肩关置换蔡海艳PPT课件

1、.,1,.,2,肩关节置换的围手术期护 骨一科蔡海艳,.,3,了解肩关节的解剖位置 熟悉肩关节置换术的适应症与禁忌症 了解手术中体位 掌握肩关节围手术期的护理 重点掌握肩关节置换术后的康复功能锻炼,目的,.,4,肩关节是一种球窝关节，球的部分由肱骨的近端呈球状的肱骨头组成，窝的部分由肩胛骨凹陷的关节盂组成。肱骨头与关节盂配合形成了允许活动肩关节。肩关节周围由关节软骨、肌腱、韧带、关节囊、肌肉组成以提供支持和稳定作用，并使肩关节活动自如。肩关节的活动度依赖肱骨头和关节盂之间合适的关节关系,相关解剖,.,5,肱骨头,小结节,大结节,肱骨干,肩袖的肌肉和韧带把肱骨头紧紧地拉紧在关节窝处，使我们的关节

2、强壮而灵活。,.,6,人工肱骨头置换术定义,人工肱骨骨头置换术是对由于肱骨近端复杂性骨折、移位严重而无法重建的肱骨头使用人工假体置换的治疗方法。 目的是切除病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。,.,7,适应症,主要适应证为涉及肱骨头及关节盂两侧病变所致疼痛，其次为功能和运动障碍。 包括： 1.骨性关节炎 2.类风湿关节炎 3.创伤性关节炎 4.肩袖损伤 5.人工肩关节翻修 6.其他 骨坏死、肿瘤、肩关节发育不良、陈旧性感染等。,.,8,肱骨头置换指针,对于年龄在60岁以上 四部分骨折伴有肱骨头粉碎或脱位 关节面破坏大于40% 有明显骨质疏松 术前通过X线、CT判断肱骨头无修复 可能或肱

3、骨头缺血坏死机率大 我们均一期积极行肱骨骨头置换,.,9,肩袖和三角 肌功能均丧失,一,二,三,四,禁忌症,近期或急性感染,关节伴随有神经性病变,全身多发损伤， 有生命危险者。,.,10,手术中病人体位,坐于半沙滩椅位，同时屈膝， 头部上抬2530度，以降低 静脉压，在脊椎及肩胛骨内 侧垫好枕头，以抬高患肢， 让患肩上抬并外移于手术台 外，在此处放一延长托板， 需要时，可让患肢按放在其 上，以便休息。,由于压力、摩擦力、剪切力的增大注意对患者骶尾部的保护与观察以及坠床的发生,.,11,.,12,手术中配合,手术入路选择三角肌胸大肌肌 间沟入路。,标记锁骨、肩峰及喙突，作切口标记线。它始自锁骨，

4、刚处于喙突外侧，逐步延长，沿三角胸大肌沟， 直至肱骨中段三角肌附着处。切口将按此线进行切开,.,13,.,14,病史介绍,患者：12床 刘兴英 女69岁 患者系车祸至左肩部疼痛及活受限5小时，左肩部X片提示左肩部近端粉碎性骨折。在7月3号以“左肱骨头颈部粉碎性骨折”收住我科。 既往史：高血压 体检：T：36.5P:80次/分R:20次/分 BP:120/80mmHg 查体：神志清楚，精神可，左肘部有明显擦伤，左肩部稍肿胀，左上肢无明显麻木及感觉异常，皮温可，左侧尺桡动脉可触及，左肩部活动明显受限，左肘部活动稍受限，左手各手指活动未见明显异常，握力肌力级。,.,15,.,16,7.3.给予低盐低

5、脂饮食。抗炎，消肿，药物应用。络活喜5mg po qd,7.15日在全麻行左肩关节置换术，伤口引流管一根。,7、16 WBC：20.27*109/L T：37.8 头孢硫脒2.0g bid,7、17 na:127 k:3.32 T:37.8 头孢替安 1.5g bId 补充电解质 引流管拔除,7.21 WBC：9.14*109/L T：39.0 细菌培养（）舒普深1.5q8h,7.26 WBC:13.83na:137 k:3.54 停用所有输液 T：38.1,7.27 20：00 T:38.9 血培养（） 血疟原虫检查（）,7.28 WBC11.54*109/L T:38.6 给予来比林0.9

6、g 15:00-21:00,患者住院期间，血压基本控制良好，8.2日出院。8.23日回访电话回示，患者在家回复良好，降压药持续应用，左肩部伤口愈合良好，活动度达到预期值，生活部分自理。,7.30 WBC11.94*109/L na:137 k: 3.53 停用所有输液,7.29 克林霉素1.8g qd.,7.23 患者左上臂，双下肢肿胀明显， 生化常规提示白蛋白30.7g/L，给予白蛋白10g,7.24 17：00 T：38.5 尿常规各项指标均正常,患者诉房间闷热，搬至走廊通风处休息后，食欲精神渐好转 体温正常,.,17,术前主要护理诊断,1、疼痛 2、躯体移动障碍 3、焦虑 4、知识缺乏,

7、.,18,P1疼痛：与创伤导致的骨折有关 I1：1.观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时间，疼 痛发生时的伴随症状及心理反应，给予疼痛评分。 2.减少或限制增加疼痛的因素。 3.指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法，如听音 乐等。 4.指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛。 5.稳定情绪，减轻心理压力使之面对现实，增加病人对疼痛的耐受性。 6.疼痛评分大于等于4分遵医嘱使用止痛剂，观察止痛效 果及药物副作用。 O1：7.37.15患者疼痛评分在1-3分，,.,19,P2躯体移动障碍：与外伤骨折患肢制动有关,I2：1.保持肩关节中立位，用肩肘固定带固定，移动病人时需托扶住患肢，避免

8、引起疼痛。 2.早期可采取冷敷，减轻水肿出血，后期热敷，促进渗出液的吸收。 O2 7.14 患者左上臂肿胀好转，能自行进行手、肘部的简单运动。,.,20,P3：焦虑：与担心手术及预后有关 I3：1.向病人讲解有关手术的目的及转归方面的知识， 让病人认识到手术治疗的必要性。 2、鼓励病人表达自己内心感受，说出对手术、用药、 生 活方面的要求，给予合理满足。 3、对手术可能导致的不适及并发症，在术前做充分的交待，以取得病人及家属的理解与合作。 4、采取现身说法，介绍同种病例的病人的治疗效果，让病人有安全感。 5、术前给予充足的营养支持。 O3：7.14.患者焦虑减轻并能积极配合治疗。,.,21,P

9、4：知识缺乏：缺乏手术及康复锻炼的相关知识 1、讲解有关疾病知识及手术前后注意事项。 2、患者停用非甾体类药物，如阿司匹林、布洛芬，以防 止出血或影响肾功能。 3、指导患者练习深呼吸有效咳嗽，床上练习使用大小便器。 4、指导术后康复锻炼的方法。 5、给予高血压相关知识宣教。 O4：7.14 患者能掌握疾病的术前相关知识，能回示功能 锻炼的方法,.,22,术后护理,体位护理 麻醉未苏醒前，去枕仰卧，头部偏向一侧，保持术侧肩关节中立位，上臂置于软枕上，术后患肢用肩关节支架固定，置于70度外展和10度外旋位，抬高患肢，以利于消肿。 术后6h待生命体征平稳后，可保持术侧肩关节中立位，并取半坐卧位或健侧

10、卧位,.,23,半坐卧位时，将术侧肩关节用肩关节支架固定于中立位，上臂下垂屈肘90度，前臂自然放于胸前 侧卧位时应取健侧卧位，术侧屈肘90度，绝对禁止取术侧卧位，以免造成置换关节局部受压，导致置换关节前脱位 站立时保持肩关节中立位，使患者感到舒适，并减轻切口疼痛,.,24,术后护理,患肢的观察 密切观察患肢皮温、血运、颜色、肿胀、桡动脉搏动、切口渗血情况，有异常及时报告医生进行处理,.,25,术后主要护理诊断,舒适的改变 躯体移动障碍 电解质紊乱 体温过高 术后感染的可能 术后可能存在的并发症,.,26,P1：舒适的改变：与伤口疼痛、引流管存在有关 I1：1、观察患者疼痛的部位、程度、性质及持

11、续时间， 疼痛发生时的伴随症状及心理反应，给予疼痛评分。 2、减少或限制增加疼痛的因素。 3、指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法，如听音乐等。 4、指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛。 5、稳定情绪，减轻心理压力使之面对现实，增加 病人对疼痛的耐受性。 6、疼痛评分大于等于4分遵医嘱使用止痛剂，观察 止痛效果及药物副作用。 7、妥善固定引流管，观察引流液的量、色、性状。 O1:患者7.17日拔除引流管 术后疼痛评分0-3分波动，8.1日疼痛评分0分,.,27,P2：躯体移动障碍：与术后患肢有关制动有关 I2：1、术后早期进行肌肉和关节的主动活动。 2、每2小时督促抬臀。 3、协

12、助病人卧床期间洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 4、告诉病人疾病康复的过程，增加自信心，并逐渐增 加自理能力。 O2: 8.2 患者皮肤完好，住院期间生活需要得到满足,.,28,P3：电解质紊乱：与手术中体液丢失，术后机体消耗且营养物质摄入不足有关,I3：1、 检测并记录患者的进食量，指导饮食，鼓励患 者多进食富含钠钾的食物，如橘子，菠萝，蔬菜等食物。 2、遵医嘱给予患者口服KCl10ml tid 3、鼓励患者适当活动增加 营养物质的代谢和作用， 从而增加食欲 4、防止用餐前发生不愉快 的事件，提供良好的就 餐环境 O3: 7.30 na:137 k: 3.53,.,29,P4：体温过高：可

13、能与术后炎症吸收，假体排斥、药物 热有关 I4:1、遵医嘱给予药物降温(7.28-31来比林15:0021:00)并给予物理降温，降温 30min复测体温。 2、补充营养和水分并观察尿量及出汗情况。 3、密切观察体温变化，每四小时测体温一次，加强交接班 4、做好皮肤护理，及时更换干净衣服，并保持床单元干燥整洁。 5、做好心理护理 O4：7.308.2（出院）患者体温波动在正常范围,.,30,P5:术后感染的可能 I5:1、应遵医嘱预防性使用抗生素，一般为术前1天、术中以及术后 35天使用。 2、术后观察患者的体温变化，指导患者多饮水。病室每天定时开门窗通风，保持空气流通。 3、若关节持续疼痛或

14、静息痛，活动时加重，体温持续升高，关 节肿胀、充血，或关节肿胀不明显，均提示有感染的存在。 4、如术后发生感染，应暂时制动肩关节，停止关节活动度锻炼，直至感染控制后。 O5: 8.2 患者住院期间未出现感染。,.,31,术后潜在并发症,假体松动 假体不稳 假体周围骨折 肩袖撕裂 三角肌功能障碍 异位骨化 关节僵硬,自1893年法国医生Jules Emile pean实施第一例肩关节置换术以来，其术后并发症一直都是困扰临床医生和患者的主要问题。,.,32,康复锻炼指导,1康复训练早期（术后13d） 行肌肉等长收缩，促进血液循环，减少肿胀及疼痛，使伤口早期愈合。 术后第1天在床上做握拳及放松训练，

15、最大程度握拳，过伸掌指关节，每次35min,每日5次：术后23d，健肢协助患肢最大限度屈伸肘关节，每次35min,每日5次,.,33,2.康复训练中期（术后4d6w） 术后6周内以被动锻炼为主，不可主动活动肩关节，尤其是肩关节的主动内旋。 术后4d在医生的指导下行肩关节的被动前屈、后伸、内旋、外旋及外展活动，每次510min,每日5次。 术后2周起开始做钟摆练习及水平位外旋练习,.,34,3.康复训练后期（术后7周1年） 术后6周行x线检查，根据具体情况进行肩关节的主动锻炼，可做三角肌等长收缩练习，并逐步增加肩关节的活动角度，每周增加510度。 术后12周开始行肩关节牵拉和抗阻力训练，利用弹力

16、绷带或拉力器进行内旋、外旋的肌肉锻炼，但应避免拾重物，禁止作投掷运动，以防止假体脱位。,.,35,钟摆练习,病人弯腰90度，患侧上 肢下垂，以健侧手辅助 患侧手腕。患肩不用力，由健侧手用力推、拉患侧前臂，使患侧肘关 节在所能达到的最大活 动范围内划圈。每次逆 时针划20圈，顺时针划 20圈,.,36,被动前屈上举,患者应平卧于床上，伸直 患侧上臂，健侧手扶患肢 腕部。在患肢不用力的情 况下，由健侧手用力使患 肢尽可能上举大最大角度，并在该角度维持2分钟。,.,37,被动体位外旋,患者平卧床上。患侧肘关节 屈曲90度，并紧贴在体侧。 健侧手用一根木棒顶住患侧 手掌。在维持患侧肘关节紧 贴体侧的同

17、时，尽力向外推 患侧手，达到最大限度时同 样维持两分钟。,.,38,全幅度肩关节外旋练习,A.肩关节屈曲，手部过头 B。双手相扣，置于颈后 C.肘关节放平至完全外旋 位，由于肩关节在外展 时伴有一些外旋动作， 双臂过头可让患者更易 于完成这一动作。,.,39,辅助性内旋练习,在掌握了摆动练习和 辅助性过伸练习之后， 在健侧上肢帮助下开 始这一重要的辅助锻 炼。,.,40,出院指导,1.教会患者后期康复锻炼训练方法，告知患者要持之以恒坚持1年，定期复查 2.康复训练要掌握个体化、循序渐进、全面训练、坚持从被动到主动、减少患者痛苦的原则，从而提高患者的生活质量。,.,41,小结,肩关节作为人体活动

18、度最大的关节，对于人体的上肢功能非常重要，它的损伤或关节疾病往往会严重影响生活质量。人工肱骨头置换术是目前治疗肱骨上端肿瘤、肱骨头粉碎性骨折等疾病的有效方法之一，既达到了保留肢体，又可获得肩关节活动功能，并能提高患者的生活质量,.,42,思考,患者术后出现高热的原因？ 白细胞总体程下降趋势 血培养，疟原虫 筛查全是阴性,.,43,参考文献,卢浩浩,刘国辉,杨述华.同期双侧全髋关节置换治疗研究进展J.中国矫形外科杂志,2007,17:1325-1327. 人工肩关节置换研究进展 摘要1893年,法国JulesEmilePan医生将1个金属杆和橡胶球植入1例37岁肩关节结核病但拒绝截肢患者的肱盂关节,完成了首例人工肩关节置换术。但真正意义上的人工肩关节置换是由美国CharlesNeerCS2nd医生完成,他