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文档简介

1、三级综合医院评价的重点和难点,中山大学第三附属医院邓子德,三级综合医院评价标准(2011年版),中国医院协会编制的三级综合医院评价标准(2011年版),运用质量管理PDCA的原理,将各项标准的执行分为“A级、优秀”、“B级、良好”和“C级”,现场评审的方式是对医院整体体系进行评审。它基于管理关键系统跟踪和案例跟踪方法。通过一个案例和一个病人的整个服务过程,所涉及的各个专业和部门的标准条款一起贯穿始终。本着“以病人为中心”的服务理念,我们可以从“病人”的实际体验中了解和评价医院的整体服务质量。通过跟踪患者在医院医疗和护理系统中的体验和感受,我们可以评估医院服务的整体一致性,评估接受医疗的患者的服

2、务流程质量和环境设施,并注意保护患者的安全、权利和隐私以及医院感染控制。评价医院对医院评价标准和关键点的符合程度(即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规和操作程序的执行情况)。三级医院评价标准、三级医院评价标准、医院感染管理四项核心条款、医院感染管理四项核心条款(),4.20.3.2重点监测环节、重点人群和高危因素。对下呼吸道、手术部位、与导尿管相关的尿路、与血管导管相关的血流、皮肤软组织等主要部位的感染有具体的预防和控制措施。()4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制的管理标准和程序,并得到监督和改进。()4.20.5.2有一个涉及多个部门的多重耐药菌管理合作机制。()4.20.5.3开展

3、了预防多重耐药感染措施的培训。()、4.20.3.2监测的关键环节、关键人群和高风险因素。对下呼吸道、手术部位、与导尿管相关的尿路、与血管导管相关的血流、皮肤软组织等主要部位的感染有具体的预防和控制措施。(), 1针对关键环节、关键人群和高风险因素制定管理和监控计划,并实施。2.对感染风险高的科室进行风险评估和感染控制,制定有针对性的控制措施。3.重症监护病房导管相关性血源性感染的一日感染率;呼吸机相关肺炎的千日感染率(VAP);尿路感染的千日感染率(UTI)(工作量、感染率、数据源跟踪)。4.下呼吸道、手术部位、与导管相关的尿路、与血管导管相关的血流、皮肤和软组织等主要部位有相应的预防和控制

4、感染的制度和措施。4.20.3.2监测关键环节、关键人群和高风险因素。对下呼吸道、手术部位、与导尿管相关的尿路、与血管导管相关的血流、皮肤软组织等主要部位的感染有具体的预防和控制措施。()和符合“”和1。部门实行总结、分析、报告自查情况和存在问题的机制,并有改进措施。2.主管部门应当定期检查和指导本部门的监测情况,对存在的问题及时给予反馈,并提出整改建议。【符合】、【1。根据手术风险对手术部位感染(%)进行分类,并跟踪年手术量和切口感染率的数据来源。2.在关键环节、关键人群和主要部位有效控制特殊感染。3.医院信息系统定期监测和分析关键环节、关键人群和高危因素,满足临床工作需要,为医院决策提供支

5、持,取得成效。4.20.5.1医院多重耐药菌感染控制管理规范和程序,实施监督和改进。(), 1根据诊断,监测,预防和控制多重耐药的医院感染根据细菌耐药性监测,加强抗菌药物临床应用管理,落实抗菌药物合理使用。4.落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌()或耐万古霉素肠球菌()的控制措施。4.20.5.1医院多重耐药菌感染控制管理规范和程序,实施监督和改进。()和符合“”和1。对感染多重耐药菌或高危定植患者进行监测,并将细菌耐药性监测报告及时反馈给医护人员,方便查询。2.主管部门应当对多重耐药菌的医院感染进行监督检查,并根据监督情况采取相应的改进措施。符合,和1。多重耐药菌医院感染控制有效,抗菌药物使用合理

6、。2.医院临床微生物实验室能够满足临床多药耐药菌检测和抗菌药物敏感性、耐药模式和同源性分析的需要。4.20.5.2有一个涉及多个部门的多药耐药菌管理合作机制。(), 1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等的合作机制。在管理多重耐药菌方面,有具体的实施方案。2微生物室定期提供耐药菌趋势和抗菌药物敏感性的临床报告。4.20.5.2有一个涉及多个部门的多药耐药菌管理合作机制。()、符合,并有医院感染管理部门、微生物实验室(检验部门)、药剂科和临床科室定期联席会议制度,对多重耐药菌进行管理,设有领导部门,分工明确,职责明确。2.各部门信息沟通渠道畅通,对存在的问题和持续改进措施进行定

7、期分析和反馈。符合“”,多部门合作机制有效,医院信息系统支持相关信息的快速获取。2 .每季度至少向全院通报一次临床常见分离菌株及其药敏情况,包括全院及重点科室多重耐药菌的检测变化及感染趋势。4.20.5.3关于预防多重耐药感染措施的培训。()、临床医务人员和微生物实验室或检验部门人员预防多重耐药菌感染的培训制度、培训计划和实施措施。符合“”,对相关人员进行了多药耐药菌感染的危险因素、流行病学、预防和控制措施的培训,并可查询相关信息。符合“”的要求,除满足“”的要求外,还应跟踪总结培训效果,以便有效预防和控制多重耐药菌感染。20.医院感染管理与持续改进。2011年,根据医院感染管理办法成立了医院

8、感染管理机构,负责医院感染管理工作。1有医院感染管理部门,专职和兼职人员负责医院感染管理,负责人具有副高级以上专业技术职称。有一个医院感染管理委员会。每年至少召开两次工作会议、会议纪要或简报。3 .科室有兼职医院感染管理质量控制人员。4 .具备上述组织的工作制度和职责。5.医院感染管理应纳入医院总体工作计划和质量安全管理目标。并根据上级部门和医院感染的有关要求,制定实施方案并组织实施。6.相关人员了解部门和岗位的职责并履行职责。符合,1 .监督检查了医院和科室两级医院感染管理的组织工作和制度执行情况,定期召开专题会议,分析了感染管理现状,对存在的问题提出了反馈意见和改进措施。2.抽查临床和医疗

9、部门了解感染管理小组的实施情况。3.检查医院感染组织是否健全,医院感染管理部门专职人员是否能满足工作需要(每250张床位配备一人),医院感染管理部门负责人的专业技术职称是否在副高以上。2012年,所有医疗机构都有相应的规章制度来实施医院感染的预防和控制。1医院感染防控体系根据相关法律法规不断修订和完善。2.医院的所有医疗活动和工作流程都有具体的措施,并得到实施。3.医院感染管理相关人员熟悉所辖部门的相关制度、工作流程和医院意识特点。4.全体员工熟悉本部门、本岗位医院感染管理的相关制度和要求,并贯彻执行。2012年,制定了相应的规章制度,在所有医疗服务中实施医院感染的预防和控制。检验方法:1 .

10、检查是否有医院感染管理相关制度、医院感染发病监测与报告制度、医院感染流行与暴发报告控制制度、消毒隔离制度、重点科室医院感染管理制度、医院环境卫生监测制度、医院感染管理知识培训与教育制度、医院感染管理考核、评价奖惩制度、职业暴露与员工职业安全防护制度、医疗废物管理制度等。内容是否完善并及时更新。2.现场评估相关人员对工作系统和报告流程的熟练程度。3.抽查上述体系文件的发布和实施情况。4.检查监控数据,提问等。调查该院2年内是否有重大医院感染暴发。在42021中,有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训材料,所有员工都经过培训。1有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。2.有培

11、训责任部门,根据不同人员设计相关知识和技能等培训内容,并进行考核。3.相关人员掌握相关知识和技能。符合“”,实施培训计划,有完善的培训、考核和考核管理,有完整的相关资料。【符合】,并对培训效果进行跟踪评估。经过培训,医务人员医院感染防控知识和技能达到岗位要求。42021有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训材料,所有员工都经过培训和考核。1.检查岗前培训、在岗培训、医生、护士、医疗技术人员和后勤人员是否分别有培训计划和考核。2.现场抽查相关人员对培训内容的掌握情况,并检查其落实情况,是否符合岗位要求。4203根据医院感染监测标准,监测重点环节、重点人群和高危因素,采用监测指标管理,控制和降低医

12、院感染风险。42031医院感染专职人员和监测设施符合要求,对全院开展有针对性的监测和综合监测,【1】医院感染管理专职人员和监测设施符合要求。2有医院监测计划,有针对性的监测和全医院的综合监测,监测目录/清单范围符合医院感染监测规范的要求。3.每年开展现患率调查,规范调查方法。4 .科室可根据系统和流程的要求对医院感染监控标准要求的所有项目进行监控,并做好记录。5医院感染监测涵盖所有医院感染监测项目和不同标本类型。符合,并有1份医院感染监测记录和分析报告,并有失控原因、处理方法和影响程度分析,并提出预防和改进措施42031医院感染专职人员和监测设施符合要求,并开展有针对性的监测和全医院范围的综合监测;【符合要求】42031医院感染专职人员和监测设施符合要求,开展有针对性的监测和全院范围的综合监测,医院信息系统能够对医院感染危险因素进行监测和分析,其结果为医院感染防控决策提供支持并取得成效。检验方法,1。检查医院感染管理和监测设施

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