风湿病总论PPT课件

1、风湿性疾病总论,沈阳医学院附属中心医院 张鲁宁,1,.,风湿性疾病=5D 痛苦（discomfort） 残废（disability） 死亡（death） 药物中毒（drug toxity） 经济损失（dollar lost）,2,.,【概述】,风湿一词的定义：指关节及其周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。 风湿性疾病的定义：是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、韧带、筋膜、神经等的一组疾病。,3,.,风湿性疾病的范畴和分类, 弥漫性结缔组织病：类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎病等。 脊柱关节病：AS、Reiter综合征、PsA、未分化脊柱关节病等。 退

2、行性变：骨关节炎（原发性、继发性） 与代谢和内分泌相关的风湿病：痛风、假性痛风、马方综合症、免疫缺陷病等。 和感染相关的风湿病：反应性关节炎、风湿热等。 肿瘤相关的风湿病：A.原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多发性骨髓瘤、转移瘤等） 神经血管疾病：神经关节病、压迫性神经病变、（周围神经受压、神经根受压等）、雷诺病等 骨与软骨病变：骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等 非关节性风湿病：关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等 其他有关节症状的疾病：周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性活动性肝炎等。,4,.,弥漫性结缔组织

3、病的特点,属自身免疫性疾病，曾称胶原病。 何谓自身免疫性？ 引发自身免疫反应的可能因素: 环境因素：如细菌的入侵 。 遗传因素 HLA-B27、DR*0405。 隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。 性激素（性别）。 其他：如超抗原等。,5,.,弥漫性结缔组织病的特点,以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。 异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大。 对皮质激素的治疗有一定反应。 疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，合理治疗才能使患者得到良好的预后。,6,.,几个重要的概念,混合性结缔组织病（MCTD）：指临床上

4、具有多种结缔组织病的症状，肾脏损害较轻，而血清学检查具有高滴度的斑点型抗核抗体（ANA）和高滴度抗核糖核蛋白（nRNP）抗体，对类固醇皮质激素治疗反应好，预后佳的结缔组织病，称之为混合性结缔组织病。 重叠结缔组织病（OCTD）：是指同一患者先后患有二种或二种以上肯定的结缔组织病。它可以是：SLERA，SLEPSS，RAPM，PSSPM等重叠。,7,.,几个重要的概念,未分化结缔组织病（UCTD）：是指按当今已知的结缔组织病诊断（或分类）标准或检查手段，难以归属于某一特定的结缔组织病。但具有结缔组织病常见的症状和血清免疫学检查异常。可能是某一独特结缔组织病的早期表现。,8,.,病理,风湿病的病理

5、改变为炎症反应。炎症反应除痛风性关节炎（尿酸盐结晶所致）外，其余大部分是免疫反应引起。 免疫反应引起的炎症：表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。 血管炎：是风湿病另一常见共同的病理改变。以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血。 弥漫性结缔组织病的多脏器损害与血管炎有关。,9,.,风湿性疾病的病理特点,10,.,【病史采集和体格检查】,风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病。正确的病史采集和全身包括关节、脊柱的体格检查尤其重要。风湿病根据受累部位可分为二种情况：一是以关节损害为主（如RA、OA等），一是有关节损害，同时有多脏器损害的系统性疾病（

6、SLE、血管炎、SS等）。所以询问病史时应注意关节症状和系统受累情况。,11,.,关节表现的特点,关节病变的分布与痛的性质 晨僵：类风湿关节炎中晨僵最为突出、可持续数小时。,12,.,关节表现的特点,关节肿胀和压痛：常出现在疼痛的关节，是滑膜炎或周围软组织炎的体征。严重时可有关节腔积液、滑膜肥厚和骨性增殖性肥大，后者多见于骨性关节炎。 关节畸形和功能障碍：与软骨和骨遭破坏有关。风湿病中类风湿关节炎最多见。,13,.,系统症状特点,关节外系统性症状 颊部蝶形红斑、蛋白尿：系统性红斑狼疮。银屑病皮疹：银屑病性关节炎。大量龋齿：干燥综合征。 年龄特点 强直性脊柱炎：多见于青年男性。系统性红斑狼疮：多

7、见于育龄妇女。痛风：多见于中年男性。骨性关节炎：多见于中老年者,14,.,体格检查应注意：肌肉、关节、脊柱的检测，包括肌力，关节肿胀及压痛部位、程度，关节畸形、关节脊柱功能等。,10cm,5cm,15,.,常见关节炎的关节特点,16,.,常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现,17,.,.,18,.,19,猖獗齿,20,.,眶周水肿性红斑,21,.,Gottrons pacules,22,.,Gottrons sign,23,.,急性风湿热-环形红斑,24,.,Wegener肉芽肿-鞍鼻,25,.,白塞病口腔溃疡,26,.,【实验室检查】,一、一般性检测 目的有二个：一是有助于病情分析。二是为以

8、后用药打下基础。检查项目主要有血、尿常规与肝肾功能。 二、特异性检查 包括关节液、血清自身抗体和补体水平。,27,.,抗核抗体与抗核抗体谱,抗核抗体是结缔组织病（CTD）的筛选试验。 ANA包括dsDNA、抗ENA、抗组蛋白抗体。滴度达1：80或以上需考虑CTD可能。 ANA在CTD的敏感性很高，但特异性有限，低滴度可见于慢性感染及健康老年人。 检测方法：HEP-2细胞为底物，间接免疫荧光 结果判定：均质型：活动性 SLE 周边型：活动性 SLE 斑点型：SSc、MCTD、SLE 核仁型：RA、SLE 着丝点型：Raynaud 综合征,28,.,不同结缔组织病的自身抗体谱,29,.,类风湿因子

9、（RF）：,抗人或动物IgG分子Fc片段上抗原决定簇的特异性自身抗体。 多见于类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综 合征（pSS）、混合性结缔组织病、系统性硬化（SSc）等多种 CTD。 也可见于急性病毒性感染、寄生虫感染、慢性感染、肿瘤及约 5%正常人群。 RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但对确诊的类湿关节炎， RF滴度可以判断疾病的活动性。,30,.,抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）,P-ANCA：核周型，抗原为髓氧化酶（MPO），多见于：显微镜下结节性多动脉炎、新月型肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。 C-ANCA：胞浆型，抗原为丝氨酸蛋白酶（PR3），多见于W

10、egener肉芽肿、Churg-Strauss综合征。,31,.,抗磷脂抗体,包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性。 见于系统性红斑狼疮等多种自身免疫性疾病。抗磷脂抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。 抗磷脂抗体综合征：动脉或静脉栓塞、血小板减少、习惯性流产，伴有抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物者。,32,.,抗角蛋白抗体谱,不同于RF而对RA有较高特异性的自身抗体 抗核周因子（APF） 抗角蛋白抗体（AKA） 抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP） 有助于RA早期诊断,33,.,补体,检测项目：血清总补体（CH50）、C3、C4 在结缔组织病中的诊断价值：有助于对SLE和

11、血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判断。 例如：在SLE发病和活动时，CH50降低同时常伴有C3或C4的低下。而其他结缔组织病补体水平下降者少见。,34,.,活组织检查,狼疮带：系统性红斑狼疮。 肾组织活检：狼疮肾炎。 类风湿结节：类风湿关节炎。 唇腺活检：干燥综合征。,35,.,【影像学】,有助于关节炎的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。 X线平片 有助于关节病变的发现。 缺点是：关节破坏较小的病灶不易 发现。对关节周围软组织除钙化点 外很难发现其他病变。,36,.,【影像学】,CT 在结缔组织疾病中，较多应用于骶髂关节炎的检查，以除外强直性脊柱炎。头颅CT用于SLE中枢

12、神经系统病变的诊断，高分辨肺部CT用于发现结缔组织病合并肺间质病变。,37,.,【影像学】,磁共振显像（MRI） 对脑病、脊髓炎、骨坏死、软组织脓肿、肌肉外伤、肌炎急性期的诊断均有帮助。 血管造影 有助于血管炎的诊断。尤其是在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围。,38,.,【治疗】,包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。,39,.,【药物】,控制疾病药：本类药物的研究尚处于萌芽状态。 改善病情药：非甾体抗炎药、肾上腺糖皮质激素、慢作用抗风湿药。,40,.,NSAID的作用机制,非甾体抗炎药 （NSAIDS）,41,.,非甾体抗炎药 （NSAIDS）,42,.,NS

13、AIDs不良反应,胃肠道：溃疡、出血 心血管系统：缺血性心脏病 肾脏：肾功能不全 血液系统：WBC，凝血障碍 对软骨的影响,43,.,NSAID 如何选择,品种个体化 剂量个体化 不联合使用 高危人群慎用,44,.,糖皮质激素,作用机理,抑制巨嗜细胞吞噬和抗原递呈作用 减少血循环中淋巴细胞和NK细胞数量 以抑制细胞免疫作用为主,45,.,nucleus,磷酸酶A2 ,细胞因子 产生,抗 炎,前列腺素 白三烯 血小板 激活因子,基因效应,脂皮质素1,46,.,糖皮质激素用法,小量 40mg/日 强的松 疾病活动期 冲击量 5001000mg/日 甲基强的松龙 病情危重,47,.,常用糖皮质激素的

14、副作用,泌尿系:水钠潴留,低钾. 神经系:焦虑,欣快,激动,失眠,精神分裂,大剂量惊厥（儿童）. 血液系:外周血中性粒细胞,红细胞和血小板,凝血时间缩短. 其他:白内障,青光眼,脂膜炎,伤口难愈,继发闭经.,还有 ,48,.,.,满月脸、水牛背、多毛、痤疮,49,.,相对效价及等效剂量,50,改变病情抗风湿药（DMARD）,一组有不同化学结构的药物或生物制剂，其特点是起效慢，停药后作用的消失亦慢（除外生物制剂），故曾被称为慢作用抗风湿药（SAARD）。这类药物通过抑制淋巴细胞作用（抗疟药例外）而达到缓解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎症反应，因此非根治药物。,51,.,DMARD的重要作用机制,52,.,生物制剂,TNF-拮抗剂 ： infliximab（R