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文档简介

1、顽固性高血压治疗对策,1,.,顽固性高血压又称难治性高血压,是指当一个完整的治疗计划,包括生活方式的改进和三联甚至四联用药后,仍不能使血压降至140/90mmHg以下;单纯收缩期高血压,收缩压不能降至140mmHg以下者(1997年,JNC6不能降至160mmHg)。,2,.,顽固性高血压常见的原因,一、假性顽固性高血压 白大衣性高血压(单纯诊所高血压) 肥胖、粗手臂患者、高血压袖带不够长。 老年人有显著肱动脉硬化(动脉僵硬度增加、影响脉搏波传播,增加外周阻力,减弱动脉剪切应力)。,3,.,二、患者因素,患者顺从性差,对抗高血压药物治疗。 未能按医嘱坚持规律服药,医患之间缺少沟通。 存在进行性

2、肾硬化,高血压加速肾动脉粥样硬化和肾功能损害,形成恶性循环。,4,.,患者因素,不良生活方式改变失败 体力活动少,体重增加 不良嗜好:酗酒、吸烟 不良饮食习惯:高糖、高脂、高胆固醇饮食、摄钠过多,至血容量增加,5,.,患者因素,慢性疼痛 肥胖、胰岛素抵抗(空腹胰岛素水平升高、糖耐量降低,致肾小管对钠重吸收增加,增强交感神经活动,刺激血管壁增生肥厚,使血压进一步升高)。,6,.,患者因素,焦虑、惊恐、社会家庭压力。 睡眠呼吸暂停综合征,7,.,睡眠性呼吸暂停,周期性通气,心动过速,静脉回流,心排出量,周期性血压升高,高血压,PO2 PCO2 PH,颈动脉化学感受器,血管运动中枢兴奋,全身血管阻力

3、,儿茶酚 胺释放,睡眠性呼吸暂停致高血压的机理,8,.,患者因素,存在器质性病变(致颅内压升高,血管运动中枢调节障碍)。 颅内肿瘤 脑中型动脉粥样硬化。 脑小动脉痉挛、缺血及渗出 甲状腺机能亢进(甲状腺素对外周儿茶酚胺作用,致交感神经活性增加),9,.,三 用药因素,药量不足:患者顺从性差,过于忧虑药物副作用。 不适当利尿治疗:低血钾可致远曲肾小管对钠和水重吸收增加;体液量减少致RAAS激活。 联合用药不力。,10,.,关于联合用药,联合降压作用相加的药物,使血压降低的幅度大约是单一用药的2倍。 作用机制相似的药物联合,降压的作用不相加,增加不良反应。,11,.,有效联合,HCT+各类降压药

4、HCT+ACEI CCB(二氢吡啶类)+ 阻滞剂+ARB CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 阻滞剂+HCT+CCB+ARB,12,.,不利的联合,ACEI、HCT与非甾体抗炎药(阿期匹林、消炎痛、布洛芬)联用(减弱) 阻滞剂与H2受体阻滞剂(西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁)联用(减弱) 优降宁与甲基多巴与阻滞剂联用,突然停用优降宁或阻滞剂(高血压),13,.,其他,降压治疗同时服用避孕药(水钠潴留,ARRS活性增加) 因某种原因同时服用肾上腺类固醇(血压难以控制),14,.,四 继发性高血压,急慢性肾小球肾炎 狼疮性肾炎 肾盂肾炎 肾结核,先天性多囊肾 糖尿病肾病 结缔组织病,肾实质性疾病,15

5、,.,肾实质性疾病致高血压机理,肾排钠功能障碍,血容量增加 肾素分泌过多 肾产生扩血管物质如:前列腺素A2、E2及利钠物质不足。,16,.,继发性高血压肾上腺疾病,Pheochromocytoma 分泌过多肾上腺素和/或去甲肾上腺素。 Primary aldosteromism 醛固酮致水钠潴留,血容量增加,血管壁内Na+增加,致高血压。 Cushing Syndrome : 皮质醇增加钠潴留 肾素、血管紧张素活性增加 糖皮质激素抑制前列腺素等扩血管活性物质。 盐皮质激素增多 交感神经活性增加,17,.,继发性高血压,Pratt等(2000年)报道并不少见。有的属低肾素型醛酮增多症。临床醛固酮

6、分泌增多,尿钾增多,血钾过低,但血浆肾素活性受到抑制,临床有高血压。,低肾素型高血压,18,.,低肾素型高血压,19,.,肾集合管细胞管腔例上皮钠通道示意图(醛酮在细胞膜上与受体相结合,促进基因转录,致每个细胞的内皮钠通道数量上增加,大量钠离子转入,使肾素分泌减少),20,.,低肾素型高血压病因,可能存在多种病因,目前尚不很清楚。可能与Enac(上皮钠通道)功能增强有关。 原发性醛固酮增多症(脉瘤或双侧肾上脉增生) Liddles综合征,(细胞膜Enacs消除机制有缺陷) 糖皮质激素治疗引起的醛固酮增多 盐皮质激素过多,21,.,继发性高血压,肾血管性高血压 (renal vascular h

7、ypertension ) 即肾动脉狭窄 (renal artery stenosis),22,.,肾血管性高血压病因,Atherosclerotic disease Fibromrscalar dysplacia Medial fibroplacia Perimedial fibroplasia Lntimal fibroplasia Medial hypoplasia Embolism Arterial trauma,23,.,肾血管性高血压病因,Radiation fibrosis Aortic dissection or aneurysm Neurofibromatosis Arter

8、iovenous malformation Atheroemboli Vasculitis Polyarteritis nodosa Takayasus arteritis Extrinsic compression,24,.,肾动脉狭窄机理,肾血管狭窄致肾缺血后肾素分泌增加,体内RAAS活化。使外周血管收缩,阻力增高。另水钠潴留,血容量扩张致高血压。 部分患者由AS致肾动脉狭窄,产生缺血性肾病(ischmic nephropathy),使肾小球硬化,肾小管萎缩,肾间质纤维化,失去对肾素等物质的排泌功能。,25,.,钳夹肾功脉实验性高血压 原于1928年,由Goldblatt,用可调节的银夹夹

9、在狗肾动脉上,使肾动脉狭窄到动脉原直径的2/3,就可出现持续性高血压,1934年报道肾血管性高血压。,26,.,肾血管狭窄肾内灌注压,肾脏近球细胞,肾素,肾上腺素分泌,高血压,血管收缩,肾上腺皮质球状带,醛固酮分泌,RAAS示意图,肝脏,肾上腺髓质,血管紧张素原,AT I(十肽),AT II(八肽),AT III(七肽),运曲小管集合管,保Na+ 排K+,高血压,循环血量,催化,氨基肽酚,转换酶,27,.,继发性高血压主动脉缩窄(Coarctation of aorea),属先天性畸形,其缩窄部位大多数在主动脉弓,左锁骨上动脉开口的远端,靠近动脉导管连接处。,28,.,主动脉缩窄解剖生理示意图

10、 主动脉缩窄段在弓部左锁骨上动脉开口的远端,Left Sabclavian artery,Stenosis,29,.,主动脉缩窄病理生理,缩窄段引起血流动力学障碍,缩窄段以上血压升高,主动脉弓部缩窄致上肢血压升高。缩窄部位在左锁骨上动脉开口的近端者,左上肢血压可低于右上肢。,30,.,顽固性高血压的诊断 诊断规则系统(Gifford Pw Jr 1988),病人的依从性如何? 否 是 治疗方案是否足够? 否 是 有无药物间干扰? 否 是 有无假性高血压可能? 否 是 是否已除外继发性高血压? 否 是,根据经验改变治方案,血压控制达标,血压未能被控制,从新评估,恰当改变治疗方案,31,.,顽固性

11、高血压的诊断诊断要点,最常见的原因是病人顺从性不好。 排除外源性物质的干扰。 含PPA(盐酸苯醇胺)药物(其分子结构与苯丙胺、儿茶酚胺、麻黄素相似),可升高血压,已不生产。 消胆胺减少利尿剂吸收,降低降压效果。 利福平加速阻滞剂的消除、降低疗效。 吸烟(尼古丁)降低阻滞剂作用。 育龄妇女高血压应排外是否服用避孕药(新的复方避孕药雌激素含量低,致高血压极少),32,.,诊断要点,除外靶器官损伤,尤其肾损伤 排外继发性高血压。,33,.,继发性高血压诊断线索,年龄轻、无高血压家族史。 不计年龄、血压突然升高,病程短。 短时间出现靶器官功能损伤。 充分降压治疗效果不好。 伴继发性疾病临床表现。,34

12、,.,Primary aldosteronism(PA)的筛选,过去报道PA约占高血压人群不到10%,近年来用改良筛方法(ARR),发现PA并少少见,约占10%左右。 HIKAMATS等,1981年首次报道,采用ARR方法,从348例EN病人中有9例为PA患者,敏感性和特异性均为100%。 YOUNG等,1997年报告其方法诊断PA的特异性为88%。 MANTERO等,1999年报告敏感性100%,特异性91%。 LIM等,2000年报道敏感性为93%。,35,.,ARR检测流程图 OPIE等(2000)建义,顽固性高血压,血钾正常或低血钾,随意检测ARR,ARR1000(EHT)或 ARR1

13、000和Ald 500pmol/L(LRHT),不需进一步检查,ARR1000和Ald 500,停止药物治疗2周,重复ARR,肾上腺CT扫描,单侧肾上腺腺 瘤切除或安替 舒通治疗,正常或双侧肾 上腺增生 治疗:安替舒通,36,.,ARR筛选PA存在的问题,是否所有EH病人都要进行ARR筛选?ARR检测必须标准化(饮食、体位、时间、药物) ARR阳性标准尚未统一 在什么情况下还要进行盐负荷试验和氟美松抑制试验。 CT检查肾上腺脉瘤存在局限性,只能发现1cm脉瘤。 安替舒通对PA的疗效与降压药比较需进一步肯定。,37,.,顽固性高血压的治疗,改变不良生活习惯 戒烟 限制饮酒 改变饮食习惯:限高糖、

14、高脂、高胆固醇饮食,限制钠盐(氯化钠6g)。 增加体力活动及运动,注意节食减肥,38,.,顽固性高血压治疗,增加医患沟通,具体指导病人服药,改变患者对药物治疗的顺从性。 及时停用影响降压疗效的药物。 精选降压药物,合理搭配,39,.,顽固性高血压治疗,利尿药可与其他降压药搭配,效果仍不佳可考虑药物加量或重新组合。 长压定(minoxidil)直接扩张小动脉,与阻滞剂合用可能取得良效。 老年性收缩期高血压,有时难治,波动大,利尿剂加长效CCB(二氢吡啶类)或CCB加ARB,40,.,顽固性高血压治疗,ACEI治疗低肾素型高血压(抑制组织中的RAS)与利尿剂合用效果更佳。安替舒通约3-6周有效,但可引起血钾升

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