跳至题41。40. a.对男性:过去12个月里,您一次喝酒超过2.5两高度白酒,或3.5两低度白酒,或3瓶啤酒,或5个易拉罐啤酒,或7.5两黄酒,或1斤半葡萄酒,或3斤青稞酒的频率如何?每天或几乎每天(5天/周) 1-4天/周 1-3天/月 低于1/月 从未41.b.对女性:过去12个月里,您一次喝酒超过2两高度白酒,或3两低度白酒,或2.5瓶啤酒,或4个易拉罐啤酒,或6两黄酒,或1斤2两葡萄酒,或2.5斤青稞酒的频率如何?每天或几乎每天(5天/周) 1-4天/周 1-3天/月 低于1/月 从未41.

9、您如何保持口腔卫生?早晨刷牙,饭后漱口 早晚各刷一次牙 早晚各刷一次牙,进食后漱口 只在晚上睡觉前刷牙 其他, 42. 平时您外出回家时,您的洗手习惯是?从不马上洗手 感觉到手脏了才洗手 感觉到不脏,不用洗手 放下手中的物品,马上洗手 43. 您平时是否有防范伤害(如交通事故、溺水、跌伤、中毒等)发生的意识?是 否提问到此为止,谢谢您的合作!调查问卷说明问题11: 请逐一询问A-G中每一项是不是健康生活方式?问题12:请逐一询问A-G中每一种疾病是不是与不健康生活方式有关系?问题13:请逐一询问被调查对象是不是有A-G中的不健康生活方式?问题14:被调查对象可以选择-中的选项;如果有其他变化,

10、可以列出。问题15:新鲜水果的定义:不包括罐头、果脯等加工后的水果。问题16:新鲜蔬菜的定义:不包括腌、晒、泡制等的蔬菜。问题17:请逐一询问A-B中每一项是不是推荐的成人身体活动水平?问题18:旨在了解被调查对象在过去7天中进行各种体力活动的时间,包括工作、交通行程、家务劳动,以及闲暇时间(体育锻炼、娱乐活动)中的各种体力活动。重体力活动是指需要您花费大力气完成,呼吸较平常明显增强的活动。中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成,呼吸较平常稍微增强的活动。问题22:请逐一询问被调查对象是否认为多吃盐与A-C中每一种疾病有关系?问题25:请逐一询问被调查对象是否通过A-H中的每一种措施控制食

11、盐的摄入?问题29:请逐一询问被调查对象是否通过A-F中的每一种措施控制烹调用油的摄入?问题30:如果被调查对象回答18.5-23.9,即知道。问题31:如果男性被调查对象回答85厘米,即知道;如果女性被调查对象回答80厘米,即知道。问题32:请逐一询问被调查对象是否采取A-G中的每一项措施控制体重。问题33:请逐一询问被调查对象是否认为吸烟会增加A-D中每一种疾病的风险?问题34:请逐一询问被调查对象是否认为酗酒有A-C中列出每一种危害?问题40:如果被调查对象是男性,请使用问题a;如果是女性,请使用问题b.生活方式指导一、合理饮食1.每天选择食物品种越多越好。2.每天保证足量的谷类摄入,粗

12、细搭配。3.建议成人每天吃新鲜蔬菜300克500克,最好深色蔬菜占一半。4. 每天吃新鲜水果200克400克。5. 每天坚持饮奶300克或相当量的奶制品(酸奶300克、奶粉40克)。6. 常吃适量的鱼(每天75克100克)、蛋(25克50克)、禽和瘦肉。7. 多吃大豆及其制品,每天摄入40克大豆或其制品。8. 控制烹调用油,每人每天烹调用油摄入量不宜超过25克或30克。9. 限制盐摄入,健康成年人一天食盐(包括酱油和其他食物中的食盐量)摄入量不超过6克。10. 坚持一日三餐,进餐定时定量,切忌暴饮暴食;早餐吃好,午餐吃饱,晚餐适量。11 足量饮水,合理选择饮料。二、适量运动1. 日常生活少静多动。2. 养成规律运动的习惯。3. 主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼,维持和提高关节功能。4. 采取必要的防护措施,避免运动损伤。三、戒烟限酒1. 吸烟有害健康。2. 被动吸烟有害健康。3. 吸烟者越早戒烟越有益健康。4饮酒应限量。四、疫苗接种1. 儿童家长或儿童监护人要按规定建立预防接种

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