第十二章+康复医学中常见的心理功能评定.ppt

1、第十二章 康复医学中常见的心理功能评定,李 华 南方医科大学附属深圳医院,第一节 概 述,一、神经心理学的基本概念,（一）神经心理学（Neuropsychology）定义 是研究和说明人的心理活动与大脑关系的心理学分支。综合神经解剖学、神经生理学、神经化学、实验生理学及临床心理学的研究成果，采用独特的研究方法，把人的感知、记忆、言语、思维、智力、行为与脑的机能结构之间建立起对应关系，用标志脑机能结构的解剖、生理、生化的术语来解释心理现象或行为。,（二）神经心理学研究内容 1实验神经心理学：以动物为主要的研究对象，探讨脑机能或脑与行为关系。 2行为神经心理学：以人为研究对象，研究疾病的行为表现

2、。 3临床神经心理学：重点研究脑高级机能障碍患者的诊断、鉴定、预后和治疗。最常采用的研究方法是测验法，测验法的特点是用统一标准的刺激，在标准的情景中对要研究的心理品质做出标准化的计量。,二、临床神经心理学的评定方法,（一）临床神经心理学评定的主要内容 1认知功能障碍的评定 注意力障碍评定； 记忆力障碍评定； 知觉障碍评定； 执行功能障碍评定。 2情绪-情感障碍的评定 临床最常用的是抑郁评定；焦虑评定。,（二）神经心理学评定的类型 1单项评定：针对性较强且简单易行，针对患者的能力障碍采取不同的测试方法，便于在有限时间内有重点地测查被试者某方面的障碍。 2. 成套测验量表：按统一的规定进行，评分客

3、观，能够全面测量大脑损伤患者的基本能力，防止遗漏一些重要的病象，但耗时太多。,（三）评定报告的书写 1一般资料 2申请理由 包括申请人和申请需要测查的问题。 3采用测验的名称 4有关历史 特别是与评定内容有关的既往史和个人史。,5测验时的行为观察：通常包括受试者的仪表；对测验情境是否适应；合作程度；努力程度；注意力；对测验或测验中某一特殊部分的态度；言语（包括声调高低、快慢、词语表达能力）；从一个活动转换到另一活动的能力。,6测验结果的综合和解释 列出简要结果；结果的可靠性（包括行为观察，既往史及其他不同来源资料的一致性）；这些发现与申请者要求解决的问题有何关系，与行为表现的符合程度。 7总结

4、 包括结论、建议和申请以外的发现，其中建议应针对申请要求做出。,（四）神经心理学评定在康复医学中的作用,为大脑损伤病例提供定位诊断的症状学依据。 为制定高级神经机能的康复治疗程序和康复措施提供心理学依据。 为治疗提供疗效和预后的判定标准。 测查方法本身也可以作为康复训练作业。,（五）神经心理学评定的注意事项,1测验方法的选择及分析 2测验前的准备工作 （1）了解患者的背景资料 （2）争取患者的配合 （3）选择安静的环境 （4）营造和谐的氛围 （5）检查者做法的规范性 （6）全面的记录,第二节 认知功能障碍的评定,一、认知功能障碍的基本概念,（一）认知功能障碍的定义 各种原因引起的脑损伤导致不同

5、形式和程度的认知功能障碍，影响患者的生活活动能力。 （二）认知功能障碍的内容：一般包括注意力、记忆力、知觉、执行能力的障碍。,二、认知功能障碍筛查,（一）意识障碍评定 1意识状态的初步判断 ：临床上意识障碍可分深昏迷、浅昏迷、昏睡、嗜睡 。无论患者处于上述何种程度的意识障碍，均不适合做进一步的认知功能评定。,2Glasgow昏迷量表 此表对患者与意识状态有关的主要表现分别给与评分，计算总分后作出脑损伤程度的判断，一般只用于脑部损伤急性期，为判断患者预后提供依据。,（二） 简明精神状态检查（MMSE） 初步检查患者的定向能力中时间定向、空间定向；语言能力中复述、命名、理解指令及表达能力；记忆能力

6、中瞬时记忆及短时记忆；心算能力和结构模仿能力。在标准分数以下者需做进一步检查 。,（三）认知功能筛查量表 检查项目包括定向、注意、心算、瞬时记忆、短时记忆、结构模仿、语言（命名、理解、书写）、类聚流畅性、概念判断等9个因子，共30分，20分为异常。,三、注意力障的评定 （一）觉醒水平评定方法：反应时检查、等速拍击试验。 （二）容量性检查评定方法：数字复述、连减或连加的测验、轨迹连线测验。 （三）选择功能评定方法：“A”无意义文字测验、听运动检查法、划消试验、删字测验。,四、记忆障碍的评定,（一）瞬时记忆的评定 1言语记忆：常用检查方法包括数字广度测验，词语复述测验。 2非言语记忆 （二）短时记

7、忆的评定：呈现检查内容后停顿30秒再要求患者回忆检查中的内容。,（三）长时记忆的评定： 1情节记忆 （1）顺行性记忆 1）言语测验：测试内容包括回忆复杂的言语信息、词汇表学习 、词汇再认。 2）非言语测验：测试内容包括视觉再现 、新面容再认。 （2）逆行性记忆测验 ：测试内容包括个人经历记忆、社会事件记忆 、著名人物记忆。,2语义记忆 ：测试内容包括常识测、词汇测验 、分类测验 、物品命名 、指物测验。 3程序性记忆,（四）标准化的成套记忆测验 1韦氏记忆测验：适用于7岁以上儿童及成年人，测试经历、定向、数字顺序、再认、图片回忆、视觉提取、联想学习、触觉记忆、逻辑记忆和背诵数目10项内容。,2

8、临床记忆测验：适用于2029岁的成年人，测试包括指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认和人像特点回忆5项内容，是检查持续数分钟的一次性记忆或学习能力。,3Rivermead行为记忆测验法：量表中包括记姓名、记被藏物、记约定、图片再认、路径即时回忆、路径延迟回忆、信封、定向、日期、照片再认、故事即时回忆、故事延迟回忆12个分项目。原始分须使用兑换表兑换成量表分，2224分为正常，1721分为轻度障碍，1016分为中度障碍，09分为重度障碍。,五、知觉障碍评定,（一）视觉空间认知障碍 1空间定位障碍 ：检查方法包括绘图 、图片检查 、实物定位检查。 2半侧空间失认 ：评定方法包括Albe

9、rt线段划消测验 、Schenkenberg二等分线段测验 、高声朗读测验 、绘图测验、双侧同时刺激检查。检查过程中注意正确地放置纸张，对半侧空间忽略患者应与偏盲做鉴别。,（二）失认症 1视觉失认 ：不能识别视觉刺激的意义，借助视觉以外的感觉系统能够理解其特征。 （1）视觉对象失认（物体失认） 1）联合性视觉失认： A.临床表现：对实际物品的认识好于照片；患者更易认识摆放在实际场所中的物品；命名障碍；对于物品的形状、功能、使用方法等，不能用口头、文字及手势说明、有确认障碍；对物体的分类有障碍。,B.责任病灶：多在双侧枕叶、颞叶。 C.评定方法：配对测试；画物品图形；描述物品的性状；借助视觉以外

10、的感觉通路可以准确地认知和命名物体。,2）统觉性视觉失认 A.临床表现：不能画出和描述所看到物品的形状，但可能按照想象默画出所提名的物品；不能识别物品的异同；不能命名物品或图形，也不能把被指名的物品选出；常与纯失读、相貌失认、同时失认、Balint综合征等合并出现，视野障碍很轻或几乎没有。,B.责任病灶：通常位于双侧枕叶，特别是劣势半球的枕叶。 C.评定方法：图形摹写；图形辨别；图形分类；事物的命名及其使用说明。,（2）相貌（面容）失认 1）临床表现：患者不能通过面貌认知自己熟悉的家属、亲戚、朋友及名人，而通过其说话声音却可以辨认出来。一般神经学检查可见象限盲（视野缺损），多伴有皮层性视觉障碍

11、。,2）责任病灶：多在劣势半球的枕叶内侧梭回和舌回。 3）评定方法：面部识别和命名；面部特征描述；面部匹配；其他特征识别。,（3）色彩失认 1）临床表现：患者不能说出熟悉物品的颜色，不会给看到的颜色命名，也不会在听到色名后指出相应色卡或该颜色的物品，但可以区分出两种不同颜色。 2）评定方法：颜色辨别；颜色分类；颜色命名；颜色知识。,（4）同时失认 1）临床表现：是一种对于复杂的情景画面的各个部分能够理解，但对整体意义是什么却不能理解的一种症状。 2）评定方法：视野检查；数点；描述或复制图画。,2听觉失认 （1）分类：可根据失认的对象将听觉失认分为语聋，环境音失认、感觉性失语等。 （2）责任病灶

12、：听觉联合皮质。当言语音和非言语音的识别障碍同时存在时，多为双侧颞叶损伤。,（3）评定方法：听觉检查；非言语听觉认知；言语听觉试验：检查项目包括听理解、阅读理解、书写、自发言语、复述、听写等。,3触觉失认 （1）责任病灶：顶叶。 （2）评定方法：深、浅感觉及复合感觉检查；命名检查：目的是除外命名性失语；物品的触觉性选择；物品的触觉性命名；几何图形的触觉性选择：以上触摸检查均须左右手分别测试，再同时用双手触摸。,（三）失用症 1失用症的分类 （1）传统失用症：包括：意念运动性失用；意念性失用；肢体运动性失用。 （2）其他类型：包括：结构失用；穿衣失用；口-颜面失用；步行失用；发音失用；失用性失写

13、。,2评定方法 （1）意念运动性失用 指运动记忆的储存受到破坏，导致运动记忆的计划和编排障碍。患者不能执行运动口令，不能按口令徒手表演使用某一工具的活动，但如果交给患者某一常用工具，则可自动做出使用该工具的动作。,1）责任病灶：优势半球顶下小叶、两侧半球前运动区、躯体运动中枢及胼胝体等神经加工传导通路中任何部位的损伤均可引起意念运动性失用。 2）检查方法：请患者将检查者所说的内容用动作表示出来，只在提供实物的情况下才能正确完成者提示存在异常.,（2）意念性失用 指意念或概念形成障碍，是动作 构思过程受到破坏而导致的复杂动作的概念性组织障碍。患者对于办一件事的目的和办成一件事需要做什么、怎样做和

14、用什么做都缺乏正确地认识和理解。,1）责任病灶：左侧额叶（前额叶皮质、运动前区）、顶叶或顶枕颞叶交界处损伤均可导致意念性失用。 2）评定方法：备好信纸、信封、邮票、胶水等，请患者折叠信纸放入信封，贴好邮票写上地址；备好蜡烛、火柴，请患者立起蜡烛，用火柴点燃，再吹灭火柴；备好牙刷、牙膏、牙杯，请患者从牙杯中取出牙刷，将牙膏涂在牙刷上。,意念性失用与意念运动性失用的鉴别,（3）肢体运动性失用 指在排除麻痹、肌张力异常、共济失调、不随意运动、听力障碍、理解障碍等情况下，出现的病灶对侧肢体（特别是手部）的精细动作笨拙、缓慢等症状。以一侧上肢多见。,1）责任病灶：中央旁回的皮质和皮质下。 2）评定方法：

15、主要检查以下精细运动：手指（足尖）敲击试验；手指模仿试验；手的轮替试验；手指屈曲试验；集团屈伸速度试验,（4）结构失用 指在与构图、结构有关的活动中存在的障碍。左右半球的损伤均可能引起结构失用，非优势半球的损伤所产生的构成障碍与视空间失认有关；优势半球引起的为单纯结构障碍，不存在视空间认知障碍。,1）责任病灶：优势半球或非优势半球的顶叶，特别是顶叶下部。 2）评定方法： A.拼图：WAIS动作性检查；Kohs block design立方体图形组合。 B.立体模型组合：用火柴棒组合图形；模仿几何图形。 C.自发绘画：如画房子、人物、钟表等。 D.写字：如自发写物体名字、听写等。,（5）穿衣失用

16、 指穿衣的一系列动作行为的异常和障碍，如对服装的上下表里左右等和自己身体的对应关系发生混乱，不能将衣服穿上，多认为是意念性失用和空间关系障碍的综合体现。,1）责任病灶：左右半球的顶叶。 2）评定方法：观察患者的穿衣动作，也可以请患者为娃娃穿衣。,六、执行功能障碍的评定,（一）临床表现 （1）开始障碍：表现为不能在需要时开始动作，表现为行为被动，没有兴趣和动力，冷淡、漠不关心等。 （2）终止障碍：表现为持续言语，反复做同一动作不易停止，强迫等。 （3）自动调节障碍：表现为以自我为中心，易冲动，无意义的闲谈，失礼行为，不爱社交，没有自知力和悔恨等。 （4）问题解决方面的功能障碍：表现为不能认识存在

17、的问题，不能计划和实施所选择的解决方法，不能检验解决问题的办法是否令人满意。,（二）责任病灶：额叶，但局限的额、顶、颞、枕叶病变都有可能引起不同方面计算的执行能力障碍。 （三）评定方法 1直接观察（ADL检查） 2简单操作动作检查 （1）做-不做测验 （2）序列动作检查：包括Luria三步连续动作、手的交替运动、交替变换测验。,（3）问题解决能力的检查 1）情报的积累（判断力测验） 2）计算 包括心算、笔算检查。 3）成语、谚语解释 4）类比测验:包括类似性测验、差异性测验。,5）推理测验 A.言语推理 B.非言语推理 1）数字推理 2）字母推理 3）图形推理 I.威斯康星卡片分类测验 ：通过

18、对卡片的分类刺激额叶功能，直接测试被试者的抽象思维能力。 II. 瑞文推理测验：由无意义图形组成，较少受文化及知识背景影响，可测验知觉辨别能力，类同比较能力，比较推理能力，抽象推理能力及综合运用能力。,3成套智力评定方法 （1）韦氏成人智力测验：适用于16岁以上成人，测试内容包括语言量表和操作量表两部分，共11个分测验。言语量表分与操作量表分相加为全（总）量表分。查相应年龄组的“总量表分得等值IQ”表可得到受试者的言语智商（VIQ）、操作智商（PIQ）及总智商（FIQ）。,（2）简式韦氏智力量表：简式韦氏智力量表言语测验和操作测验只各做两项。 1）言语测验：一般知识测验；相似性测验。 2）操作

19、测验：图画填充测验；木块图案测验。,第三节 情绪-情感障碍的评定,一、情绪-情感障碍的基本概念,（一）抑郁（Depression） 指显著而持久的情绪低落。抑郁常见的症状有：情感低落，兴趣索然；思维缓慢，缺少主动言语；有自责、自罪观念；睡眠不好，担心自己患有某种疾病；严重者可出现自杀念头和行为。 （二）焦虑（Anxiety） 是对事件或内部想法与感受的一种不愉快的体验，它涉及轻重不等但性质相近而相互过渡的一系列情绪。,二、抑郁量表,（一）汉密尔顿抑郁量表 1评定内容：反映抑郁躯体化、日夜变化、认知障碍、迟缓、睡眠障碍、绝望感。 2评分标准：0分表示无症状，14分表示症状从轻到重。,3注意事项 （1）此量表适用于具有抑郁症状的成年患者。 （2）应由经过培训的两名评定者对患者进行HAMD联合检查。 （3）一般采用交谈与观察的方式，检查结束后，两名评定者分别独立评分。 （4）HAMD