07休克.ppt

1、复旦大学上海医学院生理与病理生理学系,(Shock),休 克,系统定向阶段,微循环障碍与细胞代谢障碍阶段,全身病征描述阶段,多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体循环系统功能紊乱，尤其是微循环功能障碍为主要特征，并导致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程.,休克的概念,(Concept of shock),(Causes and classification),第一节 休克的原因和分类,一、按病因分类,(Classification of shock by causes),失血性休克 (Hemorrhagic shock) 创伤性休克 (Traumatic shock)

2、 烧伤性休克 (Burn shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 过敏性休克 (Anaphylactic shock) 神经源性休克 (Neurogenic shock),二、按休克始动环节分类,(Classification of shock by initial changes),低血容量性休克 (Hypovolemic shock),心源性休克 (Cardiogenic shock),血管源性休克 (Vasogenic shock),三、按血流动力学特点分类,(Classification of shock by

3、hemodynamic characteristics),(Development and Mechanism of shock),第二节 休克的发展过程和发病机制,一、微循环结构与功能,(Construction and function of microcirculation), 直捷通路, 动静脉短路, 迂回通路 (真毛细血管通路),二、休克微循环障碍的分期及其机制,(The stages and mechanisms of microcirculatory disorder of shock),休克早期 (缺血性缺氧期),(一) 缺血缺氧期,(Ischemic hypoxic stag

4、e),1.缺血缺氧期微循环变化,(the alteration of microcirculation), 毛细血管前阻力后阻力, 灌流特点：少灌少流、灌少于流, 血液经动静脉短路和直捷通路迅速流 入微静脉, 微循环小血管持续收缩, 关闭的毛细血管增多,2. 微循环缺血缺氧的机制,(the mechanism of microcirculatory ischemic hypoxia),休克初期参与血管收缩的体液因子,儿茶酚胺 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血管升压素 心肌抑制因子（myocardial depressant factor, MDF) 作用: 1、抑制心肌收缩 2、抑制单核吞噬细

5、胞系统功能 3、使腹腔内脏小血管收缩,3. 微循环缺血缺氧对机体的影响,(the effect of microcirculatory ischemic hypoxia),回心血量,自身输血：静脉收缩、动静脉短路开放,自身输液：组织间液进入毛细血管, 心输出量(心源性休克除外) 心率，收缩力，回心血量, 外周阻力,(1) 有利于维持动脉BP,(2) 有利于心脑血供, 脑血管：交感缩血管纤维分布稀疏； 受体密度低, 冠状动脉: 受体兴奋扩血管效应强于受体兴奋缩血管效应, BP维持正常,4.微循环缺血期的主要表现,(manifestations of microcirculatory ischem

6、ia stage),交感-肾上腺髓质系统兴奋,(二) 淤血缺氧期,(Stagnant hypoxic stage),1.淤血期微循环变化,(microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage), 前阻力血管扩张，微静脉“持续收缩”, 前阻力小于后阻力, 毛细血管开放数目增多, 灌流特点：灌而少流，灌大于流,2. 微循环淤血的机制,(the mechanism of microcirculatory stasis),酸中毒 ,局部扩血管物质堆积,内毒素的作用 ,血细胞黏附、聚集加重，血黏度,3.微循环淤血对机体的影响,(the effect

7、 of microcirculatory stasis), 血液淤滞在微循环, 血浆外渗至组织间隙, 血细胞黏附、聚集、血液浓缩,(1) 有效循环血量进行性,(2) 血流阻力进行性增大, 有效循环血量, 外周阻力,(3) BP进行性,(4) 重要器官供血、功能障碍, 心肌舒缩功能障碍，心输出量,4.微循环淤血期的主要表现,（The Symptom of Microcirculatory Stagnant Stage）,微循环淤血,(Microcirculation failure stage),(三) 微循环衰竭期,1.衰竭期微循环变化,(the alteration of microcirc

8、ulation failure of shock), 微循环血管麻痹扩张 血细胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特点：不灌不流，灌流停止,2. 微循环衰竭的发生机制,(the mechanisms of microcirculation failure） 微血管麻痹 DIC MOF,3.微循环衰竭对机体的影响,(the effect of microcirculation failure),DIC形成、重要器官功能衰竭,4. 微循环衰竭期的临床表现,(manifestations of microcirculation failure),第三节 休克时的细胞损伤 代谢障碍与器官功能变化,一、细胞

9、损伤,细胞膜结构和功能受损,线粒体受损,溶酶体酶释放,细胞坏死和凋亡,(Cell damage),物质代谢的改变,水、电解质和酸碱平衡紊乱 钠泵功能障碍细胞水肿、高钾血症 糖酵解、脂肪氧化不全酸中毒,二、代谢障碍,(Metabolic disorder ),三、器官功能障碍 肺功能障碍,休克肺：休克持续较久时，肺可出现严重的肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化，具有这些特征的肺称为休克肺,(Respiration failure),急性呼吸窘迫综合征：在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征,(Mul

10、tiple organ dysfunction syndrome ),第四节 多器官功能障碍综合征,历史概况,年 代 作 者 命 名,1973 Tilney等 序贯性系统衰竭,1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭,1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）,1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF）,1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征,1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭,1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征 （MODS）,1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征,MODS的概念 (concept of

11、 MODS),患者在严重创伤、烧伤、大手术、 休克或感染等过程中，同时或短时间内 相继出现两个或两个以上的器官损害以 至衰竭。,一般认为：,一个器官衰竭 死亡率 30% 两个器官衰竭 死亡率 60% 三个器官衰竭 死亡率 85% 四个器官衰竭 死亡率 近100%,MODS高危因素 多发伤 大手术 多处骨折 体内有大量坏死组织 大面积烧伤 低血量性休克延迟复苏 全身性感染 急性胰腺炎 长时间低血压 多次输血,一、病因与发病经过 （process of MODS),病 因 1. 感染性病因 如败血症和严重感染 （非菌血症性临床败血症） 2. 非感染性病因 如大手术、严重创伤与休克 MODS病因多是

12、复合性的。,非菌血症性临床败血症（nonbacteremic clinical sepsis),发病经过,1. 单相速发型：发生迅速，休克复苏后1236 h呼衰，继之MODS，病程只有一个高峰（单相），故称原发型 2. 双相迟发型：重症处理后,有一稳定缓解期，但迅速发生败血症，随之MODS, 病程有二个高峰（双相），故又称为继发型,二次打击学说 (double hit),第一次打击,第二次打击,二、MODS 的发病机制 (Mechanisms of multiple organ dysfunction syndrome),（一）全身性炎症反应失控,(The wild systemic infl

13、ammation response),EC,C5a,全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS): 机体失控的自我持续放大和自 我破坏的全身性炎症反应综合征。,SIRS的判断标准,具备以上二项或二项以上，SIRS即可成立,体温38或90次/分； 呼吸20次/分或PaCO2 12109/L,或10%。,代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免 疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗 炎反应。,促炎反应,抗炎

14、反应,内环境稳态,促炎反应,抗炎反应,SIRS,促炎反应,抗炎反应,CARS,混合性拮抗反应综合征（mixed antagonist response syndrome, MARS)：当SIRS与CARS 同时并存又相互加强，则导致炎症反应和免疫 功能更为严重的紊乱，对机体产生更强的损伤。 MARS= SIRS+ CARS,（二）缺血及缺血再灌注损伤,(Ischemia and ischemia-reperfusion injury),Ischemia-reperfusion injury,烧伤患者血中SOD的含量,（三）肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 （Damage of intestinal

15、 barrier and bacterial translocation）,休克、创伤、感染,细菌移位(bacterial translocation)： 肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液 循环抵达远隔器官的过程。,肠源性感染(intestinal infection)： MODS无明显的感染病灶发现，但其 血培养中可见到肠道细菌。,四、各系统器官的功能变化 (Functional changes of multiple organs and systems),（一）肺的功能变化,最先受累而且是衰竭发生率最高,循环血液的重要滤器 呼吸、代谢的重要器官,原因,(Functional chang

16、es of the lung),（二）肾的功能变化,肾功能障碍在决定MODS病情的转归中起关键作用 有肾功能衰竭者多死亡 无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有希望存活,(Functional changes of the kidney),创伤、休克、感染,（三）肝的功能变化,(Functional changes of the liver),（四）胃肠道的功能变化,创伤、休克、感染,(Functional changes of the gastrointestinal tract),（五）心脏的功能变化 (Functional changes of the heart),（六）免疫系统的变化 (Changes of the immune system) （七）凝血系统的变化 (Changes of the clotting system),系统器官衰竭的发生率和次序,liver,kidney,系统器官衰竭发生次序,Goris: 肺、肝、心、血液、肾、胃肠,Fry: 肺、肝、胃肠、肾,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点,1. 发病前器官功能良好，发病中伴SIRS；,2. 不是原发因素直接