20140902诊断学研究—朱惠娟

1、诊断试验的评价,北京协和医院 临床流行病学教研室,参考教材,临床流行病学（第三版），王家良主编，上海科学技术出版社 临床流行病学（全国高等学校教材），李立明主编，人民卫生出版社 Haynes RB et al. Clinical Epidemiology: How to Do Clinical Practice Research (Third Edition ), 2006,概 述,诊断：区分患者和非患者； 诊断试验：用于区分患者和非患者的试验方法。 筛检试验：在目标人群中发现可疑患病个体的检查、检验或其他措施。 要求：简便、快速、经济、安全、有效、无创而乐于接受。,诊断试验,广义的诊断试验包

2、括： 临床资料（病史、症状、体征）； 实验室检查（生化、免疫、微生物、寄生虫、病理等）； 器械或影像学检查（心电图、内镜、X线、B超、CT、核磁共振等)。,诊断试验评价意义,正确诊断是成功治疗和判断预后的前提； 科学的评价有助于客观判断诊断试验真实性、科学性和实用价值。 正确评价诊断试验能避免盲目片面选择诊断试验。,第一节 诊断试验评价的设计,诊断试验的真实性（Validity）评价 诊断试验的可靠性（Reliability）评价 诊断试验的临床实用价值（Clinical applicability）,诊断试验真实性评价,真实性：诊断试验结果与实际情况的符合程度。 确定金标准 选择研究对象 独

3、立盲法与金标准比较,确立金标准（标准诊断）,目前临床医学界公认最为准确和可靠的诊断方法； 可“正确”区分“有病”或“无病”； 金标准的确立应结合临床具体情况，包括： 实验室检查、细菌培养； 手术探查、组织活检、尸体解剖（病理学诊断）； 特殊影像诊断； 公认的综合诊断标准，如系统性红斑狼疮； 长期随访的肯定诊断，如慢性胰腺炎； 权威医疗机构颁布的诊断标准，如2003年流行的急性重症非典型肺炎。,研究对象的选择,能够代表检查对象的目标人群。 分阶段评价：典型患者不同病情程度多中心大样本多种临床类型 代表性： 病例组应包括（纳入）各型病例(典型和不典型；早、中、晚期；轻、中、重型；有和无并发症；经治

4、疗与未治疗等)； 对照组应包括（纳入）确实无该病的易混淆的其它病例。,样本量,保证评价结论可靠正确的最小样本量 参数： 显著性水平(=0.05)、容许误差(=0.050.10)、灵敏度（Sen）、特异度（Spe） 病例组的样本量：n1 = Z2Sen(1-Sen)/2 对照组的样本量：n 2= Z2Spe(1-Spe)/2,诊断试验真实性的评价指标,灵敏度（Se）：敏感度、真阳性率 特异度（Sp）：真阴性率 总符合率：一致性、准确度,诊断性试验的评价指标,敏感度（Sensitivity）：采用金标准诊断为“有病”病例中，诊断性试验为阳性的比例。 特异度（Specificity）：采用金标准诊断

5、为“无病”病例中，诊断性试验为阴性的比例。 准确度（Accuracy）：诊断性试验真阳性和真阴性在总检例数中的比例。 比值比（OR）=（真阳性真阴性）/（假阳性假阴性）,四格表计算评价指标,诊断试验的评价指标,敏感度 Sen 特异度 Spe 假阳性率FP：误诊率 假阴性率FN：漏诊率 准确度：观察符合率,阳性预测值 阴性预测值 阳性似然比 LR+ 阴性似然比 LR-,诊断试验的评价指标,敏感度：真阳性率 敏感度 = a/(a+c) = 96/100 = 96 特异度：真阴性率 特异度 = d/(b+d) = 250/500 = 50,诊断试验的评价指标,假阳性率：误诊率 = b/(b+d) =

6、 1-特异度 = 1-50% = 50% 假阴性率：漏诊率 = c/(a+c) = 1-敏感度 = 1-96% = 4%,诊断试验的评价指标,准确度：符合率 = (a+d)/N = (96+250)/600 = 58 诊断比值比（OR） adbc,诊断试验的评价指标,阳性似然比（Positive Likelihood Ratio）：真阳性率和假阳性率的比值，即诊断试验阳性时患者患病与无病几率的比值。 阴性似然比（Negative Likelihood Ratio）：假阴性率和真阴性率的比值，即诊断试验阴性时患者患病与无病几率的比值。,似然比的临床应用,验前概率=临床分析估计的概率 验前比值=验

7、前概率/（1-验前概率） 验后比值=验前比值似然比 验后概率=验后比值/（1+验后比值）,诊断试验的评价指标,LR+=真阳性率/假阳性率 =a/(a+c)/b/(b+d) =灵敏度/（1-特异度） LR-=假阴性率/真阴性率 =c/(a+c)/d/(b+d) =（1-灵敏度）/特异度,诊断试验的评价指标,敏感度和特异度一般呈彼消此长的关系； 准确度高的试验，敏感度和特异度之和较高，假阳性率和假阴性率之和最小； 准确度不能单方面反映敏感度或特异度,22,诊断试验界值,理想的正常人群与患者试验结果分布 现实的正常人群与患者试验结果分布,诊断界值区分有病与无病,假阳性,假阴性,24,灵敏度高，假阴性

8、低。 在结果呈阴性时临床价值最大， 适用于：疾病漏诊可能造成严重后果者；,无病,有病,a,c,b,d,a,诊断界值区分有病与无病,25,特异度高，假阳性低。 在结果呈阳性时临床价值最大， 适用于：疾病误诊可能造成严重后果者。,无病,有病,a,c,b,d,a,诊断界值区分有病与无病,26,要权衡灵敏度和特异度,无病,有病,a,c,b,d,a,诊断界值区分有病与无病,诊断试验参考值的确立方法,正态分布法(均数标准差)：双侧1.96，单侧1.64（95正常范围）； 百分位数法：双侧P2.5P97.5，单侧P5或P95（95正常范围）； 受试者工作特性曲线(ROC曲线)法： 结合专业实际进行临床判断：

9、根据人群调查所得危险因素来判断。,受试者工作特征曲线（ROC曲线）,Y轴：试验敏感性（真阳）；X轴：1-特异度（假阳），连续曲线的最佳临界值； 确定参考值 对两个以上独立诊断试验的比较-曲线下面积越大提示试验的准确性越高；,血清磷酸肌酸激酶诊断急性心肌梗塞的ROC曲线,诊断试验的可靠性评价,可靠性：重复性或信度。在相同条件下，重复试验结果的稳定性。 计量资料：变异系数（CV）=标准差/均数*100% 计数资料： 观察符合率,诊断试验临床应用价值的评价,预测值（predictive value,PV）：应用新诊断试验的结果来估计受试者患病或无病的可能性的大小。 PV+：真阳性/（真阳性+假阳性）

10、 PV-：真阴性/（真阴性+假阴性）,诊断试验临床应用价值评价,阳性预测值 = a/(a+b) = 96/346 = 28 阴性预测值 = d/(c+d) = 250/254 = 98,提高诊断试验效率 联合试验,平行试验： 几个独立试验的结果中只要有一个阳性就判为平行试验阳性（获阳性结果时就终止试验），结果全部为阴性才判为平行试验阴性。 提高敏感度，降低特异度。 平行试验Sen = SenA + SenB(1-SenA) 平行试验Spe = SpeASpeB,提高诊断试验效率 联合试验,序列试验： 几个独立试验的结果中只要有一个阴性就判为序列试验阴性（获阴性结果时就终止试验），结果全部为阳性才判为序列试验阳性。 提高特异度，降低敏感度。 序列试验Spe = SpeA + SpeB(1-SpeA) 序列试验Sen = SenASenB,诊断试验的评价原则（1）,诊断试验与标准诊断法的(同期)比较，是否采用盲法（避免人为主观因素的影响，试验数据一般具有