高血压治疗从指南到实践PPT课件

1、.,1,温医附二院 心内科 李 嘉,高血压治疗（从指南到实践）,.,2,60,50,40,30,20,10,0,North,South,Prevalence (%),50.2,31.5,7.9,10.7,33.2,46.5,Aware Treatred Controlled,中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率,Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,高血压 患病率 患病人数 18.8% 1.6亿,3,.,2005年中国高血压指南,修订： 1、高血压分类修改 2、危险分层中的条件修改 3、治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳的重要及血压达标的重要

2、。,以往对血压水平的定义和分类,5,.,JNC7血压水平分类的新进展,将原120/80的理想水平改为正常血压 将正常与正常高限（High nornal）合并，即收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg，称高血压前状态（Prehypertension） 将2级和3级高血压合并，即收缩压160mmHg或舒张压100mmHg列为2级高血压 。,6,.,2005中国血压的分类（6分法）,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 理想 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110

3、 单纯收缩期高血压 140 90,7,.,记忆窍门,先记牢正常血压： 120 /80； 正常高值血压收缩压增加20，舒张压增加一半10 再记牢高血压的起点数值140/90，轻中重收缩压每档增加20，舒张压增加一半10； 所以，只要记牢120/80，140/90即可。,8,.,中国2005年指南血压分类的修改,1、无理想血压分类，正常血压为120 /80 mmHg； 2、正常高值血压分类与JNC7中的高血压前期的概念相同，此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。 3、存在收缩期高血压而无临界高血压分类。,生活方式干预是否重要？,9,.,在以高血压为中心的代谢综合征的治疗中,生活方式干预的益处： 低盐

4、6g : BP 降低 2-8mmHg 体重降低5 Kg BP 降低 5-20 mmHg 限酒 50 ml BP 降低 2-4 mmHg 运动18-25分钟 BP 降低 4-9mmHg,10,.,危险因素及靶器官损害的重要修改,增加与动脉硬化明显相关的指标： 1、BMI、腹围 2、Hs CRP 3、LDL-C 4、颈动脉增厚及斑块,高度显示了高血压防治过程中： 对动脉硬化早期干预的重要性,11,.,1、高血压治疗是否需要分层？ 2、高血压治疗的目标血压是多少？ 3、高血压从何时应该治疗？ 4、高血压如何治疗？,高血压治疗中的问题,.,12,高血压指南中提出 高血压治疗仍考虑存在危险度分层,13,

5、.,心血管病的危险因素,收缩压和舒张压数值水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常：TC 5.7mmol/L (220mg/dl)或 LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)或 HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl) 早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄50岁） 腹型肥胖：WC男性85cm,女性80cm或 肥胖 ：BMI 28kg/m2 C反应蛋白1mg/dl,14,.,血压为138/80mmHg，但如果伴随有心脏、肾脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危险就大； 相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风

6、的危险就小。,不能仅靠血压读数来诊断高血压,.,15,治疗策略 启动高血压的治疗条件,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,.,16,目标：通过对高血压的预防和治疗，降低心血管疾病患病率 及死亡率 推荐的目标血压： 普通人群:1g/天 ，125 / 75mmHg) 老年人: 140 / 90 mmHg,ESH / ESC，WHO ISH，JNC7 均强调血压的控制,.,17,高血压治疗中的重要修改,1、目标血压，（老年SBP150 mmHg

7、) 2、强调长效、平稳降压 3、强调合理的联合药物治疗达标 4、强调降压药物的器官保护作用 5、强调降压的同时对多种危险因素的 综合控制,.,18,高血压治疗药物选择,六类药 ： 利尿剂 B-受体阻滞剂 CCB ACEI ARB a-受体阻滞剂,两种治疗方式： 处方临时联合 固定复方制剂,19,.,高血压药物的分类,20,.,噻嗪类利尿剂,ARB,钙拮抗剂,-阻滞剂,-阻滞剂,高血压指南,ACEI,21,.,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？,1、血压的特点、血压的形态 2、降压药物的临床及药理学特性 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度 4、降压药物的循证医学证据,22,.,降压药物

8、选择时，应当考虑一些什么问题？,1、血压的特点、形态，同时应当纠正异常节律 2、降压药物的临床及药理学特性 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度 4、降压药物的循证医学证据,.,23,诊室血压正常、动态血压增高（隐性高血压） 有更多的心血管事件的发生,Clement DL et al. N Engl J Med 2003;348:2407-2415,40,35,30,25,20,15,10,5,0,140,140-159,160,14/376,8/71,23/506,135 mmHg,26/284,19/271,67/455,24-hr ambulatory systolic BP,135

9、 mmHg,Incidence of CV events (no./1000 person-yr),Office systolic BP (mm Hg),24,.,动态血压监测ABPM,Ambulatory blood pressure monitoring 正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷，夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高，在上午610时及下午48时各有一高峰。轻中度高血压病人也有类似现象。,25,.,血压的波动类型,1、杓型血压,2、非杓型血压,3、超杓型血压,夜间血压下降,10% - 20%, 10%, 20%,4、反杓型血压,夜间血压高于 白天血压 5%,26

10、,.,降压药的用药时间,根据血压呈双峰一谷的特点，如果是tid的药物应在起床、午饭后、下午56点以前分别服用。要特别强调早晨服药时间不可太晚，第三次服药不可太迟。 bid的药物应在起床、下午56点以前分别服用。 qd的药物宜在早晨起床时尽早服用。,27,.,GREATER BP REDUCTIONS OBSERVED IN MONOTHERAPYWITH IRBESARTAN厄贝沙坦 150MG OR VALSARTAN缬沙坦 80MG*, BP / Baseline (mm Hg),irbesartan 150 mg,valsartan 80 mg,Self Measurement (Mor

11、ning values),ABPM,Office Measurement (Trough),ADBP,ASBP,(P0.01),(P0.01),(P0.01),(P0.01),-12,-8,-4,0,(P=0.035),(P0.01),DBP,SBP,SBP,DBP,-16,-12,-8,-4,0,Mancia G et al. Blood Press Monit. 2002;7:1-8,*8 week study,2.5(66%),3.2(46%),3.2(44%),6.2(62%),-10.5,-16.2,-7.3,-10.0,-6.3,-10.2,-3.8,-7.0,-4.8,-7.5,

12、-6.7,-11.6,1.9(40%),4.1(55%),28,.,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？,1、血压的特点、血压的形态 2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性不同，不同的患者可能有首选的药物。 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度 4、降压药物的循证医学证据,29,.,交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 人体所含钠盐总量,患者 1 患者 2 患者 3,高血压患者存在多种发病机制,30,.,针对多种发病机制不同的药物的主要用处,CCB、利尿剂主要用于容量负荷性高血压 常见于老年人、北方高盐摄入患者 B-受体阻滞剂、ACEI、ARB主要用于ARS及交感激活的高血压患者 常见

13、高血压伴器官损害的患者,31,.,老年人 单纯收缩期高血压 心绞痛 周围血管病 颈动脉粥样硬化 妊娠,2007 ESC/ESH 药物的适应证CCB-DIHYDROPYRIDINES,32,.,-受体阻滞剂的药理学差异, 三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA）,主要适用于： 心率快，交感兴奋性增高的高血压患者 冠心病、心力衰竭的高血压患者,33,.,ACEI / ARB特点,可以抑制RAS系统,减少炎性反应 减少交感反应,减少氧化的应激。 改善糖尿病、肾病的异常肾脏血液动力学,.,34,英国高血压指南,Older (e.g. 55 yr),Younger (

14、e.g. 55 yr),Step 1,Step 2,+,C or D,Step 3,Step 4 Resistant Hypertension,Add either a-blocker or loop diuretic or spironolactone,+,D,+,C,A (or B),C or D CCB Diuretic,A (or B) (ACE or AII) (b-blocker),A (or B),35,.,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？,1、血压的特点、血压的形态 2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性 3、药物对血管结构及功能的改善程度有所不同，可能对临床预后产生

15、不同的影响 4、降压药物的循证医学证据,36,.,代谢 综合征,血管结构及功能损伤,2型 糖尿病,高-LDL,高血压,靶器官损害,37,.,降压达标后(诊室肱动脉血压测定）微小的血压差异，显著的心血管收益,治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关,Lancet 2003;362:1527-45,BPLTC：降压更多与更少比较,38,.,不同降压药物降低血压达标一致或微弱差别 为什么出现的终点结果不同 是降压以外作用? 还是改善不同血管床压力所获益?,39,.,LOSARTAN- AND ATENOLOL降低血压的情况,Adapted from W

16、achtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:705711.,LIFE 研究,40,.,0,2,4,6,8,10,12,14,16,Proportion of patients with first event (%),Primary composite of CV death, stroke, and MI2,Losartan,Atenolol,Adjusted risk reduction 13.0%, p=0.021 Unadjusted risk reduction 14.6%, p=0.009,Adapted from Dahlf B et al

17、 Lancet 2002;359:995-1003.,Study month,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,Number at risk,Losartan,Atenolol,Adjusted risk reduction 24.9%, p=0.001 Unadjusted risk reduction 25.8%, p=0.0006,Study month,0,1,2,3,4,5,6,7,8,Losartan (n),4605,4524,4460,4392,4312,4247,4189,4112,4047,3897,1889,901,Atenolol (n

18、),4588,4494,4414,4349,4289,4205,4135,4066,3992,3821,1854,876,Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897,Fatal and nonfatal stroke2,Proportion of patients with first event (%),0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,6

19、6,LIFE 研究 事件终点,.,41,20,10,0,收缩压降低幅度,mmHg,B,B,B,B,A,A,A,A,ACEI,b Blockers,CCB,利尿剂,15,mmHg,10,5,0,B,B,B,B,A,A,A,A,ACEI,b Blockers,CCB,利尿剂,*,*,*,Morgan T. Am J Hypertens 2004;17:118-123,脉压降低幅度,高血压患者收缩压及脉压, 不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响,42,.,微小血压差异带来的益处,可能与不同治疗方案对中心大动脉收缩压降低幅度的差别有关 可能与不同药物的治疗方案对清晨血压和24小时血压变异的差别有关,

20、43,.,达到 BP: 140/90 mmHg,Dickerson et al, Lancet, 1999,药物单独应用时 (利尿剂, B-阻滞剂, ACE 抑制剂 或 钙拮抗剂),%,39%,0,20,40,60,80,在抗高血压药物单独应用时的血压控制率,44,.,交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 人体所含钠盐总量,患者 1 患者 2 患者 3,符合联合降压机制 高血压患者存在多种发病机制,45,.,高血压防治指南,降压达标是关键，一种药仅使3060患者达标， 2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需要较好的联合用药方案 固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效有

21、利提高患者依从性。 24小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。 临床提倡使用有效药物,关于药物治疗,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,46,.,目前我国高血压治疗控制率低 需要更多的联合治疗,47,.,抗高血压药物联合治疗的途径,处方临时联合 固定剂量联合,48,.,处方临时联合的优劣势,优势： 因人而异（病情、经济）；易于调整，有利于个体化给药 劣势： 不合理联合应用、不能达到协同降压，反增加副作用 治疗方案较复杂，病人服用不方便，降低依从性 费用较高（如：钙离子拮抗剂+ACEI）,49,.,固定剂量复方降压药的优点,能迅速有效地降低血压，在较短时期内

22、达到血压控制目标 简化治疗方案，提高服药依从性 不仅仅是两种降压药的简单相加，其作用机制互补增强，从而增强降压效果、减少不良反应 减少治疗费用 劣势 处方固定，不易调整,50,.,国内已有的固定剂量复方制剂,安博诺：厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5 mg 海捷亚：氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg 复方卡托普利：卡托普利10mg 氢氯噻嗪6mg 降压0号：利血平0.1mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、氨苯喋啶12.5mg、氯氮卓3mg 珍菊降压片、复方罗布麻片 等含中药的降压制剂,.,51,服药片数与治疗依从性,每天服药片数 依从性 1 79% 2 69% 3 65

23、% 4 51%,Clin Ther 2001;231:296,反应率 (DBP90 MMHG),71.90,86.55,显效,有效,P=0.005,安博维与安博诺比较,53,.,氨氯地平 5-10 mg,阿替洛尔 50-100 mg,培哚普利 4-8 mg,苄氟噻嗪 1.25-2.5 mg,add,add,治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人 130/80 mm Hg,19,257 名 高血压患者,ASCOT 研究,CCB+ACEI vs B-B + D,54,.,mm Hg,月,57315387520649994804428525201045 570953775154

24、49804831428625941075,患者数,贝那普利/ HCTZ,氨氯地平 / 贝那普利,129.3 mmHg,130mmHg,第30个月时，差值0.7mmHg, p0.05,(N=5713),(N=5733),氨氯地平 / 贝那普利降压强度优于贝那普利/ HCTZ,55,.,受组织灌注的影响,某些高危高血压患者血压不一定要降至130/80mmHg以下; 要根据患者的疾病需要,糖尿病或肾病高血压患者使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)+钙离子拮抗剂(CCB)较好,高血压伴脑卒中患者使用ACEI+利尿剂较好,冠心病患者使用受体阻滞剂+CCB较好,且必要时应

25、联合ACEI,不合理的联合治疗措施不利于疾病康复; 从降压幅度的角度考虑,一般采用常规剂量联合降压,从器官保护、降低心脑血管事件的角度考虑,可以增大剂量(如采用双倍剂量ACEI或ARB降低蛋白尿)。,合理的联合治疗要比增加药物数量更为重要 以下几点需要注意,56,.,不合理联合用药方案,CCB+受体阻滞剂, CCB+利尿剂 受体阻滞剂+利尿剂, 复方降压片+利尿剂或受体阻滞剂, 这些联合方案的降压疗效与器官保护效果之间存在差距。,57,.,高血压防治指南,治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施 药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗，对多数尤其高危患者常不是对某药，而是某一组（联

26、合）药物的适当选择 24小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,关于药物治疗,58,.,国产固定复方制剂 是否同样有利于高血压患者的治疗？ （复方降压0号、复方罗布麻、等） 1、 要了解药物的成分及剂量 2、 要了解所治疗的患者的危险程度 3、 要注意联合治疗时药物与药物之间可能出现的问题,国产复方制剂,60,.,国产复方制剂主要成分介绍1,利血平：肾上腺素能神经阻断药，机理是消耗结后纤维的递质，其次是与CNS单胺类递质消耗有关。长期应用有引起抑郁症的可能。 双肼屈嗪：直接松弛小动脉。 可乐定：肾上腺素能神经阻断药，通过

27、中枢和外周起作用。 胍乙啶：交感神经阻断剂。,61,.,国产复方制剂主要成分介绍2,值得注意的是，复方罗布麻片及珍菊降压片虽然内含少量中药成分，但仅起辅助作用，如珍菊降压片中的珍珠层、野菊花可减轻可乐定口干及头晕副作用。因此，它们不属于中成药的降压药，降压作用主要依靠西药成分起作用。,62,.,国产复方制剂,此类药物均含有双克，高血压伴糖尿病或糖耐量减退、高血脂者慎用。 中老年人服用含利血平为主要成分的复方降压片及北京降压0号降压片，需注意精神症状，若有忧郁症状，应立即停药，以免发生意外。 老年人，尤其合并糖尿病时，由于神经调节功能差，易发生体位性低血压，服含胍乙啶的复方罗布麻片后易发生起床直

28、立后低血压而摔倒，因此要慎用。,63,.,国产复方制剂,有胃炎、胃溃疡者不宜服复方降压片，以免发生消化道出血。 氢氯噻嗪结构中含有一个磺酰胺结构,与磺胺类药物的特征结构相同,所以存在交叉过敏现象,由磺胺过敏史的患者不能使用这个药品.目前临床使用较多的强效利尿剂多存在类似情况,所以使用要特别小心,珍菊降压片之类的中西药复方制剂中使用氢氯噻嗪的现象更为普遍,也要注意. 如确实需要使用利尿剂,可考虑吲哒帕胺这类不具有磺酰胺结构的.,64,.,国产复方制剂合理使用,例如降压0号由利血平0.1mg+利尿剂氢氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5 mg+硫酸双肼屈嗪12.5 mg4种成分组成。 利血平有引起心动过缓、

29、抑郁、消化道出血的副作用,利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用,硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险 患者有心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不建议使用降压0号,而其他高血压患者使用此药是安全的。 鉴于此药的副作用,在联合治疗中不建议联合受体阻滞剂、利尿剂,但可以联合CCB、ACEI或ARB,.,65,高血压治疗趋势 总 结 1、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗， 2、达标治疗的关键合理的联合用药 3、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用 可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。 3、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合 治疗会获得更大的益处。,66,.,病 例（一）

30、,患者女性，70岁 高血压病史至少5年 吸烟 2个子女，孕期无异常，无血压升高,67,.,病史,病史：曾有短暂血压升高，服过受体阻滞剂 查体：身高168cm，体重72Kg 数月来感气短及日常活动吃力 脉搏68次/分，规律。 坐位血压：双侧138/85mmHg,68,.,辅助检查结果,尿微量蛋白：30mg/24hr 血糖：6.5 mmol/Ll 胆固醇：6.0 mmol/L l LDL-胆固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl 血钠、血钾正常 全天24h血压: 137 / 83 mmHg,心电图：窦性心律 超声：左室壁及室间隔 增厚，收缩功能略减低 颈动脉超声：IMT增厚1.2 mm

31、,颈膨大处有斑块，40% 狭窄。,.,69,提出问题,此患者血压是属于那种血压水平？ 正常血压？ 高值血压？ 高血压？,138/85mmHg,.,70,提出问题,此患者血压是属于那种血压水平？ 正常血压？ 高值血压 高血压？,138/85mmHg,71,.,中国高血压指南,分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值血压 120-139 80-89 高血压 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该

32、取较高的级别分类,诊室血压,72,.,此患者的危险度的分层？,1、 高血压 低危 2、高血压 高危 2、高血压 很高危,73,.,70岁， 吸烟， LDL-C3.8 mmol/L 3.3mmol/L,74,.,2004年中国高血压防治指南,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,75,.,问题及思考？,此患者血压仅为138/85mmHg 确出现：微量蛋白尿、左室肥厚及颈动脉的增厚,为什么会出现心脏损害？ 为什么会出现肾脏损害？ 为什么会出现血管损害？,76,.,高血压患者应当 注意血压特点及类型！,77,.,此患者血压特点,诊室血压 138 /85 mmHg 白昼血压

33、：134 /78 mmHg 夜间血压：142 /88 mmHg 全天24h血压: 137 / 83 mmHg,不同的血压测量方法对高血压的判断标准,100 120 140 160 180 200,隐性高血压 诊室血压135/85 mmHg,正常血压 诊室血压 140/ 90 mmHg 动态血压 135/85 mmHg,高血压 诊室血压 140/90 mmHg 动态血压 135/85 mmHg,白大衣高血压 诊室血压 140 /90 mmHg 动态血压 135/85 mmHg,Ambulatory BP,Office BP,79,.,2004年中国高血压防治指南 推荐的ABPM正常值参考标准 时

34、间 参考值 24小时 130/80mmHg 白昼 135/85mmHg 夜间 125/75mmHg,此患者： 白昼血压：134 /78 mmHg 夜间血压：142 /88 mmHg 全天24h血压: 137 / 83 mmHg,杓型及非杓型血压对心脑血管事件的影响,0,10,20,30,40,50,60,stroke(per man),LVH(%),normal,dipper,non-dipper,6 5 4 3 2 1 0,Shimada K et al. J Hypertens 1992; 10: 875-878.,81,.,高血压患者应当 注意合并的危险因素！,82,.,此患者常规检查发

35、现,尿微量蛋白：30mg/24hr 血糖：6.5 mmol/Ll 胆固醇：6.0 mmol/L LDL-胆固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl,83,.,此患者还需要进行哪些检查,1、CT 2、Hs CRP 3、MRI 4、OGTT 5、糖化血红蛋白,尿微量蛋白：30mg/24hr 血糖：6.5 mmol/Ll 胆固醇：6.0 mmol/L LDL-胆固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl,84,.,化验结果,OGTT 试验：空腹血糖 6.2 mmol/L 餐后2小时 11.2 mmo/L HsCRP: 4.3mg/dl,85,.,Ridker PM, et al. Circulation 1998; 98:731733.,ELEVATED CRP, AN INFLAMMATORY MARKER, PREDICTS CARDIOVASCULAR DISEASE,*,*,n = 366