腰椎滑脱病例分享

1、郴州骨科医院，腰椎滑脱病例分享，患者基本情况，姓名：张x年龄： 60岁性别：女性婚姻：已婚联络电话： 1817*30病史记述者：患者本人，出生地：郴州市北湖区民族：汉职业：农民住所：湖南省郴州现病史： 20年前无明显诱因出现腰部疼痛及左下肢麻痹因站立行走负重和弯腰症状明显，卧床后减轻，经纪人治疗和口服药物治疗，症状无明显改善来我院治疗。 经摄影检查以“第四腰椎滑脱”入院。 来自发病，患者神志清楚，精神正常，睡眠欠佳，饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往病史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认伤寒、结核、肝炎等慢性传染病史，否认重大外伤和手术史，否认输血史，否认食物和药物过敏史，预防

2、接种史不明。 个人史：生于原籍，无长期外出居住史，居住环境好，否认血吸虫疫病接触水史，无烟酒嗜好，否认毒物、放射性物质接触史及污染性生活史。 月经史： 14岁初潮，经5-6天，周期28-30天，48岁闭经。 阴道无异常出血，白带正常。 婚姻史： 23岁结婚，生了两个女人和一个孩子，孩子健康。 家族史：全家健康，否认家族遗传病史、传染病史及此类病史。 体格检查，T:36.3 P:68次/分R:20次/分BP:111/79mmHg Wt56Kg发育正常，营养正常，意识清醒，面容自由，回答问题，自主体位，配合检查。专业情况，存在脊柱生理屈曲，腰部疼痛，前屈： 45，后伸： 10，左侧屈： 0，右侧屈

3、： 10，腰1骶1棘上棘旁压痛，叩击痛，以第4腰椎左侧间隙为甚，左下肢放射疼痛右膝腱反射和双跟腱反射正常，左大腿前外侧、小腿内侧、第一脚趾皮肤浅辅助检查、辅助检查： DR :腰椎序列失稳，腰4椎弓塌陷和腰4椎体前方滑脱()，腰椎退行性变化。 辅助检查，斜位片显示峡部塌陷状况，资料、资料、腰椎MRI显示：1.腰椎退行性变，腰椎压曲，2 .腰4椎体I度滑脱，椎弓峡部不连续。 3 .腰4-5椎间板膨出和突出，4 .腰2-3，3-4椎间板膨出，变性。 辅助检查、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血糖、风湿4项、电解质、凝血功能、输血前4项未见明显异常。 超声心动图：1.主动脉瓣退行性病变伴轻度关节衰

4、竭。 2 .左室扩张功能下降。 3 .左室收缩功能测定值正常值低，双下肢血管彩超：双下肢动静脉未见明显异常声像。 腹部彩超：肝、胆、胰、脾及双肾、膀胱未见明显异常。一般辅助检查、鉴别诊断、腰背肌筋膜炎腰背部疼痛、呈游走性，与寒战疲劳不良姿势有关，清晨疼痛增强，活动后减轻。 腰椎间盘突出症：腰部及下肢放射痛可伴麻痹，经卧床等保守治疗可缓解症状，活动后加重，CT及MRI检查可发现腰椎间盘突出症。 腰椎肿瘤腰椎或腰骶椎管原发或继发肿瘤腰部疼痛加重，疼痛持续加重，可出现括约肌障碍，椎管造影和MRI可见椎管内占位性病变。 入院诊断：1.第4腰椎滑脱()2.腰椎间盘突出诊断依据： 1，患者腰部疼痛伴左下肢

5、麻痹，2，腰部功能受限3，休息后减轻，活动后加重。 4，DR :腰椎序列压曲，腰4椎弓崩溃，腰4椎体向前滑动(I )，腰椎退行性变化。腰椎MRI:1 .腰椎退行性变，腰椎屈曲，2 .腰4椎体I度滑脱，椎弓峡部不连续。 3 .腰4-5椎间板膨出和突出，4 .腰2-3，3-4椎间板膨出，变性。诊断、高级医师检查室、欧阳兆书副主任医师仔细阅读病例，仔细检查患者，同意现行的诊断和手术治疗方案，并指示完善术前准备。 文献资料、应用文献实用骨科学第四版、术前讨论、邓恒松医生：根据患者病史、体征及检查，1、腰4椎体滑脱症2、可与腰椎间盘突出症诊断，非手术治疗无效，有手术适应证。 同意进行腰椎后路椎管减压、椎

6、间盘髓核摘除、植骨融合内固定术的治疗方案。 病人和家属同意了手术治疗。 手术时小心暴露，脊髓、神经的副损伤。 指导术后患者进行康复训练。 马西莫副主任医师：患者诊断清楚，有手术适应证，无明显手术禁忌证，患者及家属同意手术，内科医师已见患者及病历，患者无严重内科器质性病变，无明显不适，身体各器官可耐受手术，可进行手术治疗。 总结：刘社庭主任：患者诊断为： 1，腰4椎体滑脱症2，腰椎间盘突出，有手术适应证，腰硬联合麻醉下制定腰45椎后路椎管减压、椎间盘髓核摘除术、植骨融合内固定术治疗方案。 做好术前准备，准备血液，与患者和家属充分沟通。经过医患沟通、完全术前检查、全院专家会诊，对患者、家属和该手术治疗方案以及术中出现的风险，术后发生的并发症进行认真沟通和说明，取得患者和家属对治疗方案的同意，写出手术的知情同意书，手术场景，DR提示：内固定术后的变更术后复查