治疗药物血药浓度监测

1、血药治疗用药浓度监测一、需要监测的药效学和药动学原因1、安全范围窄，治疗指数低的药物治疗浓度与最小中毒浓度接近或重叠，极易中毒，只需用TDM调整剂量，即可保证疗效和毒性。2、以控制疾病发作或复发为目的的用药此类用药多为几个月或几年的长期用药，如不进行TDM，临床上可根据是否出现疾病、复发、毒性反应来调整用量。 如果发生这种情况再调整剂量，会导致不必要的经济损失、病情延迟甚至不可逆的结果3 .不同治疗目的需要不同的血药浓度4 .药物过量中毒5 .寻找药物治疗无效的原因6 .已知治疗浓度范围内存在解除动力学方式转换的药物7 .首次清除强及生物利用度差异大的药物8 .存在影响药物体内过程的病理情况9

2、 .长期给药及可能产生药动学相互作用的联合给药。二、需要TDM的药物特点1 .治疗指数低、安全范围窄、毒性反应强的药物2 .药动学个体差异大的药物3 .具有非线性动力学特性的药物4 .患有心脏、肝脏、肾脏和胃肠等脏器疾病时使用的药物5 .长期使用以预防慢性病发作的药物6 .治疗浓度接近中毒浓度的药物7 .产生不良相互作用，影响药物疗效的联合用药8 .在正常剂量下出现毒性反应的药物。具有以下特征的药物不需要检查1 .有药物客观简便地观察其作用指标2 .有效血药浓度范围广、毒性小的药物3 .短期服用、局部使用或难以吸收进入体内的药物。三、TDM的临床应用及意义1、监督临床用药，制定合理用药方案，确

3、定最佳治疗量，保证个体化用药，提高疗效，减少副作用。2、研究确定常用剂量时，不能产生疗效或出现意外毒性反应的原因。3 .确定患者是否按医生的指示服药。表1临床上经常需要血药浓度监测的药物分类临床上使用的代表性药物强心甙地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷k、西地兰抗心律失常药奎宁、利多卡因、普鲁卡因、氨基碘酮抗癫痫药苯内钠、苯巴比妥、卡马西平、呋喃酮、丙戊酸钠、衣索匹胺、加巴喷丁、雷蒙三嗪、非氨基甲酸酯、双酯、氨基己酸、唑土砂胺、奥西平、塔抗抑郁药丙烯、地昔帕明、阿米替林、多虑平等抗精神病药氯氮平抗躁郁症药物碳酸锂免疫抑制剂环孢素a、他克莫司、霉酚酸、西罗米蒂、咪唑立宾平喘药氨茶碱受体阻断剂普萘洛尔、

4、替尼尔、美托洛尔等抗生素氨基糖苷类(庆大霉素、卡那霉素、托霉素、链霉素、阿米卡辛)、万古霉素、氯霉素、阿霉素b等抗恶性肿瘤药物甲氨喋呤、环磷酰胺、阿霉素、顺铂等抗结核药异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗病毒药沙奎纳维尔、英格兰纳维尔、奈菲纳维尔抗真菌药异康唑、酮康唑四、常用检验样品1 .全血2 .血浆3 .血清4 .唾液以唾液为检测样品，唾液与血浆药物浓度比恒定，唾液与血浆之间分布平衡快，自身或同时使用的药物适用于无抑制唾液分泌的m胆碱受体阻滞剂的药物。 例如对乙酰氨基酚、水杨酸类、苯妥英、苯巴比妥、氨基卟啉、锂盐等。5 .脑脊液患中枢神经系统疾病时，多进行腰椎穿刺抽吸脑脊液检查。五、抽样时间1 .患

5、者给予57个半衰期后(血药浓度达到稳定状态后)，根据临床初步判断及测定目的进行标本采集。2 .用量不足、疗效差或怀疑观察疗效者一般测定谷浓度，采血时间在早晨用药前。3 .过量使用或怀疑有毒副反应者一般测定峰值浓度，采血时间根据测定的药物到达峰值时间(不明者立即咨询实验室)。4 .患者处于既没有发作也没有中毒表现的稳定状态时，采血时间可以是随机的，但以一定时间间隔研究时必须与上次测定时采血时间一致。5 .缓释剂型监测者血药浓度达到稳定状态后可随时测定，但最好测定服用前空腹血药浓度。六、测量对象1 .原形药物浓度：多数为血清或血浆，少数需要测定全血(环孢素)。2 .游离药物浓度可采用平衡透析法、超

6、离心法、凝胶过滤法、超滤离心法。3 .活性代谢物：标准品少，难以获得。 适用的药物有呋喃酮(苯巴比妥)、普鲁卡因胺(NAPA )、喹诺酮(3-羟基喹诺酮)等。4 .对映体的检测：普萘洛尔的s型对映体比r型对映体的受体阻断作用强100倍，半衰期长。5 .作用部位药物浓度的测定：由于体内生理屏障的存在，如血脑脊液屏障，对该部位的治疗应以脑脊液中的药物浓度为准。七、样品处理1沉淀离心法：操作简单方便，但样品处理不干净，容易干扰结果，易引起仪器污染。2 .超滤法3 .超速离心法4 .萃取法：包括液-液萃取和固相萃取，可有效消除样品中杂质的干扰，浓缩样品。5 .化学衍生化法：改变待测药物的色谱行为，增强

7、药物稳定性，改善分离能力，提高检测灵敏度，但增加操作步骤，费事，衍生化试剂种类有限。6 .复合物水解法八、检查方法1 .分光法包括比色法、紫外分光光度法、荧光分析法。光谱法仪器简单，测定快，但选择性和灵敏度低，本法无分离功能，受到结构相近的其他药物、代谢产物和内源杂质的干扰，因此用光谱法分析体液样品时，除少数样品外，一般需要经过成分分离、纯化等预处理过程。 光谱法灵敏度低，不适用于药物浓度低的生物样品的测定。2 .色谱法一种包括高效液相色谱(HPLC )、气相色谱(GC )和质谱(Ms )联用(HPLC-MS，GC-MS )的方法。色谱法的主要特点是各成分分离测定，应用范围广，大多数药物可以应

8、用该方法的特异性好，可以排除与药物结构相近的代谢产物和某些内源杂质的干扰，分辨率、准确性、灵敏度高，同时可以测定多种药物，重现性好，内特别是与质谱联用后，结合了色谱的高分离能力和质谱的高特异性和高灵敏度，大大提高了色谱的检测能力和可靠性。但是，色谱技术要求高，样品预处理复杂，样品通量低，而且有时色谱的应用也受到一定限制，HPLC的许多仪器仅限于产生紫外吸收或荧光的成分，对某些成分采用诱导化方法另外，用GC法测定生物样品时，被测定成分的挥发性和热稳定性也受到限制。 另外，对于测定浓度低的样品，色谱的灵敏度难以要求。HPLC法是TDM的推荐方法，常被用作评价其他方法的参考方法。3 .免疫法包括放射

9、免疫分析法(RIA )、酶免疫分析法(EIA )、荧光免疫分析法(EIA )。免疫分析是一种利用半抗原药物与标志物的竞争抗体结合原理的分析方法，具有快速、简便、灵敏度高的特点，尤其适于分析低药物浓度体液标本和大量需要长期分析的标本。 该方法一般不需要预处理，可直接测量体液样品，且所需样品量少，广泛应用于TDM。免疫分析法目前通常采用试剂盒，但试剂盒昂贵，不能同时检测多种药物，免疫化学特异性不太高，假性较高。4 .微生物法利用抗生素在琼脂内的扩散作用，比较样品和药物标准品对接种试验菌产生的抑菌圈的大小，测定样品内抗生素的浓度，从而适用于抗生素的效价测定。5 .毛细管电泳技术毛细管电泳(CE )是

10、一种以毛细管为分离通道、以高压直流电场为驱动力的新型液相分离技术。 拥有非常多的梯级数，样品可以快速分离，不同的模型提供了广泛的应用范围，所需样品量少，一般为nL级，且几乎不消耗溶剂，同时容易实现自动化操作。 但是，由于毛细管直径小，光路过短，使用几种检测方法(如紫外吸收光谱法)时，灵敏度低，电渗透随样品组成而变化，影响分离再现性。表2各种机器检查方法的优缺点一览表方法优点缺点分光法机器简单，测量快选择性和灵敏度都低气相色谱法灵敏度高，重现性好，分离能力强只适用低沸点、易气化、热稳定性优异的化合物高效液相色谱法应用范围广，特异性好，灵敏度高，重现性好，分离能力强，可同时测定多种药物样品预处理复

11、杂，样品通量低，部分不能检测紫外吸收和荧光的物质液相色谱-质谱法应用范围更广，特异性强，灵敏度高，精密度/准确度高，重现性好，分离能力强，可同时测定多种药物机器价格昂贵，对试剂纯度的要求很高免疫分析法操作快速简便，灵敏度高，所需样品量少，样品通量高，自动化程度高，适用于临床TDM的测定试剂盒价格昂贵，特异性不高，结果偏差大，不能同时检测多种药物微生物学可以直接测定抗生素的效价很费时间，不适合快速分析毛细管电泳技术分辨率高，检测速度快，应用范围广，样品使用量少，自动化程度高重现性差九、液相色谱-质谱法的方法学确立问题由于体内样品采样量少，药物浓度低，内源性物质干扰(如无机盐、脂质、蛋白质、代谢物

12、)及个体差异等多种因素影响体内样品的测定，为了保证方法的可靠性，应在建立体内样品分析方法的同时对方法进行验证。 主要内容如下：1 .特异性和灵敏度2 .标准曲线和直线范围3 .定量下限4 .精度和精度5 .标准品和检验样品的稳定性6 .提取回收率7 .基质效应8 .标准质量管理样品的测定应建立本实验室测定治疗用药血药浓度的SOP，包括取样、储存、建立检测方法、样品检测及数据报告。附表分类代表药常用标本一般的检查方法参考治疗浓度范围采血时间主要用科强心甙地高辛清血浆免疫法、HPLC法0.8-2.0纳克/毫升服药后8-24h心血管内科受体阻断剂女高音角色清血浆HPLC法50-100克/毫升下次给药

13、之前抗心律失常药昆尼丁清血浆HPLC法、免疫法2-5公斤/毫升利多卡因1.5-6.0克/毫升静滴后3-9h麻醉科、心内科普鲁卡因胺6 - 20 ug/mL毫升下次给药之前抗癫痫药苯妥英钠清血浆HPLC法、免疫法10 - 20 ug/mL毫升神经内科苯巴比妥钠15 - 45 ug/mL毫升卡马西平4 - 12 ug/mL毫升丙戊酸钠50-100克/毫升抗抑郁药丙烯酸甲酯清血浆HPLC法、GC法、CE法、免疫法150-300纳克/毫升泰基马帕明150-300纳克/毫升阿米替林150-250纳克/毫升多不安平30-150纳克/毫升抗躁郁症药物碳酸锂血清、唾液火焰发射光谱法、原子吸收法和离子选择性电极法0.8-1.2毫摩尔/升免疫抑制剂环孢霉素a全血HPLC法、免疫法0.1-0.4升/毫升移植科塔克罗里姆斯清血浆免疫法、HPLC法移植后1月以内：8 - 15 ng/mL； 2 - 3月：6 - 12 ng/mL第4 - 6月：5 - 10 ng/mL； 6个月后：3- 8纳克/毫升移植科皮肤科霉酚酸移植科皮肤科风湿病平喘药茶碱清血浆HPLC法、免疫法成人：8 - 20 ug/mL新生儿：5 - 10 ug/mL静滴：下次给药前口服给药：给药后2-4h呼吸科抗生素庆大霉素清血浆免疫法、HPLC法谷浓度：0.5 - 2