中重症社区获得性肺炎的管理.pptx

1、Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,ICU中重症社区获得性肺炎的管理,L.CN.GM.04.2015.3125,背景,CAP是一个重要的公共健康话题。当与流感合并统计时，CAP是美国第八大死因，同时也是发展中国家最常见的导致死亡的感染性疾病。SCAP患者病情严重，需要入住ICU，多伴有合并症，预后差，同时需要较高层次的护理 在过去的十年，SCAP发生率显著增加。在欧洲，ICU入住率增加24%。然而在美国，成人因肺炎导致的住院率有所减少，可能因为儿童期注射了肺炎链球菌疫苗 直接入住ICU的患者通常为脓毒性

2、休克需要血管升压和/或急性呼吸衰竭需要插管或机械通气。需入住ICU的患者死亡率达到30%40% CAP患者常常伴有心血管合并症且与短期死亡率相关 延迟入住ICU可导致肺炎的迅速恶化但在入院时可能并不明显。呼吸衰竭或脓毒性休克延迟入住ICU与死亡率增加相关 因此，CAP管理的重大挑战是识别急诊中无明显原因需要立即入住ICU，但具有快速发展为不良临床结局危险因素的患者,Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,主要内容,定义 肺炎严重程度 SCAP病原学 早期复苏 经验性抗感染治疗 调整治疗方案,辅助治疗 后续管

3、理 结论 专家评论 五年观点,SCAP定义,SCAP 是 一个进展性疾病，在从局部炎症到系统性全身炎症过程中，可能导致一系列如下脓毒相关的并发症：败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍。患者病情进行性恶化可能源于多方面呼吸衰竭、循环衰竭、既往合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等 促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损,Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,SCAP的并发症,SIRS：出现如下2项情况 发热(体核温度38)或提问过低(体核温度36) 呼吸频率20次/分或PaCO2

4、32或因为急性呼吸进展需要机械通气 心率90次/分 WBC12000/mm3，4000/mm 或未成熟粒细胞 10% 脓毒症：患者符合SIRS的标准同时怀疑或确诊为感染 重症脓毒症：脓毒症合并至少一项器官功能障碍 脓毒症引发的组织灌注不足 乳酸高于正常实验室上限 尽管给予充足的液体复苏尿排出量0.5ml/kg/h持续2小时以上 肺炎作为感染源同时急性肺损伤且PaO2/FIO2200 肌酐2.0mg/dl(176.8mol/l) 胆红素2mg/dl(34.2mol/l) 血小板100，000/l 凝血障碍(国际标准化比值1.5) 感染性休克：脓毒症合并尽管给予液体复苏仍持续低血压，或高乳酸血症,

5、Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,主要内容,定义 肺炎严重程度 SCAP病原学 早期复苏 经验性抗感染治疗 调整治疗方案,辅助治疗 后续管理 结论 专家评论 五年观点,IDSA/ATS指南中关于CAP入住ICU的标准,Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,评价入住ICU的新标准,Espana 等提出的SCAP预计标准,SMART-COP,REA-ICU参数,但是各种评价方法均有其的局限性，都不能避免 CAP 患者

6、延迟转入 ICU 或降低其死亡率 有研究表示，延期转入 ICU 将使 CAP 患者的死亡率增加 2-2.6 倍,Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,在急诊科，需要使用血管收缩药物的 CAP 患者转入 ICU 的死亡率低于普通病房。所以在急诊科，早期识别没有系统性炎症反应综合征或者脓毒性休克标记物的 CAP 患者非常重要 炎症标志物决定是否转入ICU 已逐渐成为研究的热点,Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,主要内

7、容,定义 肺炎严重程度 SCAP病原学 早期复苏 经验性抗感染治疗 调整治疗方案,辅助治疗 后续管理 结论 专家评论 五年观点,SCAP的病原学,肺炎链球菌是SCAP的最主要致病菌，其他依次为： 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 军团菌 肠杆菌 SCAP 病原中金黄色葡萄球菌、G-菌比例比普通CAP高,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)；对抗铜绿假单胞菌青霉素、先锋、 碳青霉烯、喹诺酮类耐药的铜绿菌株；嗜麦芽寡养单胞菌；万古霉素耐药的肠球菌；鲍曼不动杆菌；产超广谱-内酰胺酶肠杆科菌及其他非发酵革兰氏阴性菌被认为是SCAP中的多重耐药菌（MDR）。,Liapikou A et al. Expert

8、 Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,MDR菌感染,近期住院,居住在护理院,血液透析,入住ICU,90 天内住院史,居住在护理院或者 加强护理院,MDR 感染是 CAP 目前的严峻问题，在急诊科需要使用呼吸机的患者中，MDR 发生率在1/3左右,Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,MDR肺炎评分的作用,常用检测方法,在高危人群中使用更具目的性的和侵入性病原微生物检测手段,个体化经验性抗感染治疗更为合理，对于低风险患者降低不必要的广谱抗生素使用,制定 MDR 肺炎

9、评分将有助临床医生诊断和治疗策略的选择,单纯使用HCAP的概念不足以判断MDR的风险因素 在新的 CAP 指南中 MDR 评分将代替 HCAP，为抗感染治疗提供新选择,Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,主要内容,定义 肺炎严重程度 SCAP病原学 早期复苏 经验性抗感染治疗 调整治疗方案,辅助治疗 后续管理 结论 专家评论 五年观点,脓毒症拯救指南(SCC)中重症脓毒血症和感染性休克治疗指南(一),清醒后6h内开始目标导向复苏(1C) 开始晶体复苏和适当使用白蛋白(1B) 当需要大量晶体来维持血压时加

10、用白蛋白(1C) 避免使用羟乙基淀粉(1C) 当患者有灌注不足或者可疑的血容量减少，开始复苏使用晶体需要液30ml/kg(1C) 液体管理持续到血容量不足改善(1C) 去甲肾上腺素作为血管升压首选，保持平均血压在65mmHg(1B) 需要其他药物来维持血压时使用肾上腺素(2B) 如果能够耐受，停用去甲肾上腺素后使用血管加压素0.03单位/分种(UG) 避免使用多巴胺出了少数仔细考虑的患者（患者有低风险心率失常，明显的左心室收缩功能下降或者是心率减慢） (2C) 在出现心肌功能下降时（如：心脏充盈压升高或心输出量降低）或者尽管血容量和平均动脉压充足，仍持续灌注不足时，注射多巴酚丁胺或联合血管升压

11、药治疗(1C) 如果液体复苏足够和血管加压治疗后血液动力学恢复稳定, 避免静脉使用氢化可的松。如使用，200mg/天。 急性肺损伤或ARDS，没有明显证据显示组织灌注不足时，使用保守性的液体复苏(1C),Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,脓毒症拯救指南(SCC)中重症脓毒血症和感染性休克治疗指南(二),Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,早期复苏的血液动力学目标,在脓毒症引发灌注不足的6h 内，早期复苏的血液动

12、力学目标,平均动脉压65mmHg,尿量0.5ml/kg/h,CVP8-12mmHg,上腔静脉 血氧饱和度70%,混合静脉血氧 饱和度在 65%,积极的液体复苏是所有干预措施中最重要的步骤，能够减少血管升压治疗 早期复苏的另一个建议为：在乳酸升高（标志组织灌注不足）的患者中使乳酸正常化（2C),Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,主要内容,定义 肺炎严重程度 SCAP病原学 早期复苏 经验性抗感染治疗 调整治疗方案,辅助治疗 后续管理 结论 专家评论 五年观点,经验性抗感染治疗的策略,指南强调进入 ICU

13、 中的 CAP 患者，早期、强力、适当的管理至关重要。严格按照指南操作能提高患者的生存率 Shorr 等多中心研究表示，未按照指南推荐抗感染方案治疗的 SCAP 患者，会增加患者使用机械通气的几率,选择适当的抗感染治疗能够最大限度的增加 SCAP 患者生存率 选择适当抗生素的基础：疾病的严重性、特殊病原体出现的几率、本地区的细菌耐药形式和药物的安全性,开始抗生治疗前，需要采集2份血样：静脉的及导管的。SCAP患者必须在确诊后8小时内开始抗生素治疗。 CAP联合脓毒症休克的患者中，诊断后抗生素的使用的延迟不能超过1小时。,Liapikou A et al. Expert Rev Respir M

14、ed. 2014 Jun;8(3):293-303.,ICU中铜绿假单胞菌感染的风险因素,长期使用广谱抗生素,结构性肺病(支气管扩张),反复急性加重的COPD,使用激素治疗,营养不良,HIV 和其它免疫抑制患者,Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,ICU中CAP抗菌药物选择,注：a：也可选择左氧氟沙星750mg/24h或500mg每日两次,对 SCAP 患者联合抗感染治疗是一个有争论的和未来的研究热点。Rodrigue 等研究表明，在 ICU 中的 CAP 或者是休克患者，联合抗感染治疗能增加患者的生存

15、率(OR = 1.69; P = 0.01)，认为联合抗感染治疗能使病情严重的患者获益 一般认为联合抗感染治疗主要作用为免疫调节，而非抗感染，特别是在出现宿主炎症反应时,Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,主要内容,定义 肺炎严重程度 SCAP病原学 早期复苏 经验性抗感染治疗 调整治疗方案,辅助治疗 后续管理 结论 专家评论 五年观点,调整治疗方案,产杀白细胞素金黄色葡萄球菌或CA-MRSA引起的重症肺炎，导致肺部出现进行性空洞和多器官功能衰竭。抗感染治疗被推荐用于治疗坏死性肺炎，作为可供选择的静脉抗

16、生素包括：利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福霉素。另外可供选择的抗生素是：达福普丁和替加环素。一个重要但是未被证实的理论：利奈唑胺和克林霉素能够减少CA-MRSA 分泌毒素，但是使用克林霉素时应测试是否能诱导耐药的发生 在严重病例可考虑万古霉素联合使用庆大霉素或者利福平治疗 在 2009 年 H1N1 流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2 天之内抗病毒治疗减少机械通气 H1N1 患者的死亡率。除了使用神经氨酸苷酶抑制剂如：奥司他韦或者是扎那米韦抗病毒性肺炎，还可加用抗肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌球菌的药物治疗,Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med.

17、 2014 Jun;8(3):293-303.,辅助治疗,在重症肺炎中，激素没有像脓毒性休克中那么广泛使用。目前的观点是低剂量使用激素能够减少肺炎相关的炎症反应和改善疾病进展,2013 年Confalonieri的meta分析表示，低剂量的激素可以使患者生存受益 在肺孢子菌肺炎中使用激素明显有效（强的松 40mg，每天两次 )，在脓毒性休克患者中对液体复苏和血管收缩剂反应不好。使用静脉氢化可的松 200mg/天连续7天或者直到不需使用管收缩剂,Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,后续管理（一）,在 6

18、小时复苏后我们必须注意以下四点：,Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,后续管理（二）,抗生素降阶梯治疗能够减少出现耐药，减少药物毒性和减少费用。为行降阶梯治疗，每天评估抗感染治疗，一但明确病原体，必须行降阶梯治疗，选择适当的抗感染药物覆盖病原体，同时具有良好的安全性和性价比,SCC和ESCMID指南中将降钙素原作为经验性抗生素治疗终止的评定方法，Schuetz等研究显示PCT在ICU和住院患者死亡率中，48小时内PCT下降 80%的阴性预测值在91%，没有增加或者在72小时后增加的阳性预测值在48%，由

19、于PCT检测费用高，需要更多的随机试验来证实,指南推荐抗感染治疗为7-10天，但在金黄色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒细胞减少）中抗感染时间适当延长,Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,结论,SCAP患者需入住ICU治疗，死亡率高可达到50%，因此在急诊中应早期识别。创造准确和客观的预测CAP模型对入住ICU管理很重要，可避免初始不合理的抗生素治疗，减少死亡率。新的SCAP评分系统如REA-ICU和SCAP评分在无明显特征的全身反应综合征患者中应该有用 重症脓毒症和感染性休克需要强力、有时

20、效的干预措施，这些干预包括早期直接干预及其他脓毒症相关的护理措施的实施 感染性休克患者初始合理使用广谱抗菌治疗、联合治疗、明确病病原体使用降阶梯治疗已得到认同，对于非难治的脓毒症患者使用激素类药物可以改善预后,Liapikou A et al. Expert Rev Respir Med. 2014 Jun;8(3):293-303.,专家评论,关于激素治疗在SCAP中是否获益有很多争议 目前的随机双盲对照试验结果表明，强的松40mg1天1次，使用1周并不能改善 CAP患者的预后 Keh 等研究显示低剂量的氢化可的松使脓毒症休克患者快速达到血液动力学稳定。研究证实，氢化可的松可以减弱炎症和抗炎反应，而不会减弱单核细胞和巨噬细胞的吞噬功能。在20